5.3病案首页正确率统计图(审核)

中医住院病案首页数据质量管理和控制指标2022版完美WORD格式附件2控制指标（2022年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率=首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数病案首页项目填报完整率=份病案首页填报的必填项目之和份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、治疗类别准确率范文范例学习参考完美WORD格式定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式：治疗类别准确率=首页中治疗类别与该病案实际类别一致的病案数抽查出院病案总数意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。

三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。

医疗机构中药制剂使用填报正确率=正确填报医疗机构中药制剂使用情况的的病案数检查出院病案总数意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。

四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=出院中医诊断中医主病辨病正确的病案数检查出院病案总数范文范例学习参考完美WORD格式出院中医诊断中医主证辨证准确率=出院中医诊断中医主证辨证准确的病案数检查出院病案总数意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。

提高病案首页主要诊断编码正确率改进目标
提高病案首页主要诊断编码正确率的改进目标可以有以下几点：
1. 提高编码人员的专业素质和技能：编码人员应接受系统的培训和考核，提高诊断编码的准确性和标准化水平。

2. 完善诊断编码规范和准确性：通过与医学专业组织、国家标准化机构合作，制定和修订诊断编码的规范和标准，确保编码准确、全面。

3. 建立医疗信息系统与编码系统的衔接机制：医疗信息系统应与国家诊断编码系统紧密衔接，实现自动编码和规范化编码，避免人工编码的错误和主观性。

4. 提高患者病历文档的质量：医疗机构应强化患者病历文档的规范化，包括严格执行病历书写规范、完善病历质量管理制度等，确保病案首页主要诊断的准确性和全面性。

5. 引入质量评价机制：建立病案首页主要诊断编码的质量评价机制，对编码准确率进行定期检查和评估，及时纠正错误和改进工作。

提高病案首页主要诊断编码正确率要提高病案首页主要诊断编码的正确率，可以考虑以下几个方面：严格执行编码规范：编码规范是病案首页主要诊断编码的基础，严格执行编码规范可以减少因操作失误导致的编码错误。

在编码过程中，要注意对疾病的具体描述和诊断依据的准确性和完整性，同时还要注意诊断与手术、治疗等相关操作的关联性，以避免遗漏或重复编码。

提高医务人员的编码水平：医务人员对编码规范的掌握程度直接影响病案首页主要诊断编码的正确率。

可以通过开展编码规范培训、加强编码实践、定期进行编码质量评估等方式，提高医务人员的编码水平，从而降低编码错误率。

引入编码辅助工具：现在市面上已经有多种病案首页主要诊断编码辅助工具，如自动编码软件、编码提示系统等，这些工具可以辅助医务人员快速准确地完成病案首页主要诊断编码工作，降低编码错误率。

加强对疑难病例的讨论：对于一些疑难病例，医务人员在编码时可能会遇到困难，需要多方协商和讨论才能确定正确的编码。

在这种情况下，可以组织专家会诊、疑难病例讨论等活动，让医务人员在讨论中互相学习、交流，提高编码准确性。

审核制度落实：建立完善的审核制度可以有效地避免编码错误的发生。

可以设置专门的编码审核人员或审核机构，对病案首页主要诊断编码进行审核，发现错误及时纠正，并反馈给医务人员，以避免同类错误再次发生。

提高信息化技术水平：信息化技术在医疗行业的应用越来越广泛，可以通过优化医院信息化系统，提高医务人员的信息化技术水平，使得病案首页主要诊断编码工作更加便捷、高效和准确。

强化质量管理意识：在医疗行业中，质量管理意识的重要性不言而喻。

医务人员要时刻保持质量管理意识，将病案首页主要诊断编码工作纳入到质量管理体系之中，进行严格的过程控制和结果评估，及时发现问题并采取措施，不断提升编码质量。

总之，提高病案首页主要诊断编码正确率是一项系统工程，需要医院管理部门、医务人员、信息化技术部门等多个方面共同参与和协作。

只有在多方面的努力下，才能够有效地提高病案首页主要诊断编码的正确率，为患者提供更加优质的医疗服务。

病案首页填写质量控制及持续改进发布时间：2022-08-24T03:07:23.720Z 来源：《医师在线》2022年4月8期作者：冯万蓉彭淼胡袁娇[导读]病案首页填写质量控制及持续改进冯万蓉彭淼胡袁娇（雅安市雨城区人民医院；四川雅安625000）[摘要] 目的对某三级乙等医院病案首页填写质量进行分析，找出存在问题的根本原因，针对问题制定质量改进措施，持续改进病案首页质量。

