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钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？“在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。
林林总总的血流动力学监测指标，应用到临床是否多多益善？可能并非如此。
尤其急诊科医生忙于抢救患者，要在短时间内做出迅速判断，如何在纷繁复杂的血流动力学指标中找到关键Jf生的容量及容量反应性的评估指标就变得非常重要。
”在2016协和急诊医学大会上，昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任、急诊与危重病教研室主任钱传云教授分析了急重症患者的容量及其反应性的评估。
在急诊及ICU，我们面对的患者与其他科室的患者有很大不同，往往存在血流动力学不稳定，需要及时治疗，而这些患者往往是在其他科室“复苏”治疗过的（很可能液体复苏并不恰当），这时给予扩容患者往往没有确定的容量反应；同时又存在潜在的肺水肿和（或）液体潴留的风险。
面对这样的两难治疗困境，急诊科医生选择继续液体复苏，还是评估容量反应？钱传云教授表示，应该先做容量反应性评估。
给予液体治疗要有良好的反应性，否则就要停止补液。
根据教科书上的循环（血压）支持金三角理论，首先要有合适的循环血量，其次要有良好心脏泵功能，还要有恰当的循环阻力。
三个要素缺一不可，结合临床治疗措施就是要使用扩容、强心和血管活性药物。
容量反应性指标，谁更有指导性？急诊科医生希望得到能直接预测液体治疗反应性的指标，最好是可逆性的，但实际上液体治疗不可逆，容量过负荷易导致心力衰竭、肺水肿等疾病。
我们对容量评估曾寄予希望的有两大指标，一是压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉阻断压（PAOP）、肺小动脉楔压（PCAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等；二是容积指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）、右心室舒张末期容积（RVEDV）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）等。
如何评估前负荷依赖和由此产生的容量反应？通过估测心脏前负荷的指标来预测容量反应，CVP（中心静脉压）经常用于评估心脏的充盈情况，是反映心脏前负荷的指标，但实际上它给我们提供的临床参考价值相当有限，不能用来判断容量指导扩容。
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
液体反应性和容量复苏的六原则非常好The following text is amended on 12 November 2020.液体反应性和容量复苏的六原则容量反应性和液体复苏的6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。
70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。
通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。
这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。
然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。
最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。
这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。
如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。
1、液体反应性：液体复苏的基石从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。
如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体也=液）患者的SV至少增加10%，被认为存在液体反应性。
仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。
在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术的患者的研究中已经反复和一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。
液体反应性与液体复苏六原则（节译）本文是西佛吉尼亚州著名的Paul E. Marik教授发表于在CCM的专论，重要内容，特做笔记。
Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid ResuscitationMarik, Paul E. MD, FCCMPassive leg raising Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA.The author has disclosed that he does not have any potential conflicts of interest.For information regarding this article, E-mail:****************ICU内应用的高级生命之技术是为了对存在可逆性脏器功能障碍的患者提供一过性的生理支持，使得患者的内稳态机制恢复到病前的功能水平。
