健康档案需要做的资料

健康档案操作方案介绍健康档案操作方案旨在规范和简化健康档案的管理和操作流程，以提高工作效率和数据准确性。

本方案适用于所有与健康档案相关的工作人员，包括医生、护士和管理人员等。

目标- 提高档案管理的效率和准确性。

- 简化操作流程，降低出错率。

- 加强数据保密和安全性。

操作步骤1. 创建健康档案1.1. 患者首次就诊时，由医生或护士创建健康档案。

1.2. 档案包括患者基本信息、病历记录、诊断结果、治疗方案等内容。

1.3. 档案应按照统一的格式和命名规则进行创建，确保易于查找和管理。

2. 更新健康档案2.1. 患者每次就诊时，医生或护士应及时更新档案内容。

2.2. 更新内容包括病情变化、治疗效果、用药情况等。

2.3. 所有更新均应记录在档案中，并注明更新时间和人员。

3. 档案查阅与共享3.1. 医生和护士可根据需要随时查阅患者的健康档案。

3.2. 档案查阅应符合相关隐私和数据保密规定，确保患者信息安全。

3.3. 在必要时，医生和护士可与其他医疗机构共享患者的健康档案，但应经过患者同意或法律授权。

4. 档案归档与销毁4.1. 健康档案应按照一定的时间周期进行归档和销毁。

4.2. 归档的档案应存放在安全、防火和防水的地方，确保长期保存。

4.3. 档案销毁时，应按照相关法律法规的要求，采取安全可靠的方式进行销毁，防止信息泄露。

注意事项- 操作人员应对健康档案的管理和操作流程进行必要的培训和教育。

- 操作人员应严守隐私和数据保密的原则，确保患者信息的安全。

- 操作人员应定期检查档案的完整性和准确性，并及时进行补充和修正。

以上为健康档案操作方案，希望能够帮助您规范和简化健康档案的管理和操作流程，提高工作效率和数据准确性。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

社区居民健康档案重庆市全科医学教育中心ChongQingGeneralPracticeEducationCenter二00三年六月内容提要居民健康档案的目的与意义、基本要求居民健康档案书写：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案居民健康档案的管理全科医生采用以问题\病人为中心的健康档案(Problem-CenteredHealthRecord)包括：个人、家庭、社区档案一提供以人为本的健康照顾专科医生多采用以疾病\医生为中心的病史记录(Disease-CenteredMedicalRecord)包括：门诊病历、住院病历、保健卡一诊治疾病建立居民健康档案的目的与意义掌握居民的基本情况和健康状况开展全科医疗服务的必备工具(全面连续记录，了解原因和需求、利于资源等) 解决社区居民健康问题提供依据(疾病谱、死因谱)为全科医学教育与科研提供信息资料评价社区卫生服务提供依据解决医疗纠纷等提供客观依据基本要求真实性科学性（规范可交流，如图表、文字描述、计算单位、符号等）完整性连续性（SOAP及流程表）可用性（死、假）一保存简便、查找方便，设计科学、合理，记录条理清晰、明了。

个人健康档案使用频率高、价值高。

主要包括：以问题为中心的个人健康问题记录；以预防为导向的周期性健康检查。

1、基本资料、2、健康问题目录、3、问题描述、4、病情流程表、5、会诊和转诊、6、周期健康检查记录以问题为中心的健康档案及记录方式基础资料问题目录流程表问题描述会诊与转诊首页档案号：年号-社区代号（大、小）-组或居委会代号-家庭代号-个人编码。

婚姻：包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。

职业：应具体填写工人、农民、公务员、军人、商人、教师、医生、学生、公司职员、服务员、个体工商户、无业、退休（应注明退休前职业，如“退休教师”“退休工人”等）以及其他种类。

学历：文盲、小学、初中、高中技校、大专、本科、研究生及以上。

门诊流程基础资料人口学资料临床资料健康行为资料（备忘录、一般资料、个人行为资料）一般情况系统回顾：第一次就诊时应做系统回顾，了解过去是否有过严重疾病史、住院史、手术史，并对健康状况做出全面评价。

城乡居民健康档案的内容与工作程序一、居民健康档案的内容【具体内容】1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等。

5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况，以及家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用，禽畜栏设置等信息。

【完整健康档案】基本内容包括基本信息，问题摘要，服务记录。

二、居民健康档案管理工作流程【总流程】确定建档对象→询问分类→建立健康档案→归档、保管→调用、更新1.健康档案服务对象（1）建立城乡居民健康档案工作应当在县（市、区）卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责。

（2）要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0～3岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。

2.居民健康档案工作模式（1）信息采集环节：在门诊、住院、家庭病床、入户医疗服务、儿童保健、孕产妇保健、计划免疫接种、健康教育、疾病筛查、健康体检等不同服务中进行。

（2）建档主体：门诊医生、住院医生、家庭病床医生、儿童保健医生、孕产妇保健医生、公共卫生医生及其他相关医护人员。

（3）工作内容：根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相关记录表单，同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。

3. 居民健康档案的建立（1）填写个人基本信息表：询问个人一般情况，询问个人健康史。

（2）填写健康体检表：一般状况、查体、脏器功能、辅助检查、中医体质辨识等。

（3）填写重点人群健康管理记录表。

（4）其他医疗卫生服务记录表。

健康档案的基本内容(总11页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--健康档案的基本内容全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。

