骨关节疾患的关节镜治疗进展1

□现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research2020年第4卷第22期2020 V ol.4 No.22参考文献[1] 柴天川, 刘丽芬, 陈艳红. 《雷公炮炙论》中药鉴别的启示[J].中医文献杂志, 2017, 35(4): 30-32.[2] 王晖, 张改霞, 杨成民,等. 历代本草所用柴胡物种辨析[J].中草药, 2018, 49(20): 4928-4934.[3] 姚远, 李莎, 沈东婧, 等. 国内孤本《本草拔萃》考[J]. 中医文献杂志, 2016, 34(4): 6-7.[4] 胡海英, 吴晓玲. 银柴胡离体培养与毛状根诱导技术初步研究[J]. 生物技术进展, 2015, 5(6): 436-440.[5] 马伟宝, 彭励, 李海洋. 银柴胡单株种子产量与农艺性状的相关及通径分析[J]. 中国现代中药, 2017, 19(11): 1612-1614.[6] 于凯强. 中药银柴胡的研究进展[J]. 中国现代中药, 2015,17(11): 1223-1229.[7] 王晖, 张改霞, 杨成民,等. 历代本草所用柴胡物种辨析[J].中草药, 2018, 49(20):4928-4934.[8] 郎多勇, 崔佳佳, 周达,等. 干旱胁迫对银柴胡生长及生理生化特性的影响[J]. 中国中药杂志, 2014, 39(11):1995-1995. [9] 周丽, 王永明, 周达, 等. 干旱胁迫对银柴胡药材活性成分含量的影响研究[J]. 时珍国医国药, 2015, 26(6): 189-191. [10] 韩亚平, 郭奎廷, 赵彩霞, 等. 银柴胡白芍药对治疗儿科疾病验案举隅[J]. 云南中医中药杂志, 2017, 38(7): 49-50. [11] 叶耀辉, 郑红梅, 张博文, 等. Box-Behnken响应面法优化鳖血柴胡炮制工艺[J]. 中药材, 2017, 40(2): 334-337.[12] 叶耀辉, 史毅, 张博文, 等. 鳖血柴胡的研究进展[J]. 江西中医药, 2017, 48(3): 61-63.[13] 韩丽新. 银柴胡、北柴胡及南柴胡的鉴别分析[J]. 首都食品与医药, 2019, 26(1): 168.[14] 李军. 银柴胡的鉴别及应用研究进展[J]. 安徽农学通报,2015, 21(20): 27-28.[15] 丁青. 丹参、银柴胡和当归的组织形态定量及其与化学成分相关性研究[D]. 广州: 广州中医药大学, 2016.[16] 孟祥善, 代晓华, 刘萍,等. 基于ITS序列的银柴胡种质资源遗传多样性研究[J]. 中药材, 2018, 41(1):60-64.[17] 赵香妍,刘长利，薛文峰. 北京地区野生北柴胡种质资源遗传多样性分析[J]. 中华中医药杂志, 2016, 8(31):370-373. [18] 马玲芳, 张亮, 叶旭波, 等. 银柴胡不同种源抗旱性及主要药效成分比较研究[J]. 中国野生植物资源, 2020, 39(4): 23-31.[19] 李振凯, 宋乐, 雷燕, 等. 银柴胡生物学、化学成分及药理作用研究进展[J]. 南京中医药大学学报, 2020, 36(1): 136-140.[20] 敖亮, 李静, 刘宇宏. 银柴胡化学成分及其抗炎活性[J]. 中成药, 2018, 40(5): 1106-1109.老年膝关节软骨损伤治疗中采用关节镜微骨折术治疗的应用进展陈永智1，张国秋2（1.青海大学研究生院，青海西宁 8100016；2.青海大学附属医院关节外科，青海西宁 810001）摘要：目的老年人由于身体各项机能下降，易患膝关节软骨损伤，且老年人的血液供应不充足、细胞代谢迟缓，故膝关节软骨损伤后的治疗难度较大。

关节镜手术的适应症与禁忌症关节镜手术的适应症与禁忌症关节镜是一种直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊断治疗关节疾患的内窥镜。

该器械从1970年开始推广应用，关节镜是在一根细管的端部装有一个透镜,将细管插入关节内部,关节内部的结构便会在监视器上显示出来,因此便可以观察到关节的内部结构。

关节镜不仅用于疾病的诊断,而且已广泛用于关节疾病的治疗。

关节镜手术是一种微创手术，主要用于膝关节，后相继应用于髋关节，肩关节，踝关节，肘关节及手指等小关节等。

关节镜可以看到关节内几乎所有的部位，比切开关节看的更全面，由于处理图像经过放大，因而看的更准确，而且理想切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少，麻醉过后，即可下地活动，对患者增强战胜疾病的转移信心大有好处。

对关节疑难病症的确诊，对困扰患者多年的关节伤痛的治疗，关节镜手术往往能取的立竿见影的效果。

一）顺应症⒈用于诊断：①非感染性关节炎的鉴别。

可以观察到关节滑膜的充血和水肿，软骨损伤的程度以及关节内有无晶体物等病理改变，可协助区别类风湿性关节炎，骨关节病及晶体性关节炎。

②了解膝关节半月板损伤的部位，程度和形态。

③膝关节交叉韧带及腘肌腱止点损伤情况。

④了解关节内软骨损害情况，有无关节内游离体等，以确诊骨关节病，尤其髌骨软化症。

⑤分析慢性滑膜炎的病因，例如色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

⑥膝关节滑膜皱裂综合症及脂肪垫病变的诊断。

⑦肩袖破裂的部位，程度及肱二头肌腱粘连情况。

⑧关节滑膜活检。

⒉用于研究关节内病变的变化：在关节疾病发展过程中，可多次进行关节镜检查，通过拍照，录像或滑膜活检，可取得其它方案诊断法难以得到的资料。

3.用于治疗解决：膝。

肩关节的一些病变，在明确诊断后，可在镜视下用特殊器械进行手术，而取得惬意结果。

比方关节灌洗清创术、膝关节撕裂半月板部分或所有切除术、半月板边缘撕裂缝合术、前交叉韧带修复术、滑膜皱裂切除术、关节内粘连松解术、胫骨平台或髁间嵴骨折修整术、肩袖缝合术、肱二头肌腱粘连松解术及关节内游离体摘除术等。

