学校周边环境整治情况调查表

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5
校园周边是否存在河道污染等环境冋题
6
校园是否圭寸闭
7
是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的安全隐患
8
是否有应当制止和查处的其他行为
说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。
单位负责人签名：排查人员签名：
表二：
单位（盖章）
分类
序
号
检查项目
是
（否）
存在问题
整改措施
备注
教学设施安全
1
楼房屋面、外墙、阳台、楼梯围栏等有无裂缝、变形、屋 顶抹灰有无空鼓等不安全情况
2
门窗（玻璃）安装是否牢固，围墙是否安全可靠；建筑面 砖粘结是否牢固，扶手、栏杆是否牢固
3
安全疏散通道是否畅通，安全出口是否有明显的指示标 志，师生知晓率是否达100%
4
运动场、馆、娱乐活动设施如旗杆、球架是否牢固，是否 按要求正常维护，用前检查是否符合安全要求
5
正在施工中的建筑是否有安全防护及警示标语
6
教学用的危险化学药品是否具有标识，有指定安全存放地 点，有专人保管，有专项管理制度
7
危房是否已按规定处理，各类危房是否加固和改造。

校园及周边环境综合治理排查表
学校：（公章） 序号 109-01 检查项目 学校周边是否有易燃、易爆、有毒、有害等生产经营 活动 校园周边200米范围内是否有歌舞厅、电子游戏室、 网吧等场所 在学校门前及其两侧50米范围内是否有摆设摊点、堆 放杂物的现象 校门、道路是否存在交通安全隐患；社会车辆接送学 生是否存在超载、超速等重大安全隐患 是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的安 全隐患 教学设施是否存在影响师生安全隐患 是否存在消防安全隐患 是否存在食品卫生安全隐患 是否存在其他安全隐患 是（否） 否 否 是 否 否 否 是 否 是 校门右侧围墙出现裂缝 在裂缝处张贴危险标示 公租房旁 部分灭火器失效 送检、更新 校门右侧道路堆砖堆沙 及时叫施工人员清理 公租房旁 排查人： 存在问题 整改措施 备注

武进区学校（幼儿园）校园周边环境排查整治表学校（幼儿园）名称：武进区鸣凰中心小学
类别内容排查情况
排查问题报告情况
联合整治情况学校报告
人姓名
报告乡镇或部
门名称及其联
络员姓名
报告
时间
制度落实情况是否定期不定期开展校园周边环境排查，并向有关部门报
告
是
治安和交通情况校园周边治安情况良好校园周边交通情况（交通畅通情况）放学时有点拥挤有无侵害师生人身、财产安全和教唆胁迫、引诱指使未成
年人从事各种不良活动的违法犯罪行为
没有
周边交通设施和秩序维护情况上学、放学（包括中午），有无公安干警在校园周边值勤有在临街中小学、幼儿园附近，有无设置交通标志标线和其
他交通安全设施
有在地处复杂路段的小学、幼儿园有无专人维护校园门口道
路的交通秩序
有
周边市场和市容环境有无非法经营的游商和无证照摊点无有无“三无”食品无有无恐怖、迷信、低俗、色情的玩具、文具和出版物销售无200米内有无网吧、电子游戏经营场所无200米内有无可能干扰教学秩序的经营性娱乐场所（酒吧、
休闲屋、按摩房、洗浴中心、歌舞厅、麻将馆等）
无有无非法行医或以人工流产、性病治疗业务为主的诊所无学校周边有无向未成年人出售烟酒的情况无烟酒销售点有无在显著位置设置不向未成年人出售烟酒
的标志
有
地址：武进鸣新西路122号督查人：金全法陆东英唐维成填表日期：2011年9月3日
7。

