大连庄河市巴黎春田二期“4.6”较大起重伤害事故调查报告
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大连市安全生产监督管理局关于新龙钢结构制造有限公司“3·14”一般物体打击事故的通报
大连市安全生产监督管理局关于新龙钢结构制造有限公司“3·14”一般物体打击事故的通报文章属性•【制定机关】大连市安全生产监督管理局•【公布日期】2018.03.22•【字号】•【施行日期】2018.03.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】工业和信息化管理其他规定正文大连市安全生产监督管理局关于新龙钢结构制造有限公司“3·14”一般物体打击事故的通报各区市县、先导区安监局，市属以上工矿商贸企业：2018年3月14日23时14分，大连新龙钢结构制造有限公司（注册地在庄河）一名职工在位于普兰店区丰荣街道辖区内的大连新瑞华船舶辅机有限公司铆焊车间进行钢梁整形作业时，因加工的钢梁掉落，将其后背砸伤，经医院抢救无效死亡。
事故原因正在进一步调查中。
各地区、各企业要深刻吸取事故教训，做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，采取切实可行的措施，坚决遏制类似事故的发生。
一、进一步贯彻落实安全承诺公告制度、企业全员安全生产责任制等四项工作机制各地区、各企业要进一步落实四项工作机制，严格做到“不安全、不承诺，不承诺、不生产”，加强员工培训教育，做到有岗就有责，有责必安全，从“要我安全”向“我要安全”转变，全员要安全，全员管安全，坚决杜绝“三违行为”，坚决做到“三不伤害”，从而深化企业隐患排查和风险管控工作，提升企业的安全生产管理水平。
二、进一步推进企业落实隐患排查治理和风险辨识管控双重预防机制建设工作隐患是引起事故发生的元凶，隐患得不到及时的排查和治理，则会带来人员伤亡，风险如果得不到有效的辨识和管控则极有可能转变成隐患，并且这种转变极有可能是在一瞬间完成。
各企业要真正认识到双重预防机制对于企业安全生产的重要性，要建制、培训、真正有效的运行，从而使隐患得到及时排查治理，使风险得到有效的辨识管控，从而遏制各类事故的发生。
各区市县、先导区安监局要指导企业落实好双重预防机制建设工作，并在执法检查中督促企业有效运行双重预防机制，检查企业是否建立相关制度，是否建立隐患排查治理台账和风险辨识管控清单，是否进行了安全生产培训教育等工作，对于检查中发现的涉及违法行为要依法依规严肃处理。
大连市安全生产监督管理局关于吸取事故教训进一步加强工贸等行业领域安全生产工作的通知
大连市安全生产监督管理局关于吸取事故教训进一步加强工贸等行业领域安全生产工作的通知文章属性•【制定机关】大连市安全生产监督管理局•【公布日期】2016.05.26•【字号】•【施行日期】2016.05.26•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】工业和信息化管理其他规定,商务其他规定正文大连市安全生产监督管理局关于吸取事故教训进一步加强工贸等行业领域安全生产工作的通知各区市县、先导区安监局，各市直属企业：2016年4月29日21点30分，在大连金州新区龙湾路79号，大连佳景德环境工程有限公司发生一起特种设备行业起重伤害事故，造成1人死亡。
5月2日上午，大连开建市政工程有限公司，组织人员在大连市自由河改造工程钢板闸施工现场进行场地清理作业，11时左右，现场使用挖掘机拖拉长达10米的工字钢时，捆绑钢丝绳脱落，导致工字钢坠地，将一名现场工人砸伤致死。
按照局党组工作要求，为有效预防并及时控制和消除生产安全事故的发生，深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范安全生产事故，现就进一步加强我市工贸等行业领域安全生产工作，提出以下意见：一、进一步强化企业全员安全生产责任落实各地区、相关单位要按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，大力推进企业全员安全生产责任制落实，督促企业按照《关于进一步推进企业全员安全生产责任制落实的通知》（大安委办〔2016〕11号）要求，进行岗位安全责任的完善、教育、培训、宣传、公示和警示。