70年代肺动脉导管的引入使重症医学进入了堪称为“激进”的模式之中：若某种治疗是好的，那么更多的治疗就会更好。
根据CVP与肺动脉楔压指导积极的液体复苏已成为复苏治疗的里程碑。
这些疗法也开启了固化治疗模式的时代，由此无论血流动力状态如何，重症或创伤患者都会接受大量晶体复苏。
但已有证据表明积极地液体复苏会导致严重组织水肿，并影响脏器功能及导致并发症及病死率的增加。
近期在46个国家进行的考查液体复苏的全球队列研究显示“当前对重症患者液体管理的评估与实践都过于武断...并非循证且有害...”本文基于6项基本原理提出合理的液体管理方法。
根据以下所述的原则，若某人认为应该液体冲击治疗，我更倾向于使用动态而非静态测量对患者进行评价。
复苏的原则及方法不论急死的情况是否相同，复苏的原则基本上是一致的，所采取措施的基本目的是使脑实质不受损伤，保护其功能，恢复自动心跳和呼吸，避免和克服合并症。
复苏大致可分为三个方面，下面简述其原则和原理。
（一）保护脑功能迅速以含氧血供应脑以保护脑功能，所采取的措施是进行有效的心脏挤压和人工呼吸。
1.脑缺氧的严重性机体全身缺氧后，各组织器官对缺氧的耐受力有很大差异，最敏感的是中枢神经系统，其它组织耐受缺氧的次序是：心肌10－20分，骨骼肌2－4小时，骨和结缔组织可耐缺氧10小时以上也不出现明显损害。
即使是中枢神经系统，其各部分的耐受缺氧能力也很不相同，最敏感的是大脑皮层，一般心脏停跳3－4分后就有可能引起严重的损害。
其余各部分脑组织耐受缺氧的次序为：中脑（瞳孔及睑反射中枢）5－10分钟、小脑10－15分钟、延髓（呼吸、血管运动中枢）20－30分钟、脊髓约45分。
为什么脑组织对缺氧最敏感呢？因为脑虽小（仅占体重的2％），但其需氧量最大；正常人安静状态下，脑血流量约为心输出量的15％，而脑之耗氧量却占全身总摄氧量的20％，灰质耗氧量又比白质多5倍。
脑需氧量这样大，但脑本身的无氧代谢能力及能量贮备能力极差，它所需要的能量几乎全部来自葡萄糖的有氧代谢。
心脏停跳后，脑动脉床内所含的氧仅够供脑消耗几秒钟，脑贮备的葡萄糖也只能维持几分钟的消耗。
一般脑供血量至少达到正常量的14％才能保护脑不受损害。
所以一旦心跳停止后，最敏感的症状是意识丧失，而抢救的主要目的也是迅速将含氧及葡萄糖的血不断输送给脑――这就是人工呼吸、心脏按压的作用。
此外，及时给头部及全身降温，使体温降至31－33℃左右可使脑组织代谢率降低约50％左右，这对保护脑功能、防止脑并发症具有很大意义。
2.心脏按压的作用抢救时脑是否能受保护而不受到缺氧损害，取决于心脏按压能否维持足够的脑血流量。
正常时尽管心输出量及血压有变化，但通过脑血管口径变化的调节，脑血流量几乎是恒定的。
液体反应性与容量复苏得六原则
容量反应性与液体复苏得6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供得高级生命支持就是要为那些存在可逆得器官功能障碍得患者提供暂时得生理支持,使这些患者得稳态机制恢复到以前得功能水平。
７0年代后期引入得肺动脉导管开创了重症医学得新风格,它最好得特点就是“积极得";如果一些治疗就是好得,更多得治疗甚至更好。
通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极得液体复苏被认为就是复苏得基石、这种方法引领了严格得程序化治疗得时代,在重症与创伤患者接受大量晶体液输注,而不管她们得血流动力学状态。
然而,一系列新出现得证据表明,积极得液体复苏能导致严重得组织水肿,损害器官功能,并且导致发病率与死亡率增加。
最近一项全球得队列研究评估了全球46个国家得液体复苏方法,得出得结论就是:重症患者液体管理得当前实践及评估似乎就是任意得、不就是循证得,并且可能有害。
这篇文章呈现液体复苏得一种合理得、符合生理得方法,这种方法基于六个基本原则。
如果您考虑给予液体输注,我会建议您用动态得而非静态得措施,并根据下面列出得原则去评估患者。
1、液体反应性:液体复苏得基石
从根本上来说,给予患者进行补液试验得唯一理由就就是增加每博量(SV);如果SＶ没有增加,液体治疗就没有达到目得,并且可能就是有害得。
如果在进行补液试验后(通常就是给予5０0ｍl得晶体也=液)患者得SV 至少增加10%,被认为存在液体反应性、仅当两个条件都满足时,液体治疗才可以提升SV:1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压得增加大于ＣVＰ得增加,从而增加静脉回流得压力梯度;2、两个心室得功能均处于Frank-Stａｒling曲线得上升支、
在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术得患者得研究中已经反复与一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。
这就是一个未被广泛认可得基本概念,并且就是对已经被广泛接受得概念得挑战:液体治疗就是复苏得基石。
这些观察结果指出只有那些存在液体反应性得患者才能通过液体输注来复苏。
这个概念代表了一个主要得思考模式得转移,并且将“液体反应性”放在了那些重症、创伤以及接受手术患者管理得中心。
2、临床症状、胸片,CVＰ以及超声均不能用于判定液体反应性
尽管临床症状(如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢)对提示低灌注就
是有帮助得,但就是这些体征不能判定容量状态及液体反应性。