学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
学校名称：
登记日期：
登记人员：
一、基本信息
1. 学生总人数：
2. 学生宿舍人数：
3. 学生公共活动区域面积（平方米）：
二、校园环境卫生情况
1. 学生宿舍清洁情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
2. 学生公共活动区域清洁情况：（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
3. 学生厕所清洁情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
4. 学生食堂/餐厅清洁情况：（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
5. 学生垃圾分类情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 学生普遍积极主动分类
- [ ] 学生一般积极分类
- [ ] 学生较少分门别类
- [ ] 学生不分类
6. 其他校园环境卫生问题与建议：
三、整改计划
1. 学生宿舍清洁整改计划：
2. 学生公共活动区域清洁整改计划：
3. 学生厕所清洁整改计划：
4. 学生食堂/餐厅清洁整改计划：
5. 学生垃圾分类整改计划：
6. 其他整改计划：
四、登记人员意见：
五、学校主管负责人审批：
六、备注：。

边
超载、超速等重
环
大安全隐患
境 校园周边是否存 5 在河道污染等环
综
境问题
合 6 校园是否封闭
治
理
是否有依傍学校
7
围墙搭建建筑物 对学校造成影响
的安全隐患
是否有应当制止 8 和查处的其他行
为
存在问题
年
月
整改校周边环境治理排查表
苗桥镇黄土楼小学
类别 序号 检查项目 是（否）
学校周边是否有
1
易燃、易爆、有 毒、有害等生产
经营活动
校园周边200米
2
范围内是否有歌 舞厅、电子游戏
室、网吧等场所
在学校门前及其
两侧50米范围内
3 是否有摆设摊点
、堆放杂物的现
学
象
校
校门、道路是否 存在交通安全隐
周4
患；社会车辆接 送学生是否存在

学校周边环境整治情况调查表
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东赵厂小学
学校周边环境整治情况调查表学校周边环境已经变成学校教与学活动场所的延伸，是学校文化建设的重要组成部分，也是学校德育工作素材料和德育软环境；它对学校教育和学生的全面发展产生直接而持久的影响。

学校周边环境整治的现状，以及学校周边环境整治工作存在的突出问题，提出加强和改进学校周边环境综合整治工作方面的建设性意见、建议，共同为孩子营造良好的教育教学环境。

学校（盖章）：填表人：填写时间：年月日
东赵厂小学
供应商情况调查表
2、公司架构
11、主要检测设备
14、此表作为下次安排考察重要依据，请贵司认真填写，于三个工作日填写完成盖章发回本公司，随附价格核算表一并发回，谢谢！
表一：
小屯一中周边环境综合治理排查表
单位（盖章）年
说明:除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

单位负责人签名: 排查人员签名:
表二：校园环境综合治理排查表
单位（盖章) 年月日
说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