膝关节镜外科和肩关节镜外科进展关节镜外科是利用关节镜设备，对各种原因所导致的人体骨关节病损伤，进行针对性治瞭的一门新兴学科[1，2]。

关节镜技术最初起源于20 世纪初，起源地点为日本，于20世纪70 年代之后美国等其他国家得到一定的发展，中国最初引进关节镜技术是在70年代末、80 年代初，相继在北京、上海、广州、沈阳等地逐步开展其临床应用。

近十年来，在关节内疾病的诊断以及治疗中，关节镜技术产生了革命性的影响。

临床采用关节镜能对关节内结构进行全面清晰观察，不仅比切开手术更加精准，而且可以得到直接观察、治疗许多关节内的结构以及病变。

所以有人将关节镜技术称之为20 世纪骨科领域的三大重要进展技术之一（与骨折内固定、人工关节置换相提并论）。

关节镜技术成为关节外科的重要组成成分，充分体现了外科微创化的发展趋势，近年来伴随医学知识的发展与进步、医疗器械的不断改进，关节镜手术以绝对的优势被众多的医生及病人所接受，部分医院聘请了专门的关节镜医师，部分医院设立了专门的关节镜诊疗中心，至今为止关节镜手术获得迅猛发展，并取得了前所未有的进展。

本论文就膝关节镜外科与肩关节镜外科技术，进行了简单的介绍。

1 膝关节镜外科关节镜运用在膝关节创伤和疾病中是目前最为成熟的技术，其基础与临床研究也非常充分[3，4]。

日本Kenji Takagi于1918年最早应用膀胱镜对尸体的膝关节进行了观察，次年他用常为7.3 mm膀胱镜对膝关节结核进行了检查。

之后西方学者Eugen Burcher利用腹腔镜（品牌为Jacobaeu）进行了膝关节的检查，MasakiWatanabe（Takagi 的学生），又发展了关节镜理论，对操作器械和技术的改进起了推动作用，于完成首例关节镜下半月板切除手术的完成为1962年。

Ikeuchi、Takeda、Watanabe和Takagi等用单处、多处穿刺或者三角定位技术进行膝关节镜手术，在关节镜直接观察下，已经完成了一系列手术：游离体摘除、关节内烧灼、半月板部分切除、滑膜活检以及外侧盘状半月板全切除等（自1971 年以来）。

关节镜下微骨折术及其进展魏增永【摘要】Arthroscopic microfracture surgery is in one of the standard surgical treatments of knee cartilage damage.where satisfactory results in relieving patients pain and restoring joint function are achieved.In recent years,it was found: interleukin-1 receptor antagonist protein/insulin-like growth factor-1, bone morphogenetic protein-2 etc.can improve the efficacy of microfracture surgery.With the development of arthroscopic techniques,which have been applied in the shoulder, hip cartilage injury, have obtained a certain effect,indicating that microfracture surgery has ushered in a new era of development.%关节镜下微骨折术是治疗膝关节软骨损伤的标准手术方式之一.在解除患者痛苦、恢复关节功能方面取得了满意疗效.近年来发现白细胞介素1受体拮抗剂蛋白/胰岛素生长因子1、骨形态发生蛋白2等可提高微骨折术后软骨的修复疗效.随着关节镜技术的发展,它应用于肩、髋关节软骨损伤并取得一定疗效.这预示着微骨折术迈进了一个全新的发展时代.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2011(017)018【总页数】2页(P2784-2785)【关键词】关节软骨损伤;微骨折术;关节镜【作者】魏增永【作者单位】山西医科大学第二医院骨科,太原,030001【正文语种】中文【中图分类】R864关节软骨无神经、血管和淋巴管，一旦损伤难以修复，因此，成为骨科领域的一个难题。

骨关节炎诊治要点及研究进展-175-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-175-骨关节炎诊治要点及研究进展一)膝关节骨关节炎疼痛的原因分析1.骨关节炎的疼痛原因不包括骨膜炎。

