骨科护理记录单

骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。

患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。

急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。

建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。

既往史：无。

入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。

查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。

2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。

2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。

2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。

查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。

右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。

保留尿管通常，引流出淡黄色小便。

持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。

嘱患者暂进食。

续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。

骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

住院号：123456。

入院日期：[具体日期]二、入院情况。

今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，就像个受伤的老战士。

大爷是不小心在自家楼梯上踩空了，把右腿给摔骨折了。

一进病房就皱着眉头喊疼，我赶紧上前帮忙安置他躺到病床上。

三、护理评估。

# （一）生命体征。

体温：36.8℃，正常得很呢，就像平静的湖水，没有一点波澜。

脉搏：80次/分钟，跳得稳稳当当的，就像时钟的滴答声一样规律。

呼吸：18次/分钟，不紧不慢的，和缓得很。

血压：130/80 mmHg，也在正常范围内，没有因为这一跤受到太大的影响。

# （二）疼痛评估。

李大爷的右腿骨折处那可是疼得厉害，他形容就像有一把火在烧一样。

按照疼痛评分量表，他的疼痛指数达到了6 7分呢。

这可不能让大爷一直这么难受，我赶紧把医生喊来，给他开了点止痛药。

# （三）肢体状况。

受伤的右腿已经肿得像个大馒头似的，皮肤有点发红。

我小心翼翼地查看，感觉就像在查看一件易碎的宝贝，生怕再弄疼大爷。

腿部的活动明显受限，稍微动一下，大爷就疼得龇牙咧嘴的。

四、护理措施。

# （一）疼痛护理。

给大爷吃了医生开的止痛药之后，我就守在旁边，看他的表情有没有放松一点。

就像等待一朵花慢慢绽放一样，过了一会儿，大爷说疼痛稍微减轻了一些，疼痛指数降到了4 5分。

我还给他拿了个软枕头，把受伤的腿垫起来，这样能促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。

我告诉大爷：“大爷啊，这个软枕头就像您腿的小跟班，专门伺候它，让它舒服点呢。

”大爷听了还笑了笑。

# （二）肿胀护理。

按照医生的嘱咐，我准备了冰袋给大爷的右腿进行冷敷。

我一边给大爷冷敷，一边跟他说：“大爷，这冰袋就像个小冰箱，给您这肿起来的腿降降温，让它消消肿呢。

”冷敷的时候我特别小心，每隔15分钟就休息一会儿，避免冻伤大爷的皮肤。

冷敷了几次之后，感觉腿的肿胀好像稍微有点消退了，就像潮水退去了一点点。

骨科护理查房记录模板范文日期：20XX年X月X日病区：X病房床号：XX患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 住院号：XXXX主治医师：XXX 主刀医师：XXX 护理组长：XXX护理记录：1. 病情把握：根据病历和患者陈述，患者主要症状为XX，经过治疗后，症状有所缓解/恶化。

总体病情稳定/不稳定。

疼痛评分为X分，活动度评分为X分。

2. 生命体征：体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg血氧饱和度：XX%3. 重要检查结果：X射线：显示XX（阴性/阳性），相关骨折/异常表现为XX。

CT/MRI：显示XX，相关结构/肌肉/韧带有无明显疾病/异常。

4. 饮食：患者按自己情况进食/需接受流质/半流质/软食/禁食等饮食管理。

应给予适宜饮食，注意观察饮食习惯和消化功能。

5. 活动和康复训练：患者需要卧床休息/需辅助活动/需进行康复训练。

应定时翻身，避免长时间固定姿势，进行被动/主动关节活动，面部练习/四肢功能锻炼。

评估活动度，掌握进展情况。

6. 使用药物治疗：给予药物XX mg，XX次/日，以控制疼痛/抗感染/纠正骨代谢异常等。

同时评估药物的疗效和不良反应。

7. 伤口护理：患者存在无/有伤口/创口，伤口/创面清洁，进行适当的伤口换药/敷料更换，注意观察伤口渗出液、红肿、温度等情况。

密切观察伤口愈合情况。

8. 长期留置导尿管/胃管的护理：如有留置导尿管/胃管，应注意固定导尿管，定时清洁导尿管/胃管口，密切观察尿量/引流性状/胃液排出等情况，及时记录。

同时注意预防导尿管相关泌尿系统感染/胃液倒流等并发症。

9. 病情观察与处理：患者病情较前较好/较差，在观察期间，密切观察患者的病情变化，及时处理转归较差/异常情况，如呼吸困难/疼痛加重/伤口渗出增多/意识状态异常等。