单位负责人签名：排查人员签名:
附表1 企业基本情况调查表一、企业基本情况栏（在需要选择的类别□前面打勾）
填表时间：2021年月日。

校园周边环境检查记录表
___校园周边环境检查记录表
序号。

检查项目
1.周边是否设置有毒、有害、易燃、易爆或其他危险品。

2.高压电设施是否符合国家规定的要求。

3.校园周边区域的山体、水流对学校建筑物、活动场所、
通道等是否存在安全隐患。

4.校园附近是否有学校标志，学校门前是否有禁停、警示、限速标志线，过街路是否有人行横道线。

5.学校周边有无不良团伙敲诈、勒索学生现象及其他违法
行为。

6.学校周边有无设立电子游戏场所，200米内有无网吧、
文化娱乐设施是否符合规定，有非法经营的报刊点、音像店、小卖部、饮食摊点等。

7.学校周边是否存在其他危害学生安全的隐患；有无安全
防患措施。

整改措施：
1.检查并清理周边环境，确保没有任何危险品存在。

2.对高压电设施进行检查和维护，确保符合国家规定的要求。

3.增加安全隐患提示标志，加强对山体、水流等地形的监
测和维护。

4.安装学校标志和警示标志，提高学生和车辆的安全意识。

5.增加巡逻力度，加强对不良团伙的打击和处罚。

6.加强对周边文化娱乐设施的管理，禁止非法经营的报刊点、音像店、小卖部、饮食摊点等存在。

7.定期检查学校周边环境，及时发现和消除危害学生安全的隐患。

责任人：校园安全管理部门
时间：每学期进行一次检查和维护。

备注：删除了明显有问题的段落，并对每段话进行了小幅度的改写。

同时，对整改措施和责任人进行了明确的说明。

校园及周边环境集中整治活动情况检查表学校（盖章）****小学
学校负责人：*** 填表人：** 电话：日期：2018年9月1日
校园及周边环境集中整治活动情况检查表学校（盖章）****小学
学校负责人：*** 填表人：*** 电话：日期：2018年9月10日
校园及周边环境集中整治活动情况检查表学校（盖章）*****小学
学校负责人：**** 填表人：*** 电话：******日期：2018年9月20日
校园及周边环境集中整治活动情况检查表学校（盖章）*****小学
学校负责人：*** 填表人：*** 电话：日期：2018年9月30日
校园及周边环境集中整治活动情况检查表学校（盖章）****小学
学校负责人：*** 填表人：*** 电话：日期：2018年10月10日。

学校门卫管理是否严格，是否存在上课及课余学生私自外出的情况
实验室、医务室药品管理是否规范
有无开展禁毒、防毒教育，学校有无禁毒措施
学校校园网络（校园网）、计算机教室（含计算机控制房）管理是否规范
五、管理制度、教育及学生行为安全
是否成立了领导机构
有无签订责任状
是否建立了安全制度且不断完善
是否建立了重大突发事件应急预案，并按要求进行演练
学校及周边环境集中整治自查表
学校名称：法定代表人：学校具体负责人：
检查人：检查时间：年月日
检查内容
存在问题
拟整改措施
整改时限
建议整改
单位
一、饮食、饮水安全
1、饮食安全
学校食堂卫生设施及设备(锅炉、燃气等)是否达标、登记检验
管理人员是否经过安全卫生知识培训，
学校食堂、小卖部及从业人员有无证照
有无建立食堂物资定点采购和索证、登记制度与饭菜留样制度
所有食品是否存放在卫生、安全的场所
蔬菜是否进行了漂、冲、洗去毒的环节
校园及周边小卖部有无水是否定期检测且达标
自建井周边是否存在污染
饮水设备是否定期进行清洗、消毒
水井、水塔有无加盖、加锁
二、校舍、场地安全
D类危房是否拆除或封存，C、B类危房是否及时维修改造，
突发公共卫生事件信息通报是否通畅
学校是否将安全教育纳入教学内容
是否组织师生有针对性地开展了安全知识教育
是否聘请了法制副校长或开展了法制教育
是否组织师生开展了常见病、传染病防治宣传
对控制学生常见病、传染病有无预防措施
对有不良心理及行为的学生是否有专门的帮教措施
是否组织师生开展了多种形式的事故预防演练
举办校内外师生大型活动有无安全保障、应急措施

垃圾池及周围卫生
垃圾是否分类投放，可回收垃圾Biblioteka 否收回？校园周边人行道卫生
有无随地吐痰现象，有无果皮纸屑、烟头、塑料袋等杂物？
校园周边垃圾桶周围卫生
垃圾是否分类投放，垃圾池周围是否整洁？
校内外集会活动时卫生。
是否遵守集会环境秩序，保持环境卫生整洁良好？
学校: 班级： 填表人: 填写时间:
有，很严重（可填具体现象）
有，但比以前有所改进
没有
建议
教室、各功能室卫生
有无乱丢垃圾现象，洒扫是否及时、保持情况是否良好？
楼道卫生
洒扫是否及时、彻底，墙壁是否有污垢？
校园卫生
有无随地吐痰现象，果皮纸屑是否投放到位、污水是否及时处理？花坛有无杂物？
洗手间卫生
池内清理是否及时，手纸是否如篓，墙壁是否干净？
学校及周边环境卫生保持情况调查表
学校及周边环境卫生是学校文化建设的重要组成部分，也是师生健康地工作和学习的重要保证。为了了解我校在创城工作后学校及周边环境卫生的现状，以及存在的突出问题，提出继续加强和改进学校周边环境卫生工作方面的建设性意见、建议，请您抽出宝贵时间如实填写，共同营造良好的教育教学卫生环境。

