新型酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性粒细胞白血病的临床研究进展

新型酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性粒细胞白血病的临床研究进展黄先豹（南昌大学第一附属医院血液科，南昌３３０００６）关键词：慢件粒细胞白血病；酪氨酸激酶抑制剂；ＳＴｌ５７１耐药中图分类号：Ｒ７３３．７２文献标志码：Ａ文章编号：１００９酪氨酸激酶（ｔｙｒｏｓｉｎｅｋｉｎａｓｅｓ，ＴＫ）是一类催化ＡＴＰ７一磷酸转移到蛋白质酪氨酸残基上的激酶，能催化多种底物蛋白质酪氨酸残基磷酸化，在细胞生长、增殖、分化中具有重要作用。

慢性粒细胞白血病（ＣＭＩ。

）是造血干细胞恶性克隆性疾病，其发病的分子遗传学基础为染色体ｔ（９；２２）（ｑ３４；ｑ１１）易位，产生ｂｃｒ／ａｂｌ融合基因。

目前认为该融合基因的编码产物可激活结构性酪氨酸激酶，后者激活细胞中多条信号传导途径，促进细胞增殖，减少凋亡细胞，最终导致白血病细胞的过度“积蓄”。

第一个进入临床应用的酪氨酸激酶抑制剂ＳＴｌ５７１（甲磺酸伊马替尼）是目前治疗ＣＭ［。

最有效的药物，开创了肿瘤靶向治疗新纪元。

但随着ＳＴｌ５７１耐药性的出现，人们开如寻找更有效的新型酪氨酸激酶抑制剂。

本文就ＳＴｌ５７１耐药及新型酪氨酸激酶抑制剂的临床研究进展作一综述。

ｌＳＴｌ５７１的耐药性１．１ＳＴｌ５７１耐药性的含义ＳＴｌ５７１的耐药性是指慢性期患者对ＳＴｌ５７１缺乏完全的血液学反应，或加速期、急变期患者无法恢复到慢性期阶段。

根据发生时间可分为两种：对最初的治疗毫无反应被认为是原发性耐药；在获得客观反应后出现疗效降低被称为继发性耐药。

Ｇｕｉｌ—ｈｏｔＦ．［】１通过４２个月的随访发现，１６％的早期慢性患者（病程不超过６个月）发生了继发性耐药。

４８个月随访调查表明，经干扰素治疗的慢性期患者２６％产生了继发性耐药，而加速期为７３％。

急变期为９５％。

１．２ＳＴｌ５７１的耐药机制产生ＳＴｌ５７１耐药或原发性耐药的主要原因是收稿日期：２００９—１０一２７ｂｃｒ／ａｂｌ发生点突变，阻碍了与ＳＴｌ５７ｌ的结合，目前己经鉴定出的ｂｃｒ／ａｂｌ突变超过３０种心’。

而有些ＳＴｌ５７１耐药与ｂｃｒ／ａｂｌ突变无关，且发生率不定，其机制包括ｂｃｒ／ａｂｌ依赖式（ｂｃｒ／ａｂｌ的过度表达和扩增）和ｂｃｒ／ａｂｌ非依赖式（如过度表达Ｓｒｃ相关激酶）Ｌ３］。

此外，有些早期白血病祖细胞原发性对ＳＴｌ５７１治疗产生“静息”反应和不敏感，而致ＳＴｌ５７１治疗失败［“。

对ＳＴｌ５７ｌ耐药的出现，使得人们着眼于新型制剂的研究和与ＳＴｌ５７ｌ联合用药的研究，以期获得更好的疗效。

２新型酪氨酸激酶抑制剂的临床研究进展为｜ｒ克服ＳＴｌ５７１的耐药性，人们开始寻找更有效的酪氨酸激酶抑制剂，并取得了很大进展。

有两类备选药物正在进行早期临床试验：一类是第二代选择性酪氨酸激酶抑制剂，ＡＭＮｌ０７（尼洛替尼）；另一类不单是酪氨酸激酶抑制剂，也是Ｓｒｃ激酶的抑制剂，如ＢＭＳ－３５４８２５（达沙替尼），ＡＺＤ０５３４０和ＳＫＩ一６０６；还有一类能抑制Ｂｃｒ—Ａｂｌ蛋白与底物结合的酪氨酸激酶抑制剂，如ＡＧ９５７和（）Ｎ０１２３８０。