正确答案为E。

2.人体下肢在站立时是一个闭合动力环。

正确答案为A。

3.腰椎、髋和膝关节是一个生物力学单位的整体，三个部位存在密切联系，分析原因下列说法错误的是三者在发育上来源于同一个细胞。

正确答案为E。

4.腰椎、髋和膝关节是一个生物力学单位的整体，其中膝关节应填写在括号内。

正确答案为A。

5.骨关节炎疼痛时细胞与细胞外基质从形态学、生物化学、生物力学和分子生物学等角度发生了问题，不包括物理学。

正确答案为E。

6.OA最新定义包括关节软骨纤维化、关节软骨破溃和磨损、软骨下骨硬化、象牙变、骨赘及软骨下囊肿、慢性滑膜炎。

以上说法均正确，错误选项为E。

7.骨关节炎疼痛的关节外因素不包括髋关节疾患-闭孔神经(关节支、隐神经)。

正确答案为D。

8.关节外其他因素导致骨关节炎疼痛，不包括血液粘滞度高。

正确答案为C。

二)骨关节炎的前期病变及其处理1.骨髓刺激技术、骨软骨自体、自体软骨细胞移植和骨软骨异体移植均为软骨再生技术，唯独接骨折术不是。

正确答案为B。

2.关节僵硬不是需要重视骨关节炎前期病变的情况。

正确答案为E。

三)膝关节的骨赘需要切除吗？该部分内容缺失，无法进行修改。

1、骨赘切除在早期不建议采取，因为手术后可能会出现裸露骨面，导致血性关节积液，这是一个常见的并发症。

2、骨赘长期刺激骨组织常会导致滑囊炎和滑膜炎的形成。

3、关于OA最新定义，所有说法都正确，包括关节软骨纤维化、关节软骨破溃和磨损、软骨下骨的硬化、象牙变，以及骨赘和软骨下囊肿的形成，还有慢性滑膜炎。

4、骨赘切除可能会导致血性关节积液的出现，因此并不常规推荐。

5、骨关节炎疼痛时，细胞与细胞外基质从形态学、生物化学、分子生物学和生物力学等多个角度都会发生问题，唯独不包括物理学。

ʌ述评ɔ骨性关节炎的国内外研究现状及治疗进展❋潘㊀炳1,周颖芳1ә,方㊀芳2ә,林芷君1(1.广州医科大学附属第三医院,广州㊀510150;2.广州中医药大学针灸康复临床学院,广州㊀510405)㊀㊀摘要:骨性关节炎又称退行性关节病,多见于老年人,其发病与年龄㊁性别㊁肥胖㊁运动损伤㊁自身免疫以及炎症代谢等因素密切相关,主要病理表现为软骨基质的持续降解导致软骨组织的进行性丢失,然而骨性关节炎的具体发病机制目前仍未阐明㊂中医认为骨性关节炎属于骨痹范畴,正虚邪实是其发病的根本,肝肾亏虚和气血不足是其发病的关键㊂目前西医治疗骨性关节炎主要分为药物治疗和手术治疗2种且各有利弊,但多以对症治疗为主㊂中医治疗骨性关节炎分为内治法和外治法,内治法重在精确的辨证论治,外治法则包含针灸㊁小针刀㊁蜂针等多种中医特色疗法,其中蜂针疗法由于其具有显著的抗炎镇痛㊁抗关节硬化㊁抗凋亡以及诱导细胞自噬作用,正越来越受到重视㊂㊀㊀关键词:骨性关节炎;研究现状;治疗进展;蜂毒;蜂针㊀㊀中图分类号:R684.3㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)05-0861-05Research and Treatment Progress of Osteoarthritis at Home and AbroadPAN Bing 1,ZHOU Ying-fang 1ә,FANG Fang 2ә,LIN Zhi-jun 1(1.The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510150,China;2.Clinical Medical College ofAcupuncture Moxibustion and Rehabilitation,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)㊀㊀Abstract :Osteoarthritis ,also known as degenerative joint disease and commonly-seen in old people ,is closely related to the factors such as age ,gender ,obesity ,sports injury ,autoimmunity ,inflammation and metabolism.Osteoarthritis belongs to the category of bone Bi-syndrome in traditional Chinese medicine (TCM ).Deficiency of Vital Qi and excess of pathogenic Qi is the root of bone Bi-syndrome ,and deficiency of liver and kidney and insufficiency of Qi and blood are the key factors for its onsets.Western medicine is mainly divided into drug treatment and surgical treatment ,mostly symptomatic treatment.TCM treatment can be divided into internal treatment and external treatment ,and internal treatment focuses on accurate syndrome differentiation ,while external treatment includes acupuncture ,small needle knife ,bee-sting therapy and other TCM characteristic therapies.Bee-sting therapy is getting more and more attention.