5月至6月，对本辖区各类企业全员安全生产责任制的落实情况进行监督检查，推动企业主体责任落实。
二、进一步加强对企业新员工安全生产培训工作监管各地区、相关单位按照《关于集中开展对企业新员工和进城务工人员安全生产培训专项检查的通知》（大安委办〔2016〕34 号）要求，开展安全培训专项执法检查，督促企业进一步落实企业主体责任，加强对新入职、外协队伍、进城务工等从业人员安全技能培训，提高他们的安全素质和安全意识，切实减少人的不安全行为，有效防范各类事故发生。
大连市火灾事故调查报告最新
大连市火灾事故调查报告最新近期，发生在大连市的火灾事故引起了广泛关注。
据报道，这起火灾事故发生在一家化工厂，造成数人伤亡和重大财产损失。
针对这起事故，当地政府迅速展开了调查，并发布了最新的火灾调查报告。
本文将详细介绍该报告的内容，以及其中涉及的问题和原因。
总体情况根据调查报告显示，这起大连市火灾事故发生于某化工厂的储罐区域。
经初步核实，火灾爆发后，多辆储罐着火并引发燃烧，并向周围蔓延。
由于此次化工品储存量较高且有毒性和易燃性，在极短时间内形成了规模巨大的浓烟和明火，并导致邻近村庄居民撤离。
问题分析通过深入调查分析后，我们从以下几个方面找到了可能存在导致这次火灾事故的主要问题。
1. 安全管理不到位首先，在安全管理方面存在明显不足。
根据调查结果显示，该公司未能建立完善的安全管理制度，缺乏对员工的安全操作培训和监督。
同时，在危险品存储、防火设施维护等方面存在疏忽和措施不力。
这导致了火灾发生后无法及时有效地进行扑救和应急处置。
2. 设备维护不彻底其次，调查报告还发现该公司在设备维护方面存在问题。
关键设备未按规定周期进行检修和保养，导致一些重要部件缺乏必要的防护措施。
正是由于设备失效，火灾得以迅速蔓延并失去控制。
3. 应急预案不完善此外，应急预案也成为造成事故严重后果的原因之一。
据调查显示，该公司没有建立与实际情况相符合的详尽应急预案，并且没有相关演练和培训，员工对如何响应紧急情况缺乏必要的知识和技能。
这使得事故发生后没有及时有效地减少损失或营救被困人员。
改进方案与措施为了避免类似火灾事故再次发生，并确保市民的生命和财产安全，调查报告提出了一系列改进方案与措施。
1. 完善安全管理制度首先，化工企业应加强安全管理，建立健全完善的安全管理制度。
这包括对员工进行岗前、在职培训，加强日常巡检和隐患排查，并设立紧急情况响应团队，在发生危险事故时能够迅速反应并采取措施。
2. 加强设备维护检修其次，企业需要定期组织对关键设备进行彻底的检修和维护，并建立相应的记录和跟踪机制。
大连春宇建设有限公司“4.7”车辆伤害事故
大连春宇建设有限公司“4.27”车辆伤害事故4月27日14时40分左右，大连春宇建设有限公司组织人员在国电电力大连庄河发电有限责任公司厂区内进行道路的路缘石修复工作。
在使用1台三轮车运输施工材料时，由于车速快、拐弯晚，发生侧翻，造成1名工人受伤致死。
（一）事故涉及单位和车辆情况1.建设单位国电电力大连庄河发电有限责任公司（以下简称庄河发电公司）。
2015年11月10日，庄河发电公司与大连春宇建设有限公司签订《公用系统及建筑物委托维修合同》，将公用系统及建筑物维修、临时土建物业施工及各项零星工程进行发包。
合同期限为1年，按实际工程量结算，每季度付款。
同时双方签订了安全协议书，明确了各自的权利和义务。
2.施工单位大连春宇建设有限公司（以下简称春宇建设公司），具有房屋建筑工程施工总承包叁级资质，安全生产许可证在有效期内，春宇建设公司授权宫国文为庄河发电公司公用系统及建筑物维修项目负责人，全权负责履行合同、组织施工、保证安全等。
3.体系认证情况庄河发电公司取得了由中电联（北京）认证中心有限责任公司颁发的职业健康安全管理体系认证证书；春宇建设公司未通过职业健康安全管理体系认证。
（二）事故发生经过及救援情况4月27日，春宇建设公司组织人员在庄河发电公司厂区内消防队附近道路进行路缘石修复工作。
14时40分左右，作业人员孙忠平驾驶三轮车、同坐在副驾驶位置的韦福才一起，打算到材料堆放场地拉路缘石，在行驶至厂区内黄海三路弯道处时，由于车速快、拐弯晚，三轮车前轮撞到道路的路缘石上发生侧翻。