10. 宣教与心理支持：给予患者和家属骨科疾病的相关宣教，帮助患者和家属缓解焦虑/恐惧。

提供心理支持和鼓励，引导患者主动配合治疗，提高康复效果。

骨科护理记事栏模板骨科-般术前护理记录拟患者明日在会诊麻醉下行XX手术，术前准各已妥，已通知患者术前禁食水。

骨科一股术后护理记录患者今日在XX麻醉下行XX手术，现回病房。

骨科上肢手术后护理记录患者今日在XX麻醉下行XX手术，现回病房，患肢给予抬高。

告知患者及家属，，患者暂禁食水，去枕平卧头偏向一侧。

骨科下肢手术后护理记录患者今日在连硬外麻醉下行XX手术，现回病房，患肢给予抬高。

告知患者及家属，患者暂禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。

全慨或半髋置换术后护理记录患者今日在连硬外或全麻醉下行左(右)下肢全髋或半髋置换术，现回病房，患肢给予外展中立位，两腿之间夹一软枕。

告知患者及家局，患者暂禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。

膝关节置换术后护理记录患者今日在连硬外或全麻醉下行左(右)膝关节置换术，现回病房，患肢膝关节下垫软枕。

告知患者及家属，，患者暂禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。

脊柱骨折术后护理记录患者今日在XX麻醉下行XX手术，现回病房，双下肢能活动，触之有感觉。

告知患者及家属，，患者暂禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。

颈椎病或腰椎间盘突出症术后护理记录患者今日在Xx麻醉下行XX手术，现回病房，双下肢感觉，运动正常。

告知患者及家属，患者暂禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。

截肢术后护理记录患者今日在XX麻醉下行左(右)上(下)肢截肢术，现回病房，患肢残端下垫一次性中单并给予拍高，床尾备止血带，告知患者及家属，患者智禁食水6小时，去枕平卧6小时，头偏向一侧。

斜领术后护理记录患者今日在全麻下行XX手术，现回病房。

告知患者及家局，，患者暂禁食水，去枕平卧。

多指(趾)或并指(趾)术后护理记录患者今日在全麻下行多指(趾)或并指(趾)切除或分离术，现回病房，告知患者及家属，患者暂禁食水，去枕平卧。

入径第1天1、入院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、入院护理评估表、护理记录单、）2、相关介绍和健康教育（提示：环境介绍、住院须知、健康教育评价表）3、相关检查指导（提示: 健康教育评价表）4、患肢制动、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）一、锁骨骨折临床路径护理表单入径第2-3天（术前）入径第4天（术日）入径第5-15天（术后1-11天）入径第16天（出院日）1、完善各项术前检查2、术前患者准备（提示：护理记录单、健康教育评价表）2、3、术前心理护理及健康教育（提示：护理记录单、健康教育评价表）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）1、完善各项术前准备（提示：护理记录单、手术交接单）2、术后患者交接（提示：护理记录单、手术交接单）3、术后患者评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）5、术后饮食、卧位指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）6、协助患者床上早期活动（提示: 健康教育评价表）7、患者安全管理（提示：健康教育评价表）8、管道护理况（提示：护理记录单）9、术后心理指导（提示：健康教育评价表）1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示：健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）、肱骨上端骨折临床路径护理表单三、肱骨干骨折临床路径护理表单四、肱骨骨折临床路径护理表单1、完善各项术前准备（提示：护理记录单、手术交接单）2、术后患者交接（提示：护理记录单、手术交接单）3、术后患者评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）5、术后饮食、卧位指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）6、协助患者床上早期活动（提示：健康教育评价表）7、患者安全管理（提示：健康教育评价表）8、管道护理况（提示：护理记录单）9、术后心理指导（提示：健康教育评价表）1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示：健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）六、尺骨鹰嘴骨折临床路径护理表单七、桡骨头骨折临床路径护理表单八、股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径护理表单九、股骨颈骨折（人工股骨头置换术）临床路径护理表单十、股骨干骨折临床路径护理表单主要护理工作1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示: 健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）跟腱断裂临床路径护理表单。