㊀㊀Key words :Osteoarthritis ;Research status ;Treatment progress ;Bee venom ;Bee-sting therapy❋基金项目:国家自然科学基金青年基金项目(81403488)-蜂毒对Ⅱ型胶原诱导的关节炎大鼠滑膜血管生成的影响作者简介:潘㊀炳(1996-),男,广东信宜人,在读硕士研究生,从事蜂针蜂毒的临床与应用研究㊂ә通讯作者:周颖芳(1977-),女,山西阳泉人,副主任医师,博士研究生,从事蜂针蜂毒的临床与应用研究,Tel :135****5840,************,E-mail :yingfangzhou @ ;方㊀芳(1981-),女(土家族),湖南吉首人,副教授,博士研究生,从事针灸学㊁中医药标准化研究,Tel :020-********,E-mail :florafang@ ㊂㊀㊀骨性关节炎(osteoarthritis ,OA )是由于劳损㊁肥胖㊁创伤㊁过度运动㊁关节先天性异常㊁关节畸形㊁遗传等多种因素引起的以关节软骨退行性变为主,同时伴有软骨下骨硬化增生的慢性骨关节病,主要临床表现为缓慢进展的关节疼痛㊁肿胀㊁僵硬㊁活动受限以及关节畸形㊂流行病学调查研究发现,目前我国的OA 总患病率约为15%,不同地区的患病率存在着明显差异[1]㊂1㊀西医发病机制与治疗1.1㊀发病因素OA 是影响老年人生活质量的最常见的关节疾病之一,病因病机复杂多样㊂研究发现,OA 不但受年龄㊁性别㊁肥胖等个体因素影响,还与运动损伤㊁代谢㊁遗传㊁免疫等因素密切相关㊂1.1.1㊀个体因素(1)年龄:OA 是最常见的关节退行性病变,好发于老年人㊂随着年龄的增长,关节软骨老化,软骨细胞外基质成分以及软骨细胞信号传导发生改变,导致软骨基质发生水丢失,基质金属蛋白酶(MMPs )产生增加,软骨细胞出现不可逆性的损伤,骨量丢失以及骨强度减弱,从而导致OA 的发病率不断增加[2]㊂另外,伴随着年龄增长而出现的韧带松弛㊁肌肉无力萎缩和躯体感觉异常,导致关节不稳㊁软骨受力不平衡,也是促进OA 发生发展的重要原因[3]㊂(2)性别:OA 的发病还与性别有很大的关系㊂女性的患病率明显高于男性,尤其在50岁以后[4],雌激素是导致OA 发病具有性别差异的主要原因㊂由于雌激素减少,绝经后妇女的关节软骨分解明显增加,提示雌激素对关节软骨具有保护性作用㊂且大量数据也证实,外源性雌激素对软骨和骨转换具有保护作用[5]㊂另外,由于疼痛反应和疼痛行为不同,以及一般健康状况的变化㊁肥胖㊁衰老㊁血管健康等因素的性别差异[6],也使女性更容易罹患更严重的OA㊂(3)肥胖:肥胖是公认的OA危险因素,不仅增加机体的机械负重,导致关节软骨耗损的增加,还与代谢㊁炎症㊁免疫等因素相关㊂脂肪组织分泌的脂肪因子,可以促进关节滑膜增生㊁巨噬细胞活化㊁软骨分解代谢和髌下脂肪垫的纤维化,进而导致关节破坏的恶性循环[7]㊂在所有脂肪因子中,瘦素是目前研究最多也最为重要的因子之一㊂血清中瘦素水平与体质量指数呈明显正相关,并在晚期OA患者关节软骨与关节液中,瘦素的水平和活性明显增高[8]㊂研究发现,瘦素在OA的发生发展中起着双重作用,既能通过促进软骨细胞产生IL-1β㊁MMP-9和MMP-13及OA的进展[9],又能使软骨细胞免受不良机械应力等有害刺激,延缓软骨细胞退化,进而抑制软骨细胞死亡[10]㊂1.1.2㊀生物力学和运动损伤因素㊀运动损伤导致关节结构的异常,增加软骨丢失风险,可以直接导致OA的发生[11]㊂曾经有过关节损伤的患者,在老年时罹患OA的风险是正常人的5倍[12]㊂局部负荷改变㊁关节力线异常以及生物力学的改变,是过度运动或者关节损伤引起OA发生发展的重要因素㊂一氧化氮(NO)可以诱导软骨细胞表型改变㊁凋亡,促进MMPs的产生,而关节损伤导致机械应力的改变,则会增加IL-1㊁IL-6㊁TNF-α等促炎因子的表达,诱导NO分泌以及蛋白多糖在游离软骨细胞的合成[13],从而促进OA的发展㊂从生物力学的角度看,OA的发展可分为细胞外基质蛋白分解㊁软骨表面的纤维化和侵蚀㊁滑膜炎症形成三个阶段[14]㊂软骨基质主要由蛋白多糖和胶原组成,含水量大,能增加关节的荷载能力,关节软骨则能分散关节表面的压力㊂当OA形成时生物力学的改变,可以促进氧化应激反应,导致软骨基质降解[15],协同软骨表面纤维化的形成,进一步加速关节软骨的退变㊂1.1.3㊀免疫因素㊀(1)固有免疫:越来越多证据表明,免疫因素参与OA的发生发展,其中固有免疫在疾病的进展过程中发挥着重要作用,软骨细胞和滑膜细胞是参与固有免疫的主要成分[16]㊂在OA 