方法抽取某院2020年1-9月9565份病案进行回顾性分析，确认其中存在的病案首页填写缺陷。

实施改进措施后再抽取2021年1-9月10068份病案进行分析。

分别计算改善前后的错误率，分析两组间的缺陷差异，评价改进措施的实施效果。

结果实施改进措施后错误率2.29%. 改进前错误率5.3%，利用卡方检验，计算统计值χ2=18.45，自由度n=1,查χ2检验临界值表得P<0.001，差别有统计学意义，可以认为病案首页错误率有所改善。

结论病案首页质量改进措施提高了病案首页填写准确性，确保了病案首页质量有效提高，为国家三级公立医院绩效考核、医保支付清单、医院管理等提供了准确的数据支撑。

[关键词] 病案首页；质量控制；持续改进病案首页数据质量是医院管理的基础数据支撑，目前三级公立医院绩效考核、国家卫健委卫统网络直报、三医监管、医保支付清单、以及2021年国家医疗质量安全改进目标之提高病案首页主要诊断编码正确率等都对病案首页质量提出了高质量的要求。

如果临床医生对病案首页填写认识不够，很容易出现病案首页填写不标准、漏填或错填等问题，导致从病案首页产生的数据不能真实呈现医院的医疗过程和结果。

因此对某三级乙等医院2020年1-9月病案首页填写质量进行分析，找出存在问题的根本原因，针对问题制定质量改进措施，以达到持续改进病案首页质量的目的。

1资料与方法1.1一般资料抽取某三级乙等医院2020年1-9月9565份病案对病案首页存在的问题进行改进前错误原因分析，再抽取2021年1-9月10068份实施改进后病案与改进前错误率进行对比分析。

(2022 年版)填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指 n 份病案首页填报的必填项目之和占 n 份病案首页全部必填项目总数的比例。

病案首页填报完整率 = 首页必填项目完整填报的病案份数×100%检查出院病案总数病案首页项目填报完整率= n 份病案首页填报的必填项目之和× 100% n 份病案首页全部必填项目总数衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

的比例。

主要诊断选择正确率 = 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100%检查出院病案总数基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。

主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

三、主要手术及操作选择正确率及操作的出院病案总数的比例。

主要手术及操作选择正确率 = 主要手术及操作选择正×100%检查有手术及操作的出院病案总数管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。

总数的比例。

其他诊断填写完整正确率 = 其他诊断填写完整正确的病案数×100%检查出院病案总数：其他诊断(包括并发症和合并症)体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组(DRGs)客观准确的重要数据。

其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

的比例。

主要诊断编码正确率 = 主要诊断编码正确的病案数检查出院病案总数× 100%量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。

的比例。

其他诊断编码正确率 = 其他诊断编码正确的病案数检查出院病案总数× 100%量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。

作记录的出院病案总数的比例。

附件2中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（____年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率=病案首页项目填报完整率=意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、治疗类别准确率定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式：治疗类别准确率=意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。

三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。

医疗机构中药制剂使用填报正确率=意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。

四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=出院中医诊断中医主证辨证准确率=意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。

五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率=出院中医诊断中医主证编码准确率=意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。