２．１选择性酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂对造血细胞的作用可以通过其对转染鼠造血Ｂａ／Ｆ３细胞激酶的自磷酸化作用来评价。

未转染鼠造血Ｂａ／Ｆ３细胞依赖白细胞介素一３存活，转染ｂｃｒ／ａｂｌ融合基因后这些细胞不再依赖白细胞介素一３转而依赖ｂｃｒ／ａｂｌ融合基因。

由于酪氨酸激酶抑制剂能减少细胞存活和增殖，采用细胞增殖周期测定法可以衡量酪氨酸激酶抑制剂对该细胞株的作用。

选择性酪氨酸激酶抑制剂对于ｂｃｒ／ａｂｌ融合基因的自磷酸化作用和Ｂａ／Ｆ３细胞增殖的影响高度相关，既作用于天然的ｂｃｒ／ａｂｌ融合基因，也作用于对ＳＴｌ５７１耐药的酪氨酸激酶突变体。

ＡＭＮｌ０７是通过对ＳＴｌ５７１勺ａｂｌ激酶结合区晶体结构的研究，采用药物化学方法研制的一种选择性酪氨酸激酶抑制剂。

由于其结构与ＳＴｌ５７１相似，作用位点相同，Ｏ’ＨａｒｅＴ．等ｈｌ认为对ｂｃｒ／ａｂｌ融合基因突变造成的ＳＴｌ５７１耐药将会无效。

研究发现ＡＭＮｌ０７能抑制ｂｃｒ／ａｂｌ融合基因的自磷酸化作用和ｂｃｒ／ａｂｌ融合基因３２／３３点突变细胞的增殖能力，包括在复发患者观察到的绝大多数变异类型（Ｔ３１５１除外）。

这种能力主要来自ＡＭＮｌ０７与酪氨酸激酶结合的亲和力更强，以及对结合位点的形状和电荷要求更低。

体内、外实验表明，ＡＭＮｌ０７对ｂｃｒ／ａｂ］阳性细胞株和ＣＭＬ患者细胞的抑制作用比ＳＴｌ５７１强１０－－５０倍。

ＡＭＮｌ０７对ｂｅｒ／ａｂｌ磷酸化的抑制作用比ＳＴｌ５７１强１０～２０倍。

ＡＭＮｌ０７的Ｉ期临床试验是在对ＳＴｌ５７１耐药的晚期ＣＭＬ患者和Ｐｈ染色体＋ＡＩ。

Ｌ患者中进行的。

剂量依次递增，最大至１２００ｍｇ／ｄ。

一次性给药后发现，半寿期为１５ｈ。

因此给予４００ｍｇｂｉｄ，其血药浓度维持在２０００ｎｍｏｌ／Ｌ，足以抑制大多数ｂｃｒ／ａｂｌ融合基因激酶区的变异。

部分患者出现了可以耐受的不良反应，包括：皮疹，血小板减少，中性粒细胞减少等ＫａｎｔａｕｉａｎＨ．等阳］应用ＡＭＮｌ０７治疗１１９例对ＳＴｌ５７１耐药的晚期ＣＭＩ。

患者。

３３例急变期患者中，１３例出现血液学反应，９例出现细胞遗传学反应；４６例加速期患者出现血液学和细胞遗传学反应的分别为３３例和２２例；１２例慢性期患者有１ｌ例出现完全血液学缓解。

目前正在进行Ⅱ期临床试验，剂量是４００ｍｇ，ｂｉｄ。

２．２双重ａｂＩ－Ｓｒｃ激酶抑制剂Ｓｒｃ激酶家族成员是细胞表面受体信号传向下游区的重要介质，控制着细胞的迁移、黏附和生长分化，所有这些与肿瘤细胞的生物学行为密切相关。