的发展过程中,关节软骨老化㊁锌转运蛋白表达增加[17],以及关节损伤等原因可以促使基质金属蛋白酶分泌增加,从而导致软骨基质的降解㊂而软骨基质降解所产生的内源性分子则可以作为损伤相关分子模式(DAMPs)激活Toll样受体(TLRs),进而激活固有免疫系统[18]㊂关节滑膜组织中的巨噬细胞在正常情况下处于静止状态,但在OA形成后, DAMPs可以直接激活巨噬细胞[19],且巨噬细胞的活化程度与OA的进展状态以及疼痛显著相关,这提示巨噬细胞相关滑膜炎是OA结构损伤和进展的驱动因素[20]㊂(2)适应性免疫㊀OA患者关节液中,除了有大量巨噬细胞被激活外,同时存在着大量浸润的T细胞[21]㊂关节中Th1㊁Th17和Th22细胞之间比例的失衡,尤其是终末期OA,CD4+T细胞向活化的Th1细胞极化,诱导破骨细胞分化,从而促使软骨下骨吸收增加[22-23]㊂与正常人比较,OA患者外周血中免疫细胞的组成也有明显变化,CD4+T细胞和B细胞比率低于正常人,而CD8+T细胞则高于正常人[24]㊂由此可见,免疫功能紊乱与OA的发展关系密切,而且适应性免疫反应参与OA的病理过程,主要与软骨胶原和软骨蛋白多糖的免疫原性有关㊂研究发现,Ⅱ型和Ⅺ型胶原都有特定的抗原位点,关节软骨耗损导致这些特定的抗原表位暴露,能诱导关节炎的发生[25]㊂另外,软骨蛋白多糖的G1区也存在着特定的抗原表位,可以在OA患者中诱导特定的T 细胞反应,促进软骨降解[26]㊂1.1.4㊀炎症代谢因素㊀炎症通过促进关节中的分解代谢反应,参与OA的病理过程,并通过敏化患者的痛觉㊁介导疼痛的发生[27],在OA发病中发挥着核心作用㊂OA患者的关节组织㊁关节液和外周血中,IL-1β㊁IL-6㊁IL-8㊁IL-15㊁TNF-α等炎症因子明显增加[28],其中部分炎症因子是在关节组织损伤或软骨分解时产生的,可以改变软骨细胞的功能和分化㊂在这些典型的炎症因子中,最重要的是能抑制软骨基质基因表达,阻止软骨基质合成的IL-1β,不仅可以抑制软骨细胞中Ⅱ型胶原和蛋白多糖的产生,而且能增加多种炎症介质如IL-6㊁IL-8的表达,促进软骨细胞产生活性氧(ROS)以及多种基质金属蛋白酶,从而导致软骨基质的降解,并在OA的发展中起着重要作用[29]㊂此外,炎症因子还可以刺激软骨细胞产生ROS和NO,对软骨细胞线粒体造成氧化损伤,进而通过线粒体依赖或内质网应激途径诱导软骨细胞凋亡㊂如IL-1β和TNF-α可以通过诱导线粒体DNA损伤,降低能量产生和线粒体转录,干扰软骨细胞线粒体功能,从而诱导软骨细胞凋亡[30]㊂1.2㊀西医治疗OA的西医治疗主要分为药物治疗和手术治疗两部分,药物则主要分为缓解症状和改善病情两大类㊂非甾体类抗炎药(NSAIDs)是最常用的药物,能减少炎症因子产生,起到抗炎镇痛作用㊂不过, NSAIDs存在胃肠道㊁神经系统㊁血液系统及过敏等方面的副作用,甚至可能加重关节损伤,而且这类药物只起到对症治疗作用,并不能减缓病情进展㊂另一类具有明显抗炎㊁消肿㊁止痛作用,可以显著缓解OA临床症状的药物是激素㊂糖皮质激素具有强大的抗炎作用,能抑制异常组织增生,减少关节积液,从而达到很好的消肿止痛效果㊂然而,长期使用糖皮质激素会导致骨质流失,加速关节软骨和软骨下骨病变,致使其临床应用受到限制,并不作为常规治疗的选择㊂在关节腔注射药物中,透明质酸也很常用,能针对关节软骨进行治疗,减缓OA病情㊂透明质酸是关节液和软骨基质的重要组成部分,可以恢复关节液的黏弹性,增强其润滑和减震缓冲作用,减轻关节摩擦,缓解疼痛,还可以预防软骨降解,降低炎症介质和MMPs的作用,在临床上有显著疗效㊂不过,关节腔注射透明质酸可能引起关节水肿㊁感染等短期或长期并发症,目前关于透明质酸的使用,仍存在很多疑问和争议[31]㊂氨基葡萄糖㊁硫酸软骨素可以抑制蛋白酶以及降解酶的活性,同样能针对关节软骨进行治疗,也是常见的改善OA病情的药物㊂晚期OA会出现严重的关节畸形,药物治疗已没有太大作用,只能选择手术治疗,最为常见的是关节镜下关节清理术和关节置换术㊂关节镜下关节清理术适用于轻中度OA,往往能取得比较满意的疗效㊂而关节置换术则适用于重度OA患者,不仅可以显著减轻患者的痛苦,还能校正关节畸形,恢复关节功能,是所有OA患者的最后选择㊂手术治疗虽然可以达到很好的治疗效果,但医疗费用高昂,且术后可能带来严重并发症,存在一定的医疗风险㊂2　中医病因病机与治疗根据OA的主要临床表现,OA属于中医学 痹证 范畴㊂中医关于OA的记载,首见于‘黄帝内经“㊂如‘素问㊃痹证篇“中记载: 风㊁寒㊁湿三气杂至,合而为痹也㊂ 中医古籍中没有骨性关节炎的病名,OA与中医古籍中所记载的膝痹㊁鹤膝风㊁老寒腿㊁白虎风㊁历节风㊁骨痨㊁缓疽等病证类似㊂2.1㊀病因病机中医认为OA的发生发展是内外因相互作用的结果,其中内指正虚,外指邪实,正虚是导致OA发生的根本,邪实是促使OA发生发展的关键㊂‘素问㊃逆调论篇“云: 是人者,素肾气胜,以水为事 生于骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也 病名曰骨痹,是人当挛节也㊂ ‘张氏医通“[32]中亦云: 膝者筋之府,屈伸不能,行则偻俯,筋将惫矣㊂故膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之㊂ 可见,肝肾亏虚在OA发病过程中起到了重要作用㊂肾为先天之本主骨生髓,肝为罢极之本在体合筋,肾藏精肝藏血,精血充足筋骨得养则关节运动灵活有力㊂反之,如果肝肾亏虚㊁精血不充则会导致筋膜失养而出现关节屈伸不能㊁肢体运动不便的表现㊂‘灵枢㊃本脏“云: 经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也 血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣㊂ 素体气血亏虚,营卫不和,导致机体腠理不固,风寒湿乘虚而入,痹阻筋脉关节而发为痹证,是OA的另一个重要病机㊂如‘景岳全书“中记载: 风痹之证,大抵因虚者多,因寒者多㊂惟气血不充,故风寒得以入之,惟阴邪留滞,故经脉为之不利㊂[33] ‘太平圣惠方“中亦有记载: 夫劳倦之人,表里多虚,血气虚衰,腠理疏泄,风邪易袭,随其所感,而众痹生焉㊂[34] 因此,肝肾亏虚和气血不足是正虚导致OA的关键病机㊂正虚为本,邪实为标,正虚和邪实相互作用共同导致痹证的发生㊂外邪主要为风㊁寒㊁湿三气,此三气乘虚侵袭机体后留于肢节㊁肌肉和经络之间,以致气血运行失畅㊁筋脉不得濡养㊁关节失利而发为痹证㊂风㊁寒㊁湿三气之间的偏胜也导致痹证的不同临床分型㊂病久不愈导致久病入络,也可以诱发内邪的产生,进一步加剧病情的进展,其中2个最重要的内邪是痰浊和血瘀㊂久病必瘀,痹证日久则内生瘀血,如‘临证指南医案㊃痹“[35]中云: 风寒湿三气合而为痹,经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣㊂ 风寒湿三气痹阻筋脉肢节,致使气血瘀滞㊁水气停滞而成瘀血痰浊㊂瘀血㊁痰浊的形成,又会进一步阻滞气血运行和津液代谢,致使关节失却滋养濡润,加重病情恶化㊂2.2㊀中医药治疗2.2.1㊀中医内治法㊀中医治病强调整体观念,在关注局部病变时更注重整体的辨证施治㊂OA的辨证分型主要有寒湿痹阻证㊁气滞血瘀证㊁气血虚弱证以及肝肾亏虚证㊂本虚标实是根本病机,肝肾亏虚是发病的关键,所以中药内治法治疗OA当从补益肝肾入手,同时兼顾祛风除湿㊁活血化瘀,根据具体的证候分型进行精确的遣方用药,往往能取得显著临床疗效且没有明显副作用,相对于西药治疗具有独特优势㊂2.2.2㊀中医外治法㊀针灸和小针刀是目前中医治疗OA最重要的2种外治法㊂针灸具有疏通经络㊁祛风散寒㊁活血化瘀的作用,能有效缓解关节疼痛,改善关节功能㊂针刺引起内源性阿片类物质释放,从而达到镇痛作用的机制已经被很好的证实㊂研究发现,针刺所起到的抗炎作用在针刺镇痛中同样占据重要地位㊂针刺通过刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经系统来激活机体的自限性炎症反应,从而达到抗炎镇痛作用,尤其是在炎症导致的慢性疼痛中作用显著[36]㊂小针刀治疗主要通过特殊设计的针刀松解关节周围组织黏连,缓解肌肉痉挛,降低周围组织压力,从而恢复局部正常的生理结构和血流供应,达到缓解疼痛㊁恢复关节功能的目的,具有操作简便㊁创伤性小㊁疗效显著的等特点㊂其他中医外治法还有推拿㊁理疗㊁中药贴敷㊁中药熏洗㊁中药涂抹㊁中药熨烫㊁中药定向透药等,这些各具特色的中医外治法具有各自的优势和适应症,结合具体临床症状可以灵活配合使用㊂2.2.3㊀蜂针疗法㊀蜂针疗法是一种历史悠久的中医特色疗法,主要通过活蜂蛰刺特定穴位来达到治疗目的,由于其具有简便㊁低廉㊁疗效显著等优点,正逐渐成为新的研究热点㊂蜂针蛰刺人体后,可使蛰刺部位的肤温短暂升高1~3ħ,相当于结合针㊁药㊁灸3种治疗方法的作用㊂研究发现,蜂毒能显著抑制NO㊁NO合酶㊁环氧合酶㊁NF-κB(核转录因子)和TNF-α㊁IL-1β㊁IL-6等促炎因子的产生,上调抗凋亡蛋白Bcl-2表达的同时,抑制促凋亡蛋白Bax合成,具有显著的抗炎抗凋亡和抗关节硬化作用[37]㊂NF-κB可以被TNF-α㊁IL-1等多种炎症因子激活,而活化后的NF-κB信号通路又可以反过来抑制炎症反应㊂活化的NF-κB主要与TNF-α相互作用,调节促凋亡蛋白和抗凋亡基因的表达,从而调节细胞凋亡㊂进一步研究发现,蜂毒调节软骨细胞凋亡,可能与MAPK㊁NF-κB等信号通路的活化密切相关;蜂毒肽通过阻断NF-κB信号通路的活化,抑制炎症因子产生以及软骨细胞凋亡,对关节软骨起到保护作用㊂在OA的发生发展中,软骨细胞自噬水平的降低同样起着非常重要的作用㊂正常情况下,细胞自噬和关节炎症之间存在相互抑制的作用㊂在OA的早期,软骨细胞自噬可以抑制炎症的激活,减缓OA的发展;而到OA晚期,关节炎症则会反过来抑制软骨细胞自噬,降低软骨细胞自噬水平,增加凋亡并加速病情的进展㊂体外研究发现,蜂毒可以诱导细胞自噬,减轻细胞凋亡所带来的损伤[38]㊂因此,蜂毒治疗OA可能与提高OA软骨细胞自噬水平有关㊂另外,蜂毒可以抑制MMP-2㊁MMP-9的表达,减少软骨基质降解[39],可以刺激机体释放肾上腺皮质激素,上调Treg细胞活性,抑制Th17㊁Th1细胞的反应,具有显著的免疫调节作用[40],被广泛应用于治疗各种自身免疫性疾病㊂除此之外,蜂毒还具有显著的抗纤维化㊁抗菌㊁抗病毒㊁镇痛等作用㊂3　结语OA病因众多,发病机制复杂,涉及到多条信号通路,目前尚未彻底阐明其具体的发病机制,仍有待进一步研究㊂目前OA的治疗方法繁多,但多以对症治疗为主,缺乏可以确切阻碍病情进展㊁彻底治愈OA的手段㊂在众多的治疗手段中,蜂针疗法因具有显著的抗炎镇痛㊁调节免疫㊁保护软骨基质㊁调节软骨细胞凋亡的独特优势,越来越受到广大医务工作者和广大科研人员的重视,有望为OA治疗做出突出贡献㊂因此,对于蜂毒治疗OA机制的阐释,将成为未来的研究热点之一㊂参考文献:[1]㊀廖德发.我国骨性关节炎流行病学调查现状[J].微创医学,2017,12(4):521-524.[2]㊀O'BRIEN 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关节镜治疗膝骨性关节炎的疗效评价作者：林崇汉鄢宏李美才岑景文【摘要】目的：探讨关节镜清理术治疗膝骨性关节炎的疗效。