孙忠平和韦福才被甩到路边的草坪里，孙忠平无大碍，韦福才摔伤。
春宇建设公司现场负责人宫国文立即拨打120，由于急救车辆不足不能立即出车，便联系货车于15时30分，将韦福才送至庄河市中心医院进行救治，经过大约1个小时的抢救，医院宣布死亡。
（三）事故发生的原因和性质经事故调查组现场勘察、专家技术分析、询问事故有关人员并调阅相关资料，认定造成此次事故发生的原因如下：1.直接原因孙忠平违反《道路交通安全法》第十九条“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证”的规定，无驾驶证驾驶三轮车，拐弯时车速过快，处置不当，是导致事故发生的直接原因，也是主要原因。
大连市安全生产监督管理局关于加强安全生产应急管理提高事故处置能力的通知
大连市安全生产监督管理局关于加强安全生产应急管理提高事故处置能力的通知文章属性•【制定机关】大连市安全生产监督管理局•【公布日期】2015.05.13•【字号】•【施行日期】2015.05.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】突发事件应对正文大连市安全生产监督管理局关于加强安全生产应急管理提高事故处置能力的通知市直各有关部门，各区市县、先导区安监局，各市属以上企业：为了深刻吸取我市近期发生的大连福佳大化石油化工有限公司“12.6”事故、大连西太平洋石油化工有限公司“4.10”事故和东北特钢集团大连高合金线材有限责任公司“4.13”火灾事故的经验教训，贯彻落实《安全生产法》、《国务院安委会关于进一步加强生产安全事故应急处置工作的通知》（安委〔2013〕8号）、《企业安全生产应急管理九条规定》（国家安全生产监督管理总局令第74号,以下简称《九条规定》）的要求，建立健全安全生产应急管理体系，完善应急管理体制机制，加强安全生产应急工作规范化、制度化、常态化管理,提高生产安全事故的应急处置能力，减少和避免事故的发生，现将进一步强化安全生产应急管理工作有关事项通知如下：一、全面加强应急管理工作，提高事故应对能力（一）推动应急管理机构建设各区市县、先导区安监局要按照《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》（国发〔2011〕40号，以下简称《意见》）的要求，加快安全生产应急救援指挥机构的建设，力争年内完成安全生产应急救援指挥机构的建设。
生产经营单位要按照《九条规定》的要求，落实企业主要负责人是安全生产应急管理第一责任人的工作责任制，层层建立安全生产应急管理责任体系；依法设置安全生产应急管理机构，配备专职或者兼职安全生产应急管理人员，建立健全应急管理工作制度。
（二）深化安全生产专业应急救援队伍建设1.加强市县两级安全生产应急救援队伍能力建设，提升装备能力和专业素养，全面提高生产安全事故的救援能力和水平。
特别重大较大安全事故调查报告(33份已打包)
特别重大、重大、较大安全事故调查报告（压缩包）文件目录1上海市长宁区昭化路148号1幢厂房“5·16”坍塌重大事故调查报告2上海赛科石油化工公司“11·26”中毒和窒息死亡事故调查报告3中铁隧道集团二处南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告4临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告5保山市隆阳区“3·18”重大道路交通事故调查报告6冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业公司“2·28”重大火灾事故调查报告7内蒙古“2·23”井下车辆伤害重大生产安全事故调查报告8内蒙古伊东集团东兴化工公司“4·24”较大生产安全事故调查报告9内蒙古某供电局“6·12”人身触电伤亡事故调查报告10内蒙古银漫矿业“2·23”重大事故调查报告11华容明珠三期工程项目“1·23”较大塔式起重机坍塌事故调查报告12博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查报告13吉林省宝源丰禽业“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