法库县校园及校园周边环境整治情况自查统计表
学校：（盖章）
数量
2013年 3月
日
项目 校园及校园周边存在的安全隐患 是否存在隐患 1 打击盗窃、敲诈勒索、抢劫师生财务 等各类违法犯罪活动。 整顿学校周边的网吧、电子游戏厅、 歌厅、台球社、违章建筑、无证及占 道经营的摊位以及出租屋等。 影响学校正常教学秩序的工业企业。 （噪音、灰尘等） 清查恐怖玩具、赌博玩具和含不健康 文化内容的玩具，清查假冒伪劣学生 文化用品。 整顿学校门口及周边地区的交通秩 序，治理学校门前车辆乱停乱放现 象，杜绝非法及超载营运，完善校园 周边交通警示标志。
学校整改措施
2
34Biblioteka 56加强对校车的管理，坚决杜绝因管理 失责造成的校车重大恶性事故发生。
7
对学校内部进行安全隐患大排查，严 防火灾、电气、危房倒塌和食物中毒 等各类安全事故。
其他
排查人签字：
领导签字：

学校（幼儿园）及周边环境专项整治调查表
年月日
学校名称
填报
部门
学校联系人
（安全干部）
姓名
职务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
办公电话
手机
一、校园（幼儿园）内专项整治情况
1、维护上学放学高峰时段校园门口的交通秩序，对进出校园的外来人员车辆
进行登记盘问查验情况（门卫管理制度建立和执行情况）；
2、对违纪违法学生的帮教工作，校园内不稳定因素矛盾纠纷排查化解情况；
3、校内安全监控、消控设施情况（含人防物防技防相关内容）；
4、校车安全状况；学生宿舍（公寓）安全管理情况；
5、学校（幼儿园）安全预警机制运行有效情况。
（说明：内容简要，由实际可操作性，以书面形式附后）
二、校园（幼儿园）周边专项整治情况
1、校园周边组织开展治安巡逻和安全检查工作，协助公安机关登记、管理外来务工人员暂住校内人口；
2、学校与法制副校长（辅导员）开展工作情况。
（说明：内容简要，由实际可操作性，以书面形式附后）
三、校园（幼儿园）门卫保实配备（派驻）情况
在校生数
住校生数
门卫保安数
其中专业保安数
配备保安器材
名称
数量
注：1.专业保安是指从保安公司聘请的保安人员；
2．学校（幼儿园）及周边环境专项整治调查表，通过WOA平台于5月21日前报送教育局办公室。

XX小学校园周边环境情况调查表
填报单位：（加盖公章）填报日期：20年月日
项 目
调 查 内 容
基本情况Байду номын сангаас
其他问题
校园周边
交通状况
1、交通安全设施是否齐全
2、是否有专人维持交通秩序
3、设置影响学生安全或者正常通行的设施设备的
校园周边
违章建筑
4、是否有建设易燃、易爆、有毒、有害等对学校安全有危害的项目的
5、是否有依傍学校围墙搭建建筑物的
6、是否有进行有污染环境以及噪音等其他影响学校和学生正常学习的生产经营活动的
校园周边
营业场所
7、在学校门前及其两侧五十米范围内摆摊设点、堆放杂物的
8、在校园周边两百米范围内设立歌舞、电子游戏、互联网上网服务的
当地社会治
安管理工作
9、是否有滋扰校园、侵害少年儿童安全的流氓恶势力
10、防范学生被侵害的治安措施是否得到落实