方法：对 44 例 62 个膝骨性关节炎行关节镜清理术。

结果：随访 2~2.5 年。

治疗效果在不同时间段内进行评定，术后 0.5 年、1 年及 2 年的优良率分别为 85.5%（53/62）、 77.4%（48/62）、66.1%（41/62）。

结论：关节镜清理术可以有效缓解患者的关节肿痛等症状，延缓软骨退变的进程，但疗效随着时间的延长而降低。

【关键词】膝关节；骨关节炎；关节镜术〔Abstract〕 Objective To study the curative effects of arthroscopic debridement of osteoarthritis of the knee. Methods Forty-four cases (62 joints) were performed with arthroscopic debridement. Results All the patients were followed up for 2-2.5 years. Clinical outcomes were evaluated during the different period. The rate of the excellent and good results was 85.5 % (53/62) at six months, 77.4 % (48/62) at one year and 66.1% (41/62) at two years. Conclusion The symptoms of swell and pain on patients' joints were relaxed effectively and the procedure of the articular cartilage degeneration could be delayed with usingarthroscopic debridement, but the curative effects could be down as time went on.〔Key Words〕 Knee; Osteoarthritis; Arthroscopy原发性膝骨性关节炎是临床上十分常见的一种关节疾患，多发于中老年人，女性尤为多见。

认识了解关节镜手术什么是关节镜手术？：关节镜手术是微创外科在骨科领域的重大进展，是关节外科的发展方向，国外从上世纪七十年代开始逐渐将其应用于临床，我国在八十年代引进了这项技术。

近年随着医学知识的发展和医疗器械的不断改进，关节镜手术以其显著的优点被越来越多的医生和病人所接受，有些医院有了专门的关节镜医师，还有的医院成立了专门的关节镜治疗中心，如中铁建威联德国际关节镜诊疗中心，治疗效果已经接近国际水平，为广大关节疾病患者带来了福音。

关节镜是现代科技的结晶，它由镜头、光源、监视器、镜下手术器械、刨削系统等组成，射频汽化和激光等新技术近年来也在关节镜手术中得到广泛应用。

做关节镜手术时，只需要用水将关节扩张开，医生在相应的关节周围切两到三个4-6mm长的切口，将关节镜从一个切口放入关节内，关节镜通过导线与监视器相连，这样，关节内的情况就可以非常清楚地显示出来，并且还可以动态地观察病变对关节的影响，医生可以对关节内的病情做出明确诊断，同时，从另外的切口放入手术器械，就可以对关节内的病变进行处理了，比如切除肿胀的滑膜，去除影响关节活动的骨赘，缝合撕裂的半月板，重建关节内韧带，移植软骨等。

看得出来，关节镜手术如其它内镜手术一样，不用大范围地暴露关节，创伤自然比切开手术要小，出血少，痛苦也小得多，并发症少，恢复快，可以较早离床活动，住院时间明显缩短，相应地也减少了住院费用。

并且，很小的切口也消除了许多患者，特别是女性患者对术后遗留瘢痕的恐惧，更加容易接受手术治疗。

另外，由于住院时间短，可以解决许多中青年患者工作繁忙，没有时间治疗的困难，甚至可以利用国庆节等长假接受治疗，过一个康复假期。

关节镜的适用范围很广，髋、膝、踝、肩、肘、腕等大关节，甚至指关节都可以做关节镜手术。

它既可以用来诊断，也可以用来治疗；它既可以治疗关节炎等慢性病，也可以治疗骨折等急性创伤；它还可以用于关节外的手术，比如取内固定等。

目前应用关节镜治疗最多的是膝关节和肩关节，骨性关节炎、关节游离体、半月板损伤、肩周炎等是最常见的适应症。

膝关节骨性关节炎的发病因素及治疗进展研究膝关节骨性关节炎是一种常见的退行性关节疾病，它会导致关节软骨的逐渐损耗和关节炎性变化，从而引起疼痛、肿胀和功能障碍。

随着我国老龄化程度的不断加深，膝关节骨性关节炎的患病率也在逐年增加，给患者的生活质量和身体健康带来了严重影响。

对膝关节骨性关节炎的发病因素和治疗进展进行深入研究，对于指导临床治疗、提高患者的生活质量具有重要意义。

1. 生理因素随着年龄的增长，人体的关节软骨会逐渐变薄和磨损，关节腔内的滑膜和关节囊也会发生退行性变化。

这些生理变化是膝关节骨性关节炎发病的主要原因之一。

2. 遗传因素一些研究表明，膝关节骨性关节炎可能与遗传相关的基因变异有关。

具体来说，与膝关节骨性关节炎相关的基因包括COL2A1、COMP、MMP3等，这些基因的突变可能会导致关节软骨的合成和降解失衡，从而促进关节炎性变化的发生。

3. 肥胖肥胖是膝关节骨性关节炎的一个重要危险因素。

肥胖会增加关节的负荷，导致关节软骨的损伤和磨损，进而促进关节炎性变化的进展。

4. 外伤不良的运动习惯、受伤或者手术等外伤因素都可能引起膝关节软骨损伤，慢慢发展为骨性关节炎。

5. 其他因素除了上述因素之外，炎性关节病、慢性关节腔内感染、代谢性疾病等都可能直接或间接地导致膝关节骨性关节炎的发生。

二、膝关节骨性关节炎的治疗进展2. 物理治疗物理治疗包括热敷、冷敷、按摩、理疗等，可以有效缓解疼痛、减轻肿胀、增强关节的稳定性和灵活性，促进康复。

3. 手术治疗对于严重病情的膝关节骨性关节炎患者，手术治疗是一种有效的手段。

常见的手术包括关节镜下清理术、关节置换术等，可以有效缓解疼痛，恢复关节功能，提高患者生活质量。

4. 生物技术治疗随着生物技术的不断发展，生物技术治疗在膝关节骨性关节炎的治疗中也已经得到了广泛应用。

包括干细胞治疗、基因治疗、生物材料修复等，这些新兴的治疗手段为膝关节骨性关节炎的治疗带来了新的希望。

5. 康复治疗对于膝关节骨性关节炎的患者来说，康复治疗同样非常重要。

关节镜微创治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察【摘要】目的：讨论针对膝关节骨性关节炎患者利用关节镜实施微创清理术的临床效果和应用价值。

方法：选取2010年12月-2012年12月笔者所在科室收治的120例膝关节骨性关节炎患者，实施关节镜检并采取有限化微创清理术治疗，对患者治疗前后优良率、膝评分、功能评分进行对比分析。