使用CVP或补液试验后得CＶP变化预测容量反应性,不比抛硬币准确多少,应该被抛弃。
同样,快速输液后得MAＰ变化不能预测容量反应性。
虽然广泛推荐超声得方法,但超声测量腔静脉及其随呼吸得变异,并不优于CVP。
超声心动图用于评估容量状态与液体反应性得实用性较差。
经胸超声测量VTＩ评估SV 很大程度上依赖于操作者得能力,且在ICU患者身上难以获取与重复。
再者,VTI并不就是一个PＬR后或补液试验后快速评估SV变化得理想指标。
3、ＰLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测就是唯一可以准确确定容量反应性得方法
目前,只有2种评估容量反应性得方法被大家广泛接受、实用、合乎生理、易于操作、且非常准确得就是PLＲ与补液试验。
这些技术结合微创或无创心排监测,可以动态、实时监测SＶ得变化。
PLR简单易行,5分钟内即可完成。
除了方法之外,这种方法得优点就是放平下肢后,它产生得影响即可逆转。
一项综合了21项研究结果得荟萃分析指出,ＰLP对于预测容量反应性具有非常高得诊断价值,RＯC曲线下面积为０。
9４。
确定容量反应性得金标准就是补液试验后SＶ得变化、由于晶体液重新分布快,常需要尽可能快得输注,最好就
是在１0—1５分钟内。
推荐快速输注200—5００ml。
２0—３０ml／Kg得大量液体快速输注,虽然被广泛推荐,但就是非生理得,并可能引起严重得组织水肿及明显得液体过负荷。
4、血流动力学对于补液试验得反应轻微而短暂
快速输液经常用于低血压得患者。
但就是,一致认同得就是血流动力学对于补液试验得反应小而短暂得。
N ｕnset等对循环性休克患者进行快速输液相关得血流动力学效应进行评估,发现65%得患者有容量反应性,CＩ在输液结合时(３0分钟)增加2５％、但就是,CI 在输液后３０分钟回归到基线水平、Ｇlaｓsｆord等得系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液得血流动力学反应、作者报道虽然MＡP在快速输液后立即增加了7。
8 ±3、8 mm Ｈg,但１小时内MAP 接近基线水平且尿量并没有增加。
在“ｔｈe ARＤSne ｔFlｕid ａnｄCａtｈｅter Treatｍent Trｉal”得回顾性分析中,Ｌａmｍi观察了127例患者５69次快速输液后得生理效应、根据实验设计,低血压或少尿得患者予以补液试验,该研究中,输液后MAP增加2ｍm Ｈg而尿量没有增加、这些数据表明,对于低血压、循环性休克与少尿得患者而言,快速输液常常就是无效得。
5、有容量反应性并不代表着需要快速输液
大多数健康人群都就是存在容量反应性,且心功能在F ｒank－Sｔarling得上升支;她们容量储备良好,并不需要扩容以达到心功能最大化得平台支。
同样,也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者(心功能)到达Ｆrａnｋ-Sｔａｒling曲线得顶部。
、每次输液前,都要对其潜在得益处与风险进行评估、只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。
只有血流动力学获益可能大于累积得液体正平衡带来得风险,患者才应继续快速输液。
容量反应性消失时,患者不应再重复进行快速输液、当患者已到达Frank－Starliｎg曲线得顶部,不良影像将逐渐开始大于益处,如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加(图。
1)。
由于快速输液效应轻微而短暂,容量反应性良好得脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素就是较好得选择。
去甲肾上腺素增加静脉回流、SV与ＭＡP,因此可以提高器官灌注且限制组织水肿(得风险)、
图1、Frank－Sｔａrｌiｎg曲线与Marｉｋ—Pｈil ｌips曲线得叠加图,呈现得就是增加前负荷对SV与肺水得影响。
(a) 存在容量反应性; (b)没有容量反应性。
脓毒症时,ＥＶLＷ曲线向左移动、ＣO ＝心排量, ＣVP = 中心静脉压, MCFP = 体循环平均充盈压.６、高水平CVP就是损害器官灌注得一个主要因素
器官血流得驱动力就是动静脉之间得压力差。
MAP 减去ＣVP就是器官血流得驱动力、当ＭAP在器官得自身调节范围内时,ＣＶP就变成决定器官与微循环(灌注)得主要因素、肾脏收到高CＶP得影响尤其明显,这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率得降低。
Ｌｅgraｎd等发行增高得CVP与ＡKI存在线性关系,高CＶＰ就是ＡKI相关得唯一血流动力学变量。
在危重患者以及心衰患者中,CVP大于８mmHg高度预示着ＡKI得发生。
危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学得主要目标,可信得数值就是M ＡＰ大于65 mｍＨｇ与CVP 小于８mｍHｇ。
为少尿而CVP低得患者增加容量,若以ＣＶP以
8mmHｇ以上为目标,反而会增加进展至AKI得风险。
结论液体复苏就是ICU医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生得基本技能,但许多医生对于相关基本原
则缺乏了解,导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害得治疗目标得液体管理。
应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系得液体管理原则。
应避免快速输注大量液体、。