告14吉林老金厂金矿股份有限公司“1·14”重大火灾事故调查报告15大连石化分公司三苯罐区“6·2”较大爆炸火灾事故调查报告16天津“10·28”仓库重大火灾事故调查处理报告17当阳市马店矸石发电公司“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查报告18德州经济技术开发区龙溪香岸工程“8·31”模板坍塌较大事故调查报告19方大特钢二号高炉“5·29”煤气上升管爆裂较大生产安全事故调查报告20昆明市东盟联丰农产品商贸中心“3·04”酒精燃爆重大事故调查报告21江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故调查报告22江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查报告23江苏昆山中荣金属制品公司“8·2”粉尘爆炸事故调查报告24河北张家口盛华化工“11·28”重大爆燃事故调查报告25泰兴市扬子医药化工有限公司“5·3”闪爆事故调查报告26济南齐鲁天和惠世制药“4·15”重大着火中毒事故调查报告27深圳市体育中心改造提升拆除工程“7·8”较大坍塌事故调查报告28深圳市宝安区航城街道“2·23”较大火灾事故调查报告29聊城市茌平县“3·16”较大道路交通事故责任调查报告30襄阳市“4·14”重大火灾事故调查报告31锦溪镇昆山新鸿企业机械制造有限公司“1·24”机械伤害事故调查报告32长金大厦工程“11·19”物体打击死亡事故调查报告33集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司“6·26”一般机械伤害事故调查报告以下是压缩包（可直接点开，或右键复制/粘贴进行保存）：。
[2022年安全生产事故调查报告范文5篇]
[2022 年安全生产事故调查报告范文 5 篇]2022 年安全生产事故调查报告5 篇 2022 年安全生产事故调查报告(一)201 某年 7 月 11 日 12 时 48 分摆布，在朝阳区金盏乡黎各庄村原某某京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员 3 人死亡， 2 人重伤。
事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参预，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。
根据《国务院关于进一步加强企业安全生产的通知》(国发〔2022〕23 号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：一、事故基本情况原京运铸造厂礼堂建造于 1988 年，建造时无设计单位和设计图纸。
礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长 43.2 米、宽 12 米。
一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。
建造屋架为人字形结构。
201 某年 6 月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下，组织人员对礼堂进行装修施工。
事故发生前完成为了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
201 某年 7 月 11 日 12 时 48 分摆布，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体蓦地坍塌(坍塌部份长约 28.8 米、宽约 12 米)，将礼堂二层施工的 5 名工人埋压。
事故共造成3 人死亡、 2 人受伤。
二、事故原因及性质(一)直接原因礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。
施工时在二层浇筑 80 多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6 杆件应力大于极限强度(370MPa)，礼堂东侧整体蓦地坍塌。
