县人民医院使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白知情通同意书

榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。

若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。

谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。

1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。

1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。

2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。

3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。

4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。

4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。

4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。

5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。

丙种球蛋白的使用风险告知单
丙种球蛋白一般不会对身体造成副作用，少数患者在使用后可能会出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，具体的副作用和危害需根据个人情况而定。

丙种免疫球蛋白，主要适用于治疗免疫球蛋白缺乏症和自身免疫性疾病，直接静脉注射可立即使血循环中免疫球蛋白水平提高，对自身免疫性疾病具有治疗作用。

常见药物副作用有心悸（心跳加快，常伴有心慌）、头痛、恶心及暂时性体温升高等。

临床研究发现，在使用丙种球蛋白时可产生一些危害，如全身性损害、皮肤及其附件损害、免疫功能紊乱和感染、心血管系统损害、神经系统损害、呼吸系统损害、血管损害和出凝血障碍、精神障碍、代谢和营养障碍以及血液系统损害等。

但由于这些损害是在无法确定总数的人群中自发报告的，因此无法准确估计其发生率。

若在注射丙种球蛋白的时候出现上述不适症状时，一定要及时咨询医生减药或停药。

沅陵县友好医院
输血及血液制品治疗同意书
住院号：
姓名性别年龄科别病室床号
输血及血液制品治疗包括输全血、成分血及白蛋白、丙种球蛋白，抗乙肝病毒高效价免疫球蛋白等，是临床治疗的重要措施之一，是抢救急危重患者生命行之有效的手段。

卫生部规定，输血前需做HBsAg、抗-HCV、抗HIV、梅毒检测，但输血仍存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播性疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行了检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍可能发生某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。

可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应。

2.发热反应。

3.感染肝炎(乙肝、丙肝等)。

4.感染艾滋病、梅毒。

5.感染疟疾。

6.巨细胞病毒或EB病毒感染。

7.输血引起的其他疾病。

8.发生其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受输血及血液制品治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名医师签名
与患者本人关系上级医师签名
谈话地点
年月日分年月日分。

白蛋白注射协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号/护照号：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：______________________鉴于甲方因医疗需要，需接受白蛋白注射治疗，甲乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经协商一致，就白蛋白注射治疗相关事宜达成如下协议：第一条治疗目的1.1 甲方同意接受白蛋白注射治疗，以改善其_________（具体病情）。

第二条治疗内容2.1 乙方将为甲方提供白蛋白注射治疗服务，具体包括但不限于_________（注射次数、剂量等）。

2.2 乙方应确保使用的白蛋白注射剂符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。

第三条甲方权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的详细情况，包括但不限于治疗方案、可能的风险及预期效果。

3.2 甲方应按照乙方的要求，如实提供个人健康状况和相关医疗信息。

3.3 甲方应按照医嘱，按时接受治疗，并配合乙方完成治疗过程中的各项检查和评估。

第四条乙方权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行白蛋白注射治疗。

4.2 乙方应向甲方提供详细的治疗方案和可能的风险告知。

4.3 乙方应保证治疗过程中使用的药品、器械等符合相关法律法规的要求。

第五条风险与责任5.1 甲方已充分了解白蛋白注射治疗可能带来的风险，并自愿承担由此产生的后果。

5.2 乙方应采取合理措施，减少治疗过程中的风险，但不对治疗结果作出任何保证。

5.3 如因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的责任。

第六条费用与支付6.1 甲方应按照乙方的规定，支付白蛋白注射治疗的相关费用。

6.2 治疗费用包括但不限于药品费、注射费、检查费等，具体金额以乙方出具的收费明细为准。

第七条保密条款7.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

*********医院
“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书
患者姓名：性别：年龄：病案号：科室：
尊敬的患者或家属：
破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。

一切开放性损伤如开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。

破伤风抗毒素(TAT)具有中和破伤风毒素的作用。

注入机体后使患者能及时、快速获得高滴度的抗体，从而起到治疗和预防效果。

所以伤后尽早肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）。

注射TAT前须先进行皮肤过敏试验，皮试阴性者，方可将全量一次注射。

破伤风免疫球蛋白系同种性蛋白，不需要进行皮肤过敏试验。

主要用于开放性外伤有感染破伤风危险者和已出现破伤风或其可疑症状者，尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应者。

目前，我院使用的破伤风抗毒素(TAT)和破伤风免疫球蛋白价格如下：
患者知情选择
我的医生已经告知我破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我目前的情况为：
1、（）破伤风抗毒素（TAT）皮试强阳性
2、（）破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性，不愿做脱敏注射
3、（）不愿做破伤风抗毒素（TAT）皮试
我选择破伤风免疫球蛋白注射。

患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了关于此次操作的相关
问题，患者自愿选择使用破伤风免疫球蛋白注射。

医生签名签名日期年月日。

输血液制品知情同意书姓名：性别：年龄：科别：住院号（门诊号）输血液制品目的：住院诊断：输血液制品指征：输血前检测：ALT HbSAg Anti-HCV HBeAg Anti-HBeAnti-HIV Anti-HBS Anti-HBC 梅毒输血成分：红细胞悬液；新鲜冰冻血浆白蛋白拟定输血方式：异体输血；自体输血；+白蛋白尊重的患者：在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能发生的危险。

