内科学教学课件-心脏瓣膜病(2)我用

第一节 二尖瓣疾病
一、二尖瓣狭窄（mitral stenosis MS） 1、病因和病理： (1） 风湿热：最常见， 2/3为女 性，至少2年形成二尖瓣狭窄。 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25% ， 二尖瓣狭窄伴关闭不全占40% 。 主动脉瓣可同时受累。 (2） 其他病因：先天性畸形，老年二 尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环 下区钙化）、类风湿及SLE。
风湿热累及二尖瓣部位有: ①瓣膜交界处； ②瓣叶游离缘； ③腱索 ④以上部位的结合。
使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。
分为两型： ①隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、
僵硬； ②漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，
瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结 构融合呈漏斗状，常伴关闭 不全。 可引起左心房增大、右心室增大等。
4）腱索断裂原因不明。 5）二尖瓣环和环下部钙化为退行性改
变，多见老年。
6）感染性心内膜炎 7）左心室显著扩大相对性MI 8）其他：先天性畸形、类风湿及SLE。 （2）急性二尖瓣关闭不全 1）腱索断裂 2）感染性心内膜炎 3）急性心肌梗塞
（乳头肌急性缺血、坏死或断裂 ） 4）创伤损害 5）人工瓣膜损坏
（4）心导管检查 手术或介入治疗前做心导管检查， 测PCWP、LVEDP及跨瓣压差， 计算瓣口面积。
5、诊断和鉴别诊断 （1）诊断
①心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 ② x-Ray或心电图：左心房大 ③超声心动图确诊
（2）鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别 ① 相对性二尖瓣狭窄： 短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口 血流↑，见于严重二尖瓣关闭不全、 大 量左至右分流的先心病、高动力循 环状态（甲亢、贫血）。 ② Austin---Flint杂音，见于主动脉瓣关 闭不全。 ③ 左房粘液瘤：产生随体位改变的舒张 期杂音。
6、并发症： （1）心房纤颤：常见，50%患者可发生 （2）急性肺水肿：为严重并发症 （3）栓塞： 20%可发生体循环栓塞。
包括脑动脉栓塞占 2/3； 其次为外周动脉栓塞及内 脏动脉栓塞。 （4）右心衰竭：晚期并发症。 （5）感染性心内膜炎：少见 （6）肺部感染：常见
7、治疗： （1）一般治疗：
心脏瓣膜病 Valvular heart disease
心脏瓣膜病
定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构（包 括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功 能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。 最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。 风湿性心脏病（简称风心病），是风 湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要 累及40岁以下人群。
2） 肺动脉高压：P2↑ 肺动脉扩张：L2、3可闻及短的收 缩期喷射性杂音和舒张期叹气样 杂音（GrahamSteell 杂音）。 右室扩大伴三尖瓣关闭不全：L4、 5有全收缩期吹风样杂音，吸气时 增强。
4、实验室检查： （1）x-Ray ① 心影：左心房大： 后前位：右心缘可有双心房； 左前斜位：左心房使左主支气管上抬； 右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。 右心室大、主A结小、肺A扩张-“梨形”心 ②肺淤血征象
(3）肺动脉高压对右心室的影响 肺A压↑↑→右心室扩张→右心衰 可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全
3、临床表现 (1）症状：（瓣口面积<1.5cm2） 1)呼吸困难 最常见的早期症状
劳力性→静息时→端坐呼吸→阵发性夜间 呼吸困难，甚至急性肺水肿。 2)咯血①痰中带血，肺毛细血管破裂
②大咯血，肺V压↑→支气管V压↑ →支气管V破裂
3）慢性心房颤动，病程<1年，左房直径 <60mm,无高度或完全性AVB及病窦者， 可行药物或电复律。预防血栓形成。 不宜复律而室率快者可用地高辛
（0.125～0.25mg qdpo）
4)预防栓塞 应用华法林 5)右心衰竭的治疗：限制钠盐；应用
利尿剂和地高辛 （3）介入和手术治疗 为治疗本病的有效
③粉红色泡沫样痰，见于肺水肿 ④暗红色痰，见于肺梗死
4) 咳嗽常见，尤其在冬季明显，一 般为干咳。 原因：支气管粘膜淤血水肿易患 支气管炎或增大的左心房 压迫左主支气管。
5) 声嘶较少见。左房大、肺A高压压 迫喉返N所致
（2）体征： 重度二尖瓣狭窄者——“二尖瓣面容” 1）二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖区可闻及S1↑、开瓣音——提示 瓣膜弹性尚可 ②心尖区闻及隆隆样舒张中晚期杂音， 可触及舒张期震颤
1) 预防风湿热长期应用苄星青霉素 2）预防感染性心内膜炎 2）无症状者：避免过劳、预防感染、
限制钠盐—保护心功能 （2）并发症的处理：
1）大量咯血 坐位、镇静剂、iv利尿 剂——肺V压↓
2）急性肺水肿 注意：避免用扩张小A为主、减轻心脏后 负荷的药物。应选用扩张V、减轻 前负荷为主的硝酸酯类药物；避免 使用正性肌力药物，仅在有快速Af 时IV西地兰—减慢室率。
（2）心电图： 左房大表现：“二尖瓣型P波” （PⅡ0.12s 、PV1Ptf值增大）。 电轴右偏、右心室大表现 （RV1 1 .0mv)
（3）超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量 化的可靠方法
M型：EF斜率↓、A峰消失、后叶前 向移动和瓣叶增厚
B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面 积。房、室大小
Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积 彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。
方法（当瓣口面积＜1.5cm2有症状或 症状进行性加重应用）。根据病变类 型及适应证选择相应方法。
二、二尖瓣关闭不全
（mitral incompetence，MI） 1、病因和病理：
（1）慢性二尖瓣关闭不全 1）风心病 最常见的病因。 2）二尖瓣脱垂 瓣叶的海绵层有过多的 粘液物质并侵犯纤维层。
3）冠心病缺血、纤维化使乳头肌功 能不全。
2.病理生理： (1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房
压的影响。
正常 轻度狭窄 中度狭窄 重度狭窄
二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差
4～6cm20（舒张期源自）1.5～2.0cm2轻度升高
1.0～1.5cm2
中度升高
<1.0cm2
>20mmHg
左房压 正常 轻度升高 中度升高 >25mmmHg
(2）左心房压升高对肺循环的影响 左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺A压↑ ↓ 肺淤血→肺水肿 （PCWP↑↑)