大连火灾事故调查报告总结分析
大连火灾事故调查报告总结分析一、背景介绍近期，大连市发生了一起重大火灾事故，造成了巨大的财产损失和人员伤亡。
为了深入调查此次火灾事故的原因，并提供相应的防范措施和经验教训，我们组织了一支专业调查团队，对该火灾进行详尽的事故调查。
二、事件描述该起火灾发生在工业园区内一家化工厂内部。
据目击者证言，事故当天清晨6点左右，突然传出爆炸声，在瞬间浓烟弥漫中，火势迅速蔓延并导致多个建筑物受损。
三、事故原因分析1.设备维护不及时：根据现场勘察情况以及相关文件资料显示，该化工厂存在设备老化严重、缺乏定期维护保养等问题。
这些问题导致了潜在的安全隐患，并最终引发了火灾事故。
2.安全制度缺陷：在整个调查过程中我们也发现，该化工厂对于安全管理方面存在着明显的疏漏和缺陷，包括消防设备未经定期检测、工人未进行灭火器使用培训等。
这些制度上的问题导致了在火灾发生时无法及时有效地处置。
3.应急预案不完善：调查发现，该化工厂对于突发事件的应急预案存在一定程度的不完善。
而在实际事故中，由于没有明确的责任分工和协调机制，导致了短时间内无法迅速采取措施避免事态进一步扩大。
四、经验教训1.加强设备维护保养：针对此次火灾事故中设备问题造成的安全隐患，重视设备维护保养是必要的。
加强设备巡检与提前维修，可有效减少因设备老化引起的火灾风险。
2.建立健全安全管理体系：公司应通过建立科学合理的安全管理体系，并严格落实相关规范和标准。
组织员工参加相关培训以增加他们的安全意识，并确保消防设施、灭火器等正常运行并经过定期检查。
3.完善应急预案：应急预案是保障突发事件能够迅速、有序应对的基础。
公司需针对不同类型的事故建立详细的应急预案，并进行定期演练与检查，及时修正和完善。
4.强化安全文化建设：通过开展培训教育、提升员工技术水平和安全意识，形成良好的安全文化氛围。
只有每个员工都意识到自己对于防火防灾工作的重要性，才能从根本上减少火灾事故发生的可能性。
五、防范措施1.加强消防设施建设：确保质量合格，且符合相关法规标准的消防设备在企业内部得到适当布置。
生产安全事故案例二(支模架坍塌)
6.事故责任分析及处理
①韩才富，大连阿尔滨集团建筑公司一分公司蓝湾项目部混凝土班班长。 作为B-1#地下车库顶板浇筑混凝土班长，未按照规定组织班前技术和安全交 底，在组织工人修缮模板和清运混凝土过程中，没有停止混凝土浇筑作业， 指使工人在模板支架间从胀模处向东清理出两条独轮手推车通道，用于清运 胀模的混凝土，并拆除了支撑体系中的部分杆件，破坏了模板支撑体系的稳 定性，降低支架的承载能力，直接导致了事故的发生，是这起事故发生的直 接责任人，鉴于其在事故中已死亡，免于追究责任。
2、工程概况：
蓝湾三期住宅楼工程位于大连市 旅顺口区郭水路小孤山，总建筑面 积35万平方米（含地下车库），总 投资1亿元人民币。
事故发生地点为蓝湾三期B1-B9、 A62#楼工程一标段工程B-1#住宅楼 底部地下车库。该区域位于三期项 目的西北部，是住宅楼地下室外延 部分、层高5.6米，采用现浇混凝土 施工。本次施工应浇筑的混凝土面 积600平方米，事故发生时，已完成 400平方米的顶板混凝土浇筑作业。
5、事故间接原因
①模板支护施工前未组织安全技术 交底，未按规范和施工方案组织施工， 未按要求设置剪刀撑、扫地杆和水平拉 杆；模板搭设和混凝土浇筑未向监理单 位报验。
②备案项目经理陈健未到位履职， 由不具有注册建造师资格的赵文艺负责 现场生产管理；模板专项施工方案由不 具有专业技术知识的安全员利用软件编 制，该方案也未经项目部负责人、技术 负责人和安全部门负责人审核；未设置 专职安全员。
4、事故直接原因
①由于浇筑剪力墙时发生胀模，现 场工人为修复剪力墙胀模，清运泄漏混 凝土，随意拆除支架体系中的部分杆件， 使模板支架的整体稳定性和承载力大大 降低。
②在修缮模板和清运混凝土过程中， 没有停止混凝土浇筑作业，在混凝土浇 筑和振捣等荷载作用下，支架体系承受 不住上部荷载而失稳，导致整个新浇筑 的地下室顶板坍塌。
大连湾溢油事故调查报告精选文档
大连湾溢油事故调查报告精选文档大连新港起火爆炸事故和墨西哥湾原油泄漏事故调查报告船舶与海洋工程温国平2010年7月160,位于辽宁省大连市保税区的大连中石油国际储运有限公司原油库输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。