个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。

家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。

社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区（包村）的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

居民健康档案包括健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。

居民健康档案内容攻要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。

居民健康档案的内容：1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。

个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。

2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。

3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见的保障措施（一）加强领导，落实责任。

地方各级卫生行政部门要充分认识建立城乡居民健康档案工作的必要性和重要性，加强领导，把建立统一居民健康档案工作作为基本医疗卫生服务制度建设、实现基本公共卫生服务均等化的重要内容纳入议事日程。

要明确各级卫生行政部门的职责分工，县级卫生行政部门是建立城乡居民健康档案工作的责任主体。

要层层落实工作任务，结合本地实际制订工作目标、实施计划和方案，确保建立居民健康档案工作取得实效。

（二）加强宣传，动员居民广泛参与。

各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识。

健康档案需要做的资料健康档案是指个人的健康信息集合，主要包括个人基本信息、家族健康史、过去病史、目前病史、诊断及治疗情况、医疗费用情况、疾病预防接种和体格检查结果等。

建立完整的健康档案对于个人健康管理和医疗服务都非常有益，因此你需要了解健康档案需要做的资料。

一、个人基本信息个人基本信息是健康档案的基础，包括姓名、性别、出生日期、身高、体重、血型、联系方式等。

这些信息对于医生进行诊断和治疗至关重要，所以需要做好统一管理和更新。

二、家族健康史家族健康史是指家族成员身体健康状况和疾病史，它对于预防疾病、提醒个人进行定期体检具有重要作用。

需要记录祖父母、父亲、母亲、兄弟姐妹、伯叔姑婆婆舅舅等亲属的患病情况，以及遗传性疾病和疾病的患病率等信息。

三、过去病史过去病史是指个人曾经患过的疾病，包括疾病名称、患病时间、治疗情况、是否有并发症等信息。

过去病史对于医生诊断当前病情、制定治疗计划和掌握疾病转归情况非常重要。

四、目前病史目前病史是指个人目前患病情况，包括疾病名称、症状、体征、就诊情况、药物治疗情况等。

目前病史是医生判断疾病严重程度、制定治疗方案、随访和调整治疗计划的依据。

五、诊断及治疗情况诊断及治疗情况是指个人患病后一系列的医疗服务过程，包括医院、医生、检查、检验、手术、化验、药品等详细信息。

这些信息对于医生了解病人病情发展和做出诊断判断非常重要，也可用于保险理赔等各类事宜。

六、医疗费用情况医疗费用情况是指个人治疗所花费的各种费用，包括药品、诊疗费、手术费、住院费、检查费等详细信息。

这些信息可以帮助个人了解治疗费用情况，也可以帮助医生和医院管理各自的医疗服务质量和费用。

七、疾病预防接种疾病预防接种记录是指个人接受过的预防疾病疫苗种类、接种时间、接种剂量等相关信息。

这些信息可以帮助个人了解自己的免疫状况和接种情况，防止重复接种或漏接疫苗等情况发生。

八、体格检查结果体格检查结果是指个人健康体检时获得的各项体检指标值，包括身高、体重、血压、心率、体温、血脂、血糖、肝功能、肾功能等，也包括肿瘤筛查等特殊体检项目。

居民健康档案的内容居民健康档案。

居民健康档案是指对居民个人健康状况进行系统记录和管理的档案。

它是居民健康管理的重要工具，也是医疗卫生机构和医务人员开展基本公共卫生服务的重要依据。

居民健康档案包括个人基本信息、健康体检、慢性病管理、预防接种、健康教育等内容，是居民健康管理与服务的重要手段。

首先，居民健康档案应当包括个人基本信息。

这些信息包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、家庭住址、联系电话等。

个人基本信息是居民健康档案的基础，也是医疗卫生机构和医务人员了解居民健康状况的重要依据。

其次，健康体检是居民健康档案中的重要内容。

健康体检内容包括身高体重、血压、血糖、血脂、心电图、肺功能等多个方面。

通过健康体检可以及时发现潜在的健康问题，为居民制定个性化的健康管理方案提供依据。

此外，慢性病管理也是居民健康档案的重要组成部分。

对于已经确诊的慢性病患者，应当建立相应的慢性病管理档案，包括病史、用药情况、定期复诊等内容。

通过慢性病管理，可以有效控制病情，提高生活质量。

另外，预防接种也是居民健康档案中不可或缺的内容。

预防接种档案应当详细记录接种疫苗的种类、接种时间、接种剂量等信息。

预防接种是预防传染病的重要手段，也是居民健康档案的重要内容之一。

最后，健康教育也应当纳入居民健康档案中。

健康教育内容包括生活方式指导、健康知识普及、疾病防控等内容。

通过健康教育，可以提高居民的健康素养，使他们更好地参与健康管理。

总之，居民健康档案是居民健康管理与服务的重要工具，它包括个人基本信息、健康体检、慢性病管理、预防接种、健康教育等内容。

建立健全的居民健康档案，有利于医疗卫生机构和医务人员更好地了解居民的健康状况，为其提供个性化的健康管理与服务。

同时，居民本人也应当积极参与健康档案的建立与管理，共同维护自身健康。