输血治疗包括输全血，成分血。

是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者的有效手段，但输血存在一定的风险，有发生输血反应及感染输血传播疾病的可能。

输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况。

如：1、发热反应2、过敏反应3、感染病毒性肝炎4、感染艾滋病、梅毒5、感染巨细胞病毒及EB病毒6、感染痢疾7、其它。

本《输血液制品同意书》在受血者本次就诊（住院）期间有效，在此期间经治疗医生可根据病情需要，给予患者输注其它血液成分。

患者因需接受输血液制品治疗，经医生告知，我院为患者提供的血液制品虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免输血液制品所致各种传播疾病和不良反应发生。

若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血液制品风险和并发症后，仍同意输血液制品治疗，请在下面写明“我已经了解输血液制品的风险及并发症，同意接受输血治疗”并签字。

接受血液制品者（家属/监护人）签字：，年月日时分洽谈治疗医生：年月日时分患者本人：患者家属：与患者的关系：备注：。

商洛市商州区人民医院血液净化中心
静脉输丙球/白蛋白前谈话记录单
科别：病区：床号：住院号：
患者姓名性别年龄
诊断
第几次输丙球/白蛋白数量（ml）根据患者目前病情需要，必须输丙球/白蛋白治疗，但丙球/白蛋白属于血液制品，可能发生下列副作用：
1.发热、过敏、休克、细菌污染等不良反应；
2.病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、庚等型），艾滋病、疟疾、梅
毒、巨细胞病毒感染等；
3.其它意外
以上情况我院将采取进正规厂药品，输液时加强观察，有情况及时抢救等措施防治，但因体质差异等原因仍有可能发生，请患者或家属了解上述可能发生的副作用，如同意输丙球/白蛋白，谅解意外，请签字。

医师签字
年月日
患者或家属姓名性别年龄和患者关系
患者或家属意见：
我所罹患疾病的病情本身或现有医疗技术所限有可能发生的自然转归及并发症（意外情况），医生已经向我告知全部内容，对将要采取的此项诊疗措施以及有可能出现的不良反应、并发症或意外情况表示理解，对于治疗后的预期效果已有清楚认识，经慎重考虑，我同意接受。

签字：年月日。

输血/血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：年月日疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。

输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

1．患者的基本情况：诊断：血型：输血史：有无妊娠史：无孕产输血前有关检查结果：□ALT U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒2．输血指征：拟输血成分/血液制品名称：3．拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体□其他：4．□同意本次住院多次使用□同意本次使用治疗潜在的风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。

医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。

2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。

3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并解答了关于输血/血液治疗相关的问题。

自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。

2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。

3、其他不可预料或无法防范的不良后果。

4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。

医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。

经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。

顾客签名：医生签名：
年月日年月日。

医院
临床用药、输液治疗知情同意书姓名：科室内科床号住院号
临床诊断：
根据您的病情，需要药物及输液治疗。

但由于个体差异，可能对药物和输液治疗发生一些不良反应。

现告知如下，包括但不限于：
一、药物不良反应
（一）可以预期的不良反应
□√1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肝功能损害等
□√2、免疫反应：药物热、药物过敏、瘙痒、皮疹、剥落性皮炎、过敏性等。

□√3、心血管系统反应：胸闷、心悸、心律失常、休克等。

□√4、血液系统反应：白细胞减少、血小板下降、急性溶血性贫血、再生障碍贫血等。

□√5、神经系统反应：头昏、头痛、耳鸣、幻觉、味觉障碍、惊厥、共济失调、视神经炎、周围神经炎、听社经损伤、昏迷等。

□√6、泌尿系统反应：尿频、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、急性肾功能衰退等。

□√7、运动系统反应：关节同、活动受限、肢体麻木疼痛等。

□其它。

（二）不可预期的反应
□√1、主要表现为迟发型反应。

□√2、功能损害
□√3、脏器损害。

二、输液不良反应
□√1、发热反应□√2、过敏反应□√3、急性肺水肿□√4、空气栓塞□√5、其它
三、发生其他难以预料的危及患者生命安全的意外情况。

四、其它
我授权医师在遇有紧急情况下，为保证我的生命安全实施必要的救治措施，并众口一词承担全部所需费用。

我知道在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本之情同意书的的决定。

患者本人签名：患者委托人代理人签名:
患者法定监护人签名： 2017年08月24日
谈话医师签名: 2017年 08月24日。

2、
3、
4、
5、
6、 不良反应如过敏反应、发热反应。

输血液制品引起的其它疾病。

其它难以预料的意外情况。

自购药品的安全性、有效性不能保证。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增 医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

且做如下表态（以“"”
加，
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解， 示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险 家
属签名： 患者签名：
年月日
经治医师：
年月日
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使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。

使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况： 静脉用人血白蛋白属于血液制品， 存在感染血源性传染性疾病 风险：如艾滋病、梅
毒、肝炎（乙肝、丙肝等） 、巨细胞病毒或 EB 病毒、疟疾等。

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自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。

2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。

3、其他不可预料或无法防范的不良后果。

4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。

医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。

经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。

顾客签名：医生签名：
年月日年月日。