事故造成作业人员1人轻伤、1人失踪；在灭火过程中，消防战士1人牺牲、1人重伤。
由于IOOo多吨原油泄漏流入大海，导致事故现场附近50多平方公里海域受到污染。
据统计，事故造成的直接财产损失为22330.19万元。
该起事故发生后，中国石油天然气集团公司在辽宁省大连市的所属企业又连续发生了大连中石油国际储运有限公司2010年“1024”火灾事故和大连石化分公司2011年“716”火灾事故、“829"爆炸火灾事故等3起责任事故。
【造成的危害与损失】虽然716输油管道爆炸事故没有造成一个人伤亡，在各方努力下，事故的损失已经降到了最低，但我们并不能因此感到庆幸。
毕竟，事故留给我们一片飘满油污的大海，不仅涉及物质财富损失，而且给海洋生物资源、海洋环境、居民健康带来严重危害。
首先是造成巨大的经济损失。
油污染造成的物质财富的直接损失和减轻污染损害所花费的间接费用相当惊人，而政府当局为消除损害采取行动花费的费用更大。
大连市已经调集了150桶消油剂和350包吸油毡，并组织了500艘渔船进入污染海域，配合专业船舶展开拉网式海上清污。
二是破坏海洋生物及其生存环境。
海水油污染后使得海洋生物数量锐减，面临灭绝的危险，而且海水一旦污染很难恢复，海洋生物的生存环境也受到极大破坏，海里漂上来的海带都被染成了黑色。
三是对沿海旅游业带来负面影响。
在距离爆炸现场最近的海域，海边密密麻麻储油罐，海面上泛起了大片的油污，海边的岩石也被浸成了黑色，岩石缝隙里存满了泄漏出来的原油。
四是对人体健康的危害与威胁。
海洋生物被油污染后，人再食用这些海洋生物，其中的有毒物质就可能损害人体健康。
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大连庄河市巴黎春田二期“4.6”较大起重伤害事故调查报告2014年4月6日13时45分左右，庄河市巴黎春田二期35＃楼发生一起塔式起重机倒塌，造成2人当场死亡，1人送医院抢救无效死亡，2人受伤的较大生产安全事故。
接到事故报告后，大连安全生产监督管理局副局长宋砚敏、监察支队长于德利及相关处室人员第一时间赶到事故现场了解情况，指导做好事故调查及善后工作。
大连市人民政府副市长刘岩接到事故报告后作出批示“请庄河市组织人员抢救，安监局立即组织事故调查”。
18时10分，副省长潘利国对事故作出批示“请大连市政府全力救治伤员，做好善后工作，并查明事故原因，防止再次发生类似事故”。
大连市人民政府成立了由市安监局任组长单位，市监察局、市总工会、市公安局、市建委、庄河市人民政府等相关单位人员参加的大连市人民政府“4.6”较大起重伤害事故联合调查组,事故调查组连夜展开事故调查工作，同时聘请了大连理工大学机械学院的相关人员对事故塔式起重机进行了技术鉴定。
经联合调查组对事故现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施，现将事故调查情况报告如下：一、事故涉及单位、项目建设、事故塔吊等情况（一）事故涉及单位情况业务范围：受建设行政主管部门委托，负责本地区建筑施工现场安全施工监督检查、建筑工程安全措施技术审查；组织施工人员培训；负责建筑施工安全生产技术开发、推广应用和经验交流；参与建筑施工重大安全生产事故调查。
（二）项目建设情况1.巴黎春田二期项目立项情况2011年1月20日至2011年5月6日，庄河市发展和改革局分别批准金鹏置业（大连）有限公司（以下简称金鹏公司）使用庄河市延安路以东、建设大街以南、海港路以西地块，建设用地（庄发改投备〔2011〕5号、12号、38号）。
2013年12月27日，大连莲禾建筑咨询有限公司受金鹏公司委托为其办理了巴黎春田二期工程项目的招投标业务，并向实达公司下达了中标通知书。
2.工程发包情况2014年1月20日，金鹏公司与实达公司签定了《建设工程施工合同》，工程名称：金鹏·巴黎春田二期；工程地点：庄河市建设大街南延安路东海港路以西；工程内容：土建、装饰、给排水、采暖、电气等，框架结构，层数6-7层，总建筑面积60726.05平方米；开工日期：2014年1月22日，竣工日期：2014年12月4日；合同总价：5161.7143万元；2014年3月6日在庄河市城乡建设管理局登记备案。