运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。

是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。

对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。

因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。

自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。

二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。

QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。

五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。

六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。

②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。

③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。

④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。

2、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。

2024年卫生专业技术资格考试病案信息技术(中级389)基础知识复习试卷(答案在后面)一、A1型单项选择题（本大题有40小题，每小题1分，共40分）1、以下哪个软件是卫生专业技术资格考试病案信息管理系统中用于病案首页数据采集和管理的工具？（）A、HIS系统B、LIS系统C、PACS系统D、EMR系统2、在卫生专业技术资格考试病案信息系统中，以下哪个功能模块主要负责病案信息的归档和存储？（）A、数据采集模块B、病案首页审核模块C、病案归档模块D、统计分析模块3、关于病案信息管理的重要性，下列说法错误的是：A. 提高医疗质量与安全B. 支持医疗决策制定C. 减少医疗费用支出D. 加强医疗教学和科研4、电子病历系统（EMR）的功能不包括：A. 记录患者的医疗历史B. 自动化实验室结果处理C. 直接开具处方药D. 进行患者健康教育5、在病案信息系统中，以下哪个功能不属于病历查询模块？A、按照患者姓名查询病历B、按照病历号查询病历C、按照诊断结果查询病历D、按照医生姓名查询病历6、病案信息系统中，以下哪种数据结构不适合用于存储患者的住院病历信息？A、关系型数据库B、XMLC、JSOND、EHR模板7、在病案管理中，下列哪一项不属于病案信息的主要内容？A. 病人的基本信息B. 医疗诊断和治疗记录C. 医院的财务报表D. 诊疗过程中的各种检查报告8、关于ICD-10编码系统，下列说法正确的是：A. ICD-10是一个国际通用的疾病分类标准。

