枳实薤白桂枝汤

枳实薤白桂枝汤

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• 枳实薤白桂枝汤 【原文】胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。痛是有形痰水内结，属于实证；痞是无形阴气内结，属于阳虚。胸阳被遏，阴邪痞结，气行不利，气结在胸而胸满。本条病证不但在胸膺部，并且扩展到胃脘两胁之间。气滞较重，胃气失和而心中痞气，除胸膺疼痛之外，心下胃脘部感到痞塞不通。两胁是气机升降的道路，气滞不舒，气机升降失常，即胁下气逆冲胸。如证偏实者，兼腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧，乃阴寒邪气偏盛，停痰蓄水为患。急则救其标实，治法宣痹通阳，泄满降逆。方用枳实薤白桂枝汤。【方药评析】枳实薤白桂枝汤又名栝蒌薤白桂枝汤，即栝蒌薤白白酒方去白酒加枳实、厚朴、桂枝所组成。本条胸痹有心中痞、胸满、胁下逆抢心等证候，以痞气较重。胸痹是有形的痰水，故痛而不满。痞气是无形之气，故满而不痛。如果既痛又满，就是痰水与结气相兼。对有形之痰水，则用栝蒌、薤白豁痰开结。对无形之气，则用枳实、厚朴来消痞泄满降逆。因有胁下抢逆心的症状，白酒味酸，酸能补肝，反助逆气上抢，所以不用，而用桂枝代，取桂枝温通阳气，兼有振降逆气的作用。今人用厚朴多后下，方内用枳、朴先煎、去滓，然后入各药煎，桂、蒌、薤三味反而后下，因为久煮枳、朴，挥发太过，得味不得气，恐防过燥，所以煎至一半即去今人用厚朴多后下，方内用枳、朴先煎、去滓，然后入各药煎，桂、蒌、薤三味反而后下，因为久煮枳、朴，挥发太过，得味不得气，恐防过燥，所以煎至一半即去滓，还取枳、朴水略煮桂、蒌、薤数沸。这样煮法，药虽分先后，其实所煮的时间很短，仅仅取各药的气，不取各药的味，以气化气，以消除纯气分病的痞满逆抢，化浊阴而不燥真阴，振微阳而不亢浮阳。 枳实薤白桂枝汤 (方组、临证参考用量)枳实12g 厚朴12g 薤白9g 桂枝6g 栝蒌15g 上5味，以水800ml，煮取300ml，分3次温服。 (功效)通阳开结，降逆泄满。 (主治) 主证：胸痹，胸背引痛，心中痞，气从胁下逆冲心胸，气短，苔白腻或淡黄，脉弦滑． 副证：腹胀，大便不畅，或喜热饮。 (临证加减) L痰浊较甚，胸闷脘胀者，加菖蒲化浊开窍。 2．咳嗽痰多，加杏仁、陈皮、茯苓，以化痰止咳。 3．舌苔黄腻，痰黄，脉滑数，乃痰浊化热之象，去桂枝、薤白，酌加竹茹、陈胆星、黄芩、黄连、天竺黄，以清热化痰。 4．胸闷气塞较甚，兼有气郁者，酌加桔梗、苏梗、香附、白梅花等，以理气疏肝。 5．枳实薤白桂枝汤治疗冠心病心绞痛：本组药用枳实15g，厚朴9g，薤白、栝蒌各12g，桂枝6g。每日1剂，水煎服。[成都中医药大学学报，1997，(4)：z53 6．枳实薤白桂枝汤临床运用：用枳实薤白桂枝汤加减治疗支饮、渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、肋间神经痛等，均取效。[陕西中医，1986，(6)：361] 7．栝蒌仁、桂枝、半夏、橘皮、厚朴、薤白、桔梗、枳实、干姜。治胸痹，名栝蒌汤。 8．枳实、桂心、细辛、桔梗、青皮。治心痹，胸中气坚急，心微痛，气短促，咳唾亦痛，不能欲食者，名枳实散。胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。(5) 枳寅薤白桂枝汤方： 。 枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌一枚(捣) 上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。 人参汤方： 人参 甘草 乾姜 白术各三两 上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服．。 (词语注解] ①心中痞：“痞”，指气隔不通。《医宗金鉴>>谓“心中即心下也。”心中痞，是指胃脘部位满闷不舒，有痞塞不通的感觉。 ②胁下逆抢心：抢，读qiang，触，撞，指胁下气逆上冲心胸。 (经义阐释] 本条论述胸痹虚实不同的证治。本证除具有喘息咳唾、胸背痛等证候外，还加上心中痞气。前条心痛彻背，本条心中不痛，只觉胀满。究其病因病机，与“留气结在胸”有关。痛是有形的痰水内结，属于实证；痞是无形的阴气内结，属于阳虚。胸阳被遏，阴邪痞结，气行不利，气结在胸而胸满。本条病证不但病在胸膺部，、并且扩展到胃脘两胁之间。气滞较重，胃气失和而心中痞气，除胸膺疼痛之外，心下胃脘部也感到痞寒不通。两胁是气机升降的道路，气滞不舒，气机升降失常，即胁下气逆冲胸。如证偏实者，兼腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧，乃阴寒邪气偏盛，停痰蓄饮为患。