巴黎春田项目分一、二期二部分，一期项目开工建设时，金鹏公司与方圆公司于2013年1月23日签定了《建设工程委托监理合同》；二期项目开工建设后，双方除沿用了一期所签《建设工程委托监理合同》各项条款外，又续签了《补充监理合同》。
（三）事故塔式起重机情况1.事故塔吊型号及生产厂家情况。
型号：QTZ63(JY5013)塔式起重机（以下简称塔吊）；生产单位：大连佳弋建筑机械有限公司（以下简称佳弋公司）；生产许可证编号：TS2410B15-2010；产品编号：JY5013-0014；出厂日期：2008年7月。
2.事故塔吊所有人及备案情况。
2008年6月24日李晓萍（栾凤铎妻子）与佳弋公司签定了《购销合同书》，2008年7月从佳弋公司购买了QTZ63（JY5013）塔吊1台，单价36万元人民币。
李晓萍购买塔吊后，以大连市富强建设集团有限公司的名义向大连市建筑安全监督管理站提交并办理的该台塔吊的备案（塔吊备案登记不允许以个人名义办理），备案手续有效期三年，该塔吊最后一次办理备案手续时间是2011年9月，有效期至2014年9月。
3.事故塔吊安装及手续办理备案情况。
2014年2月16日左右，栾凤铎看到旁边栋号的塔吊已安装完毕，就打电话给旁边栋号负责人刘福生，询问塔吊是谁给安装的，刘福生说是孙忠凯安装的，栾凤铎向其要了电话后，让下属李瑞波找孙忠凯谈塔吊安装事宜，双方以6000元达成协议（合同价格为7000元），并由孙忠凯办理相关手续，李瑞波将塔吊相关资料交给孙忠凯后，孙忠凯找到永兴公司庄河片负责人赵文德说“巴黎春田要安装2台塔吊要永兴公司资质用”（孙忠凯使用永兴公司资质安装1台塔吊给赵文德2000元钱），赵文德给公司（永兴公司庄河片办事处）打了个电话后，让其到公司去拿，同时赵告诉孙说，“办手续可以，但必须我们公司人参加安装”。
孙忠凯先用电话将塔吊等相关信息告诉了永兴公司庄河片打字员丛宇，丛宇为其打印了2张塔吊安装审批表和合同后交给孙忠凯到实达公司等单位盖印章，盖完印章后，孙忠凯将审批表等相关资料返给了丛宇，丛宇盖上公司印章后，到庄河安监站办理了塔吊安装审批手续。
2014年2月20日，庄河安监站签发了《大连市建筑施工塔式起重机安装开工审批表》，审批意见为“待施工手续齐全和检测合格后方可使用”。
2014年2月20日，孙忠凯准备安装塔吊前，给赵文德打电话，告诉赵文德要去巴黎春田二期安装塔吊，赵文德说：我很忙，抽不出时间，要是你找的人必须有保险和特种作业证，于是孙忠凯组织于志敏、郭文华、王云喜、冷旭义安装了塔吊。
塔吊安装好后的第二天开始使用至事故发生未对塔吊进行检验。
2014年4月6日6时20分左右，李瑞波打电话给孙忠凯让其上午或者下午来工地把塔吊给顶升一下，孙忠凯回答说“好”。
孙忠凯在未办理审批备案手续的情况下，安排人员实施了塔吊顶升作业。
4.事故塔吊顶升作业人员教育情况。
2014年4月6日，参与巴黎春田二期项目35＃楼塔吊顶升作业的有孙忠凯、王云喜、冷旭义、于志敏、蒋玉晓5人，孙忠凯是此次塔吊升节的组织者，事故当天升节时未到场，升节由王云喜、冷旭义、于志敏、蒋玉晓4人实施。
王云喜、冷旭义，2012年3月以大连意诺建筑机械安装工程有限公司的名义报告参加了建筑施工起重机械拆装资格证学习，并取得资格证，2013年未参加继续教育。
孙忠凯、于志敏，2012年3月以大连永兴建筑机械安装工程有限公司的名义报名参加了建筑施工起重机械拆装资格证学习，并取得资格证。
2013年11月又以大连永兴建筑机械安装工程有限公司的名义报名参加了继续教育。
蒋玉晓，没有参加学习的记载。
二、事故发生经过及报告、救援情况（一）事故经过2014年2月20日，借用永兴公司资质的孙忠凯带领于志敏、郭文华、王云喜、冷旭义在巴黎春田二期35＃楼施工现场进行了塔吊安装作业。
塔吊安装好后第二天，该塔吊既投入了使用。
2014年4月6日13时左右，于志敏、王云喜、冷旭义、蒋玉晓4人来到该施工现场，准备为巴黎春田二期35＃楼塔吊实施顶升作业（当天计划顶升4个标准节），实达公司塔吊司机陶传生协助顶升作业。