在造血细胞表面发现了许多Ｓｒｃ激酶（Ｂｌｋ，Ｆｇｒ，Ｆｙｎ，Ｈｅｋ，Ｉ。

ｅｋ，Ｌｙｎ，ｃ—Ｓｒｃ和Ｙｅｓ），ｂｅｒ／ａｂｌ融合基因通过磷酸化作用和粘附作用可活化Ｓｒｃ激酶。

当Ｓｒｅ激酶活性增强时，将会使部分肿瘤细胞活化并与肿瘤进展和转移有关ｒ７］。

在对ＳＴｌ５７１耐药的ＣＭＩ。

患者中发现其细胞裂解产物过度表达Ｌｙｎ激酶。

另外，对ＳＴｌ５７１耐药的ｋ５６２细胞也过度表达Ｌｙｎ激酶Ⅲ。

提示双重抑制ａｂｌ—Ｓｒｅ激酶的活性可能具有协同作用，比单纯应用ａｂｌ激酶抑制剂治疗ＣＭＩ。

效果更好。

２．２．１ＢＭＳ－３５４８２５（达沙替尼）目前研究较为深入的～类双重ａｂｌ—Ｓｒｃ激酶抑制剂是氨（基）噻唑一嘧啶，即ＢＭＳ－３５４８２５。

ＳｈａｈＮＰ．等［９３发现ＢＭＳ－３５４８２５对ａｂｌ激酶的抑制作用比ＳＴｌ５７１强１００倍，体外试验表明ＢＭＳ－３５４８２５对绝大多数引起ＳＴｌ５７１耐药的ｂｃｒ／ａｂｌ融合基因变异类型都具有抑制作用。