B. ICD-10仅用于统计目的，不应用于临床护理。

C. ICD-10是基于字母顺序排列的。

D. ICD-10编码系统只涵盖了疾病，而不包括损伤或健康状况。

9、题干：下列关于电子病历系统中病历模板的描述，错误的是：A. 病历模板是电子病历系统的基础，用于规范病历内容格式B. 病历模板可以根据不同科室、不同病种进行个性化定制C. 病历模板的创建和维护应由具有丰富临床经验的医生完成D. 病历模板一旦创建，不能进行修改和调整 10、题干：以下关于病案信息系统中数据质量管理的描述，不正确的是：A. 病案信息系统的数据质量管理是确保数据准确性和完整性的关键环节B. 数据质量管理包括数据采集、存储、处理、传输等各个环节C. 病案信息系统中数据质量管理的主要目的是提高医疗质量D. 数据质量管理可以通过定期检查、数据比对、用户反馈等方式进行11、下列哪一项不是ICD-10分类系统中的主要分类轴心？A. 病因B. 部位C. 临床表现D. 性别E. 病理12、在医院信息系统中，负责处理患者入院登记、出院结算等功能的是哪个子系统？A. 医嘱管理系统B. 电子病历系统C. 患者服务系统D. 财务管理系统E. 住院病人管理系统13、在病案信息系统中，下列哪个功能模块主要用于对患者就诊过程中的医疗记录进行实时监控和审核？A. 患者信息管理模块B. 医疗质量监控模块C. 医疗记录管理模块D. 病案首页管理模块14、以下哪个术语用来描述将医疗记录从纸质形式转换为电子形式的过程？A. 电子病案转换B. 纸质病案扫描C. 电子健康档案迁移D. 医疗数据迁移15、以下关于电子病历系统中电子病历信息录入的说法，正确的是：A. 电子病历信息录入应由患者本人完成，以保证信息的准确性和完整性B. 电子病历信息录入应由医生根据患者病情记录，确保信息的真实性和客观性C. 电子病历信息录入可以由护士或医助根据医生指令进行，以提高工作效率D. 电子病历信息录入应由医院信息管理人员负责，以保证信息的保密性和安全性16、在卫生专业技术资格考试病案信息管理系统中，以下哪个模块主要用于对病案信息进行统计分析？A. 病案首页录入模块B. 病案审核模块C. 病案统计模块D. 病案查询模块17、关于病案信息系统中电子病历的描述，下列哪项是正确的？A. 电子病历是指病人在医院接受治疗过程中产生的所有医疗信息的记录B. 电子病历仅包括病人的诊断和治疗方案C. 电子病历只包含医生对病人的诊断和处方D. 电子病历是指病人在医院接受治疗过程中产生的所有纸质病历的数字化18、在病案信息系统中，下列哪项功能不属于电子病历系统（EMR）？A. 患者基本信息管理B. 检验报告查询C. 电子签名认证D. 病人费用结算19、在病案信息系统中，以下哪项不属于病案首页的必录项？（）A、患者姓名B、性别C、出生日期D、就诊科室 20、在病案信息系统中，以下哪种数据类型在处理病案信息时容易发生错误？（）A、文本类型B、数字类型C、日期类型D、逻辑类型21、题干：以下哪项不是病案信息系统中常用的数据库类型？A. 关系型数据库B. 层次型数据库C. 网状型数据库D. 文件型数据库22、题干：在病案信息系统中，以下哪种操作属于数据输入阶段？A. 数据查询B. 数据审核C. 数据存储D. 数据输入23、题干：在电子病历系统中，以下哪项功能不属于病历编辑功能？A、病历模板管理B、病历内容录入C、病历版本控制D、电子签名认证24、题干：以下关于电子病历系统（EMR）的说法，不正确的是：A、EMR可以减少医疗差错B、EMR可以提高医疗效率C、EMR可以降低医疗成本D、EMR可以提高患者隐私风险25、题干：以下哪种软件不属于医院信息系统中常用的电子病历系统？A. EMR（电子病历系统）B. LIS（实验室信息系统）C. RIS（放射科信息系统）D. PACS（医学影像存储与传输系统）26、题干：以下哪个功能不属于医院信息系统中HIS（医院信息系统）的典型功能？A. 病案管理B. 财务管理C. 医疗质量管理D. 患者自助查询27、题干：以下哪项不是电子病历（EMR）的基本功能？A. 患者信息管理B. 电子处方系统C. 检验报告系统D. 病案首页生成28、题干：在卫生信息系统中，以下哪项不属于临床路径管理系统（CPMS）的功能？A. 医疗流程管理B. 质量控制C. 医疗费用预算D. 患者信息查询29、题干：以下关于病案信息系统中电子病历（EMR）的说法，错误的是：A、电子病历可以实时记录患者的诊疗信息B、电子病历可以提高医疗质量和医疗安全C、电子病历不能存储患者的历史诊疗记录D、电子病历可以方便医生之间的信息交流和协作 30、题干：以下关于病案信息系统中医学影像存储与传输系统（PACS）的功能，描述不正确的是：A、PACS可以存储医学影像B、PACS可以传输医学影像C、PACS可以提供医学影像的远程访问D、PACS可以自动对医学影像进行分类和归档31、以下关于电子病历系统的说法，哪项是不正确的？A. 电子病历系统可以提高医疗质量B. 电子病历系统可以减少医疗差错C. 电子病历系统可以降低医疗成本D. 电子病历系统必须存储患者所有医疗信息32、在病案信息技术中，以下哪项技术用于实现医学图像的数字化？A. 光学字符识别技术B. 图像处理技术C. 压缩技术D. 数据库技术33、题干：以下关于电子病历系统中病历信息的存储方式，描述错误的是：A. 采用结构化存储，便于检索和查询B. 采用非结构化存储，便于用户直接阅读C. 采用半结构化存储，可以提高存储效率D. 采用数据库技术，保证数据的一致性和完整性34、题干：在电子病历系统中，以下关于病历数据的交换和共享，描述错误的是：A. 应遵循国家标准和行业规范B. 应采用安全可靠的数据传输协议C. 应确保数据交换过程中的数据完整性和一致性D. 可以不经过任何处理直接将原始数据传输给其他系统35、在病案信息系统中，以下哪项不属于电子病历（EMR）的基本功能？A. 患者基本信息管理B. 电子处方编写C. 住院病案首页打印D. 医疗费用结算36、在病案信息系统中，以下哪项说法是正确的？A. 电子病历只能由医生操作，患者无法查看B. 电子病历数据应当严格按照国家规定进行备份和恢复C. 电子病历的存储介质可以是任何形式的存储设备D. 电子病历的编写和修改应当有严格的权限控制37、病案首页中，以下哪项内容不是关于患者的？A. 患者姓名B. 患者性别C. 患者年龄D. 患者身份证号码38、在电子病案系统中，以下哪种操作不属于电子病案的基本操作？A. 病案录入B. 病案查询C. 病案修改D. 病案打印39、以下哪项不属于病案信息系统中数据标准化的内容？A. 数据编码标准化B. 数据格式标准化C. 数据分类标准化D. 数据安全标准化 40、在病案信息系统中，以下哪种数据模型最适合描述医疗机构的组织结构？A. 关系型数据模型B. 层次型数据模型C. 网状型数据模型D. 面向对象数据模型二、A2型单项选择题（本大题有50小题，每小题1分，共50分）1、题干：以下关于病案信息系统中电子病历的描述，正确的是：A、电子病历是指在医疗活动中，医务人员对患者进行医疗、护理、康复等医疗服务过程中所形成的文字、图表、影像等信息的记录。