结果：治疗后97例（80.83%）患者达到了优良状态，12例（10.00%）患者中等状态，只有11例（9.17%）患者处于较差状态，治疗优良率达80.83%；患者治疗前膝评分（23.72±7.05）分，治疗后膝评分（71.83±9.53）分，治疗前后比较差异有统计学意义（p<0.05）；治疗前功能评分（12.86±5.34）分，治疗后功能评分（59.13±9.46）分，治疗前后比较差异有统计学意义（p<0.01）。

结论：对膝关节骨性关节炎患者实施关节镜有限化微创清理术可以有效改善关节功能，对患者生活质量提升有很大好处。

【关键词】骨性关节炎；膝关节；关节镜；有限化；微创清理术中图分类号 r684.3 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）19-0180-02膝关节骨性关节炎（oa），是骨关节炎的一种，属于比较常见的慢性关节疾病，发病机制是患者的骨关节面摩擦严重或者骨关节所受的压力不平衡所导致，其中老年患者所占比例较大[1]，而且随着我国老年人群数量的逐年增加，oa患者的数量也逐渐增多，oa有比较严重的疼痛感，给患者带来了巨大的痛苦，因此寻找合理有效的治疗方案对患者进行治疗是骨科医生需要面对的重大课题。

文献[2-3]报道，用关节镜实施微创清理术对oa患者进行治疗效果不错。

本文选取2010年12月-2012年12月笔者所在科室收治的120例膝关节骨性关节炎患者，实施关节镜检并采取有限化微创清理术治疗，观察其临床效果。

现报告如下。

骨关节炎的发病机制和治疗进展一、引言骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种慢性进行性退行性关节疾病，主要表现为关节软骨的损害和关节周围组织的改变。

随着人口老龄化问题的严重性日益凸显，骨关节炎也成为全球范围内常见的慢性疾病之一。

本文将探讨骨关节炎的发病机制以及当前治疗进展。

二、骨关节炎的发病机制1. 软骨损伤与修复过程骨关节软骨是由软骨细胞和细胞外基质组成的。

在正常情况下，软骨细胞通过分泌和降解来维持软骨体积和功能。

然而，在刺激因素的影响下，如机械应力、氧化应激、炎性因子等，软骨平衡被打乱，导致软骨损伤。

当软骨受到损伤后，活化的脱分化软骨细胞释放炎症介质，如白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，在关节间隙内引发局部炎症反应。

这些炎性介质的存在会进一步导致软骨脱修复能力降低、凋亡和细胞功能异常。

2. 细胞外基质重塑与关节周围组织改变随着软骨退化，细胞外基质（ECM）的合成与降解失去平衡，导致润滑机能和抗压能力下降。

另外，近年来的研究表明，关节周围动力学改变也对骨关节炎的发生起到了重要作用。

刺激因素通过调节基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）等相关分子的表达和活性，引起软骨ECM的重塑，并进一步加重关节损伤。

三、治疗进展1. 相对保守的治疗方法针对骨关节炎患者，在早期可尝试使用相对保守的治疗方法，包括物理疗法、药物治疗和体重控制。

物理疗法主要包括康复训练、理疗和冷热敷等，可通过增强肌肉力量、改善关节稳定性和减轻关节压力来缓解疼痛。

药物治疗方面，非处方药如非甾体抗炎药（NSAIDs）和双氯芬酸盐（acetaminophen）等被广泛应用于对OA患者的镇痛和消炎。

另外，针对软骨修复的作用，局部注射透明质酸或玻尿酸类似物也是常见的治疗方法之一。

此外，巩固骨密度有助于缓解关节压力，因此补充钙剂和维生素D也需要考虑。

2. 介入性治疗如果保守治疗无效，则可以考虑微创或介入性治疗方法。

关节镜技术一、关节镜的发展历史自1806 年Botzini 创造双管烛光膀胱镜以来，内窥镜的发展已经历了将近二个世纪。

在进入二十一世纪的今天，内窥镜外科学已成为微创外科的重要组成部分。

关节镜外科学也成为骨科领域的重要分支，它不仅能解决膝关节的大部分创伤与疾病的诊断和治疗，全身其它关节，甚至脊柱手术都可以应用关节镜或相应的内窥镜设备和技术进行手术。

关节镜外科经历了关节镜研制、关节镜诊断和关节镜下手术等不同的发展阶段。

关节镜的提出是在上世纪早期。

1918 年日本Kenji Takagi 应用膀胱镜观察尸体的膝关节，第二年他用7.3mm 膀胱镜检查了一例膝关节结核。

三年后西方学者Eugen Burcher 将Jacobaeus 腹腔镜用于膝关节检查，发表创伤性关节炎和半月板损伤方面文章。

三十年代早期Micheal Burman 应用4mm 关节镜观察尸体主要关节，但因极易损坏未能成功应用于临床。

次年（1931 年）Kenji Takagi 首次应用他研制的1 号关键（3.5mm）检查膝关节，并用液体扩张关节腔获得成功。

其后相继采用黑白和彩色照片进行图像记录，并描述了关节镜下滑膜病理皱襞的改变。

Masaki Watanabe 作为Takagi 的学生，发展了关节镜理论，改进操作器械和技术。

在50 年代研制了较近代的关节镜（21~24 号），它的观察视野达到102 度，焦距为无穷大，并使用冷光源和纤维光导管，改变了关节镜的观察条件，获得较清晰的图像。

他并开创了关节镜下手术，切除关节内滑膜黄色细胞瘤。

1962 年完成首例关节镜下半月板切除术。

60 年代西方学者赴日本学习关节镜技术，并在北美和欧洲介绍关节镜的经验，直到1974 年，在美国费城成立国际关节镜协会（International Arthroscopy Association, IAA）, Watanabe 任首任主席。

这标志着关节镜外科的新的发展。