与ＳＴｌ５７１和ＡＭＮｌ０７不同，ＢＭｓ一３５４８２５与ａｂｌ激酶的活性或非活性构象均能结合，而且与ａｂｌ激酶结合的位点更少以及对ａｂｌ激酶构象的要求更低。

这可以解释ＢＭＳ一３５４８２５对ａｂｌ激酶的结合力强于ＳＴｌ５７ｌ的原因。

ｉ０］。

ＢＭＳ－３５４８２５也是许多Ｓｒｃ激酶的强抑制剂，包括Ｆｙｎ，Ｌｙｎ，Ｓｒｃ和Ｈｃｋ等。

当其ｌＣ。

为０．５ｎｍｏｌ／Ｉ，时即可抑制过度表达该类激酶细胞的增殖［１¨，而且当其ＩＧ。

分别为５．２８ｎｍｏｌ／Ｉ。

时还能对ｃ—ｋｉｔ受体和血小板源性生长因子受体ａ（ＰＤＧ—ＦＲａ）产生显著的抑制作用。

ｃ—ｋｉｔ变异与肥大细胞增生病密切相关，尽管野生型ｃ—ｋｉｔ激酶对ＳＴｌ５７１敏感，但更多见的是位于激酶区的Ｄ８１６Ｖ变异所导致的ＳＴｌ５７１耐药。

ＢＭＳ－３５４８２５对这类变异有效。

当ＩＣ功为１００ｎｍｏｌ／Ｌ时可抑制其自磷酸化作用。

当ＩＣ二。

为１～１０ｎｍｏｌ／Ｉ。

时还可对肥大细胞增生病出现ｃ—ｋｉｔＶ５６０Ｇ变异的ＨＭＣ－１５６０细胞株出现抑制作用。

提示ＢＭＳ一３５４８２５逆转ＳＴｌ５７ｌ耐药的作用在其他骨髓增殖性疾病要强于ＣＭＩ。

ＢｒａｄｅｅｎＨ．Ａ．等¨２－发现ＢＭＳ一３５４８２５和ＡＭＮｌ０７能抑制绝大多数对ＳＴｌ５７１耐药的ｂｅｒ／ａｂｌ融合基因突变类型，但Ｔ３１５１除外。

联用两药与大剂量单独用药效果相似。

提示针对Ｔ３１５Ｉ的抑制剂能完全阻断耐药的产生。

ＢＭＳ一３５４８２５的Ｉ期临床试验所纳入研究的对象为对ＳＴｌ５７１不能耐受或出现耐药的ＣＭＬ患者及Ｐｈ染色体阳性的ＡＩ。

Ｉ。

患者，给药剂量为１５～２４０ｒａｇ／ｄ，单次或分次口服，治疗４周。

ＢＭＳ－３５４８２５对慢性期患者效果极好，４０例中有３７例获得完全血液学缓解，４５％出现明显的细胞遗传学反应；４４例加速期、急变期病例及Ｐｈ染色体阳性的ＡＬＩ患者出现血液学反应，２５％出现明显的细胞遗传学反应。

９５％慢性期患者和８２％加速期患者维持疗效的时间分别超过了１２个月和５个月。

不良反应包括：血小板减少，胃肠道出血，溶瘤综合征，其他还有关节痛，发热，头痛，腹泻等，患者均可耐受［１３。

目前正在进行Ⅱ期临床试验，应用剂量是７０ｍｇ，ｂｉｄ，作用对象为慢性期、加速期及髓系、淋巴・１３２・实用临床医学２０１０年第“卷第１期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ．２０１０．ＶｏｌＩＩ，Ｎｏ１系白血病患者。

２．２．２ＡＺＤ０５３０另一种双重ａｂｌ—Ｓｒｃ激酶抑制剂是以喹唑啉结构为基础的ＡＺＤ０５３０，由于在５位上结合了喹琳环，使其对Ｓｒｃ激酶具有更好的选择性抑制作用，同时又保留了抑制ａｂｌ激酶的作用。

ＡＺＤ０５３０的Ｉ期临床试验显示，该药口服吸收良好，平均血药浓度达１ｔｔｍｏｌ／ｌ。

，半寿期约为４０ｈ［１“。

单次口服２５０ｍｇ／ｄ，耐受性较好。

常见的不良反应为皮疹、感冒样症状、腹泻、肌痛等，较大剂量可见Ｃ反应蛋白和血肌酐升高。

２．２．３ＳＫＩ一６０６该抑制剂与ＡＺＤ０５３０结构相似，同样以哇唑琳支架为基础。

当其ＩＣ锄＜１０ｎｍｏｌ／Ｌ时即可抑制ｃ—ａｂｌ激酶和ｃ—Ｓｒｃ激酶的转磷酸作用。

对于ＳＴｌ５７１耐药的Ｋ５６２细胞，ＳＫＩ一６０６可以抑制ｂｃｒ／ａｂｌ激酶和Ｉ。

ｙｎ激酶的磷酸化作用，从而抑制细胞的增殖。

ＳＫＩ一６０６可以抑制裸鼠异体移植Ｋ５６２细胞的生长，口服５０ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ）可引起肿瘤退化；口服７５ｍｇ／（ｋｇ・ｂｉｄ）共１０ｄ，动物的无瘤生存期可达４０ｄｎ引。

２．３其他酪氨酸激酶抑制剂ＡＧ９５７是一种可以抑制ｂｃｒ／ａｂｌ和其他酪氨酸激酶的酪氨酸磷酸化抑制剂，可诱导ＳＴｌ５７１耐药细胞株凋亡，与ＳＴｌ５７１有协同作用¨６Ｉ。

另外一种同类制剂，ＯＮ０１２３８０，可以显著抑制所有ｂｃｒ／ａｂｌ突变，能导致突变基因转染的细胞出现凋亡，并可使Ｔ３１５１细胞转染的模型鼠的白血病复原¨７｜。

ＯＮ０１２３８０与ＳＴｌ５７１亦有协同作用。

除了对ｂｃｒ／ａｂｌ及ａｂｌ激酶具有抑制作用外，还可抑制在细胞周期中起重要作用的激酶ＰＩＫＩ｛”］。