消防器材能否正常使用，是否落实了消防安全器材的定期 检
消
8 杳维护
防
9 是否对师生进行了消防安全教育，是否定期进行应急演练
安
全
10 各建筑物设立的消防栓、消防水管能否使用、灭火器配备 数
量是否满足消防需要，学生宿舍每个楼层是否有灭火 器。
一
序 号
查 检
目 项
是 否
存在问题
整改措施
备注
注 备
序查
目
号
超
周边
4 载、超速等重大安全隐患
环境
5 校园周边是否存在河道污染等环境冋题
年月日 整改措施
6 校园是否圭寸闭 7 是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的安全隐患
8 是否有应当制止和查处的其他行为
说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。 单位负责人签名：
排查人员签名： _____________________
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说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明
单位负责人签名： ____________________
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（完整版）学校周边环境综合治理排查（表）
表一：
徐庄镇苑山小学隐患排查整改记录
单位（盖章） 2017年1 月 13 日
说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

完美Word格式整理版
单位负责人签名：排查人员签名：表二：徐庄镇苑山小学隐患排查整改记录单位（盖章）
完美Word格式整理版
单位负责人签名：排查人员签名：
表三徐庄镇苑山小学隐患排查整改记录
单位（盖章）2017年1 月 13 日
完美Word格式整理版
单位负责人签名：排查人员签名：
表四：
徐庄镇苑山小学隐患排查整改记录
单位（盖章）2017年1月13日
完美Word格式整理版
单位负责人签名：排查人员签名：
徐庄镇苑山小学隐患排查整改记录
单位（盖章）年月日
完美Word格式整理版
单位负责人签名：排查人员签名：徐庄镇苑山小学----隐患排查整改记录表汇总
完美Word格式整理版
徐庄镇苑山小学总务处
2017年1月完美Word格式整理版。

表一：徐庄镇苑山小学隐患排查整改记录分类序号检查项目是(否)存在问题整改措施备注学校安全制度的健全和落实情况1 学校安全稳定领导机构是否健全2学校是否建立主要负责人、分管负责人、安全管理机构和岗位安全责任制3安全责任书有没有层层签订落实，相关责任有无到岗到人、细化分解。

4 检查学校门卫、值班制度的落实情况5对学生的在校期间的管理是否做到全天候、全过程、无缝隙，各个环节、各个时段是否落实到人，有无出现管理漏洞和监管盲区。

6检查各类突发公共事件应急预案和各种安全事故应急救援预案制定情况7 各种突发事件的应对机制和应急演练情况1说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

单位负责人签名：排查人员签名：表二：徐庄镇苑山小学隐患排查整改记录2017年1 月13 日分类序号检查项目是(否)存在问题整改措施备注学校校舍和教育教学设施安全情况1检查校舍安全情况。

校舍是否危房，建筑类隐患和其他危险源；学校对临时闲置不用的危房是否采取措施进行封闭，设置警示标志。

2检查教育教学设施的安全。

学校提供的体育和劳技器材、儿童玩具、锅炉、旗杆、护栏、楼梯扶手、楼道等教育教学设施的安全情况。

3检查学校消防安全工作，电线老化的更新情况，有无差大负荷用电现象，消防通道（疏散通道）是否畅通。

4运动场、馆、娱乐活动设施如旗杆、球架是否牢固，是否按要求正常维护，用前检查是否符合安全要求5 正在施工中的建筑是否有安全防护及警示标语6教学用的危险化学药品是否具有标识，有指定安全存放地点，有专人保管，有专项管理制度7 检查学校实验室安全情况。

消防安全1消防器材能否正常使用，是否落实了消防安全器材的定期检查维护2是否对师生进行了消防安全教育，是否定期进行应急演练23 各建筑物设立的消防栓、消防水管能否使用、灭火器配备数量是否满足消防需要，学生宿舍每个楼层是否有灭火器。

单位负责人签名：排查人员签名：表三徐庄镇苑山小学隐患排查整改记录单位（盖章）2017年1 月13 日分类序号检查项目是(否) 存在问题整改措施备注学校饮用水安全1 检查学校饮用水水源情况。