在实施顶升作业时，作业人员发现该塔吊没有液压泵站，于是于志敏、冷旭义一起到旁边32＃楼塔吊借用液压泵站，然后冷旭义站在35＃楼塔吊爬升架二步平台上指挥吊车将液压泵站吊到爬升架二步平台上（塔吊吊臂朝西，配重臂朝东），冷旭义将液压泵站安装好并试了一下后，将爬升架向上顶升（此时爬升架上端距回转支座底部有半个标准节的距离），此时站在爬升架一步平台上的于志敏、王云喜、蒋玉晓3人发现爬升架耳板与回转支座连接板对不上，销轴无法插入，需借助撬杠对孔，以便使销轴插入销孔，于志敏让塔吊司机陶传生帮忙找撬杠，于是陶传生给工长温天凯打电话，要人帮忙找撬杠。
在此期间，永兴公司于志敏、王云喜、蒋玉晓3人开始拆卸回转支座与标准节之间的连接螺栓（每个角有2个螺栓，共计8个螺栓），至事故发生前，起重臂一侧两个角的4个螺栓已经卸掉，平衡臂一侧2个角的每个角都有1个螺栓的螺帽已经卸掉，另1个螺栓的螺帽已经旋松。
13时45分左右，实达公司力工张艳辉送来了3个撬杠，此时于志敏让张艳辉将撬杠放到塔吊吊钩吊的顶升塔吊保持平衡用的标准节上，此标准节底部距地面高度400mm，同时指挥陶传生起吊，以便将放在标准节上的撬杠吊上来使用，于是陶传生起吊，在吊钩向上运行时，吊件碰到在地面上放置的标准节，陶传生慌忙之中快速向内变幅回收小车，此时塔吊失稳，起重臂突然向上翘起，由于在塔吊回转支座与标准节螺栓没有可靠紧固的情况下同时进行塔吊起吊和变幅操作，使已配平的塔吊失去平衡，因配重臂较重，塔吊起重臂瞬间上翘并后仰，造成失稳倾覆，导致事故发生。
（二）事故救援情况2014年4月6日13时45分左右，29＃、32＃、35＃楼的施工员鞠延武准备将填完申报混凝土量的委托单送往甲方办公室，当其走到甲方办公室楼下（距离35＃楼150米左右）时，听到有人喊吊倒了，就往现场跑，到现场时看到3个人摔躺在吊的西侧，于是拔打了120急救电话，然后和赶到现场的工长温天凯、实达公司安全科长杨德东、安全员寇福生等人一起将吊车司机陶传生从操作室内救出，随后赶到的3辆120救护车将5名伤者送往庄河市中心医院救治。
庄河市人民政府接到事故报告后，立即起动应急预案，政府副市长李大民率应急办、安监局、公安局和卫生局等部门领导第一时间赶到事故现场，了解情况，指导救援。
救援工作结束后，李大民副市长在事故现场组织召开了事故调度会，提出了四条要求：一是卫生局负责组织庄河市中心医院做好伤者的抢救工作；二是组成由安监局任组长单位的事故调查组，负责事故的调查及协调等工作；三是由城建局负责组织在建项目安全大检查；四是全力做好事故的善后工作，防止事态扩大。
（三）事故的报告情况事故发生前，实达公司巴黎春田二期项目经理王崇祥正在工地巡视，听到有人喊吊倒了，就往事故现场跑，到达现场时受伤人员已被救护车拉走，于是王崇祥就往医院赶，在途中分别向公司总经理白永杰和庄河安监站长刘志专报告了事故情况，刘志专接到事故报告，并到现场确认后，于14时30分左右，分别向庄河市安监局长孙祥盛和庄河市城乡规划建设局长祝庆辉电话报告了事故情况，庄河市安监局接到事故报告到现场和医院确认后，于16时20分，向大连市安监局报告了事故情况。
三、事故死亡人员、直接经济损失和损失工作日情况1.死亡人员情况王云喜，建筑起重机械安装拆卸工，男，1964年1月28日出生，大连庄河市人，死亡。
于志敏,建筑起重机械安装拆卸工，男，1964年3月16日出生，大连庄河市人，死亡。
蒋玉晓，建筑起重机械安装拆卸工，男，1983年4月26日出生，鞍山市岫岩县人，死亡。
冷旭义，建筑起重机械安装拆卸工，男，1966年3月9日出生，大连庄河市人，受伤。
陶传生，建筑起重机械司机，男，1977年5月29日出生，大连庄河市人，受伤。
2.直接经济损失：人民币365万元。
3.损失工作日：本次事故死亡3人、2人受重伤，损失工作日按18240天计。
四、事故发生的原因经事故调查组现场勘察、专家技术分析、询问事故有关人员、目击证人，并调阅相关材料，认定造成此次事故发生的原因如下：（一）直接原因塔吊顶升作业过程中，在爬升架未安装就位的情况下，施工人员违反操作规程，将回转支座与标准节的连接螺栓卸掉和旋松（其中起重臂一侧两个角的4个螺栓已经卸掉，平衡臂一侧2个角的每个角都有1个螺栓的螺帽已经卸掉，另1个螺栓的螺帽已经旋松），由于在塔吊回转支座与标准节螺栓没有可靠连接并紧固的情况下，顶升作业人员违章指挥，塔吊司机违反操作规程，进行起吊和变幅操作，使原已配平的塔吊失去平衡，造成塔吊瞬间倾覆。