应当急治救其标实，治法宜宣痹通阳，泄满降逆。方用枳实薤白桂枝汤。如证偏虚者，可兼见四肢不温、倦怠少气、语声低微、大便溏、舌质淡、脉弱而迟等，为中焦阳气衰减。寒凝气滞，当从缓救其本虚，法宜补中助阳，振奋阳气，以消阴霾，方用人参。此种养正祛邪的治法，即取《内经》塞因塞用之意。仲景在本条立下虚实两种治法，其法度颇为严密。唐容川说；“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也。”(《金匮要略浅注补正》)本条为同病异治之例。同为胸痹，因其有偏实偏虚之不同，故立通补两法。前者多由停痰蓄饮为患，故当用枳实薤白桂枝汤以荡涤之，是为“实者泻之”之法，属“急者治其标”；后者多由无形之气痞为患，故用人参汤以温补之，是为“塞因塞用”之法，属“缓者治其本”。 (方药评析] 枳实薤白桂枝汤又名栝蒌薤白桂枝汤，即栝蒌薤白白酒去白酒加枳实、厚朴、桂枝所组成。本条胸痹有心中痞、胸满、胁下逆抢心等证候，以痞气较重。胸痹是有形的痰水，故痛而不满。痞气是无形之气，故满而不痛。如果既痛又满，就是痰水与结气相兼。对有形之痰水，则用栝蒌、薤白豁痰开结。对无形之气，则用枳实、厚朴来消痞泄满降逆。因有胁下逆抢心的症状，白酒味酸，酸能补肝，反助逆气上抢，所以不用，而用桂枝代，取桂枝能温通阳气，兼有振降逆气的作用。今人用厚朴多后下，方内用枳、朴竟先煎、去滓，然后入各药煎，桂、蒌、薤三味反而后下，因为久煮枳、朴，挥发太过，得味不得气，恐防过燥，所以煎至一半即去滓，还取枳、朴水略煮桂、蒌、薤数沸。这样煮法，药虽分先后，其实所煮的时间很短，仅仅取各药的气，不取各药的味，以气化气，以消除纯气分病的痞满逆抢，化浊阴而不燥真阴，振微阳而不亢浮阳．人参汤的药味，分量和理中汤完全相同，从《外台秘要》在方后注明“理中汤亦主之”来看，更加可以肯定人参汤就是理中汤。方中人参补气，干姜温胃，白术健脾燥湿，炙甘草补中．诸药同用，则阳气振奋，阴寒自消，诸证可除。病在上焦而治中焦，乃因胸中痰水是由脾胃虚寒，不能健运而停蓄，所以温中燥湿就是治本。这就是执中央以运四旁的意思。补脾胃之虚，以助心肺之气旋转，《水气病篇》所谓“大气一转，其气乃散”。枳实薤白桂枝汤攻邪以安正；本方扶正以胜邪。同一种病，治法有一攻一补的不同。这主要决定于病的新久与邪正虚实。 (文献选录] 魏荔彤：胸痹自是阳微阴盛矣，心中痞气，气结在胸，正胸痹之病状也。再连胁下之气，俱逆而抢心，则痰饮水气俱乘阴寒之邪动而上逆，胸胃之阳气全难支拒矣．故用枳实薤白桂枝汤行阳开郁，温中降逆，犹先后煮治以融其气味，俾缓缓荡除其结聚之邪也。再或虚寒已甚，无敢恣为开破者，故人参汤亦主之，以温补其阳，使正气旺而邪气自消，又治胸痹从本治之一法也。(《金匮要略方论本义》) 尤怡：心中痞气，气痹而成痞也。胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害也。是宜急通其痞结之气；否则，速复其不振之阳。盖去邪之实，即以安正。养阳之虚，即以逐阴。是在审其病之久暂，与气之虚实而决之。(《金匮要略心典》) 吴谦：心中即心下也，胸痹病心下痞气，闷而不通者，虚也。若不在心下而气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者，实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳朴者，是以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温中补气为主也。由此可知痛有补法，塞因塞用之义也。(哎医宗金鉴》) 吴瑭：盖胸痹因寒湿痰饮之实证，则宜通阳，补之不惟不愈，人参增气且致喘满；若无风寒痰饮之外因、不内外因，但系胸中清阳之气不足而痹痛者，如苦读书而妄想，好歌曲而无度，重伤胸中阳气者，老人清阳日薄者，若再以薤白、栝蒌、枳实滑之，泻之，通之，是速之成劳也，断非人参汤不可。(《温病条辨》) 唐宗海：用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也。……故但解胸痛，则用栝蒌薤白白酒；下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮；再下一节又添出胸痞满，则加枳实以泄胸中之气；胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳实，凡腹满均加厚朴。此条有胸满，胁下逆抢心证，故加此二味，与上两方又不同矣．其人参汤又与此方一攻一补，为塞因塞用之变法。……读者细心考求，则仲景用药之通则，乃可识矣。(《金匮要略浅注补正》) (临床应用) (1)治液气胸：杨氏”治1例，．陈××，男，32岁。患者于4天前因骑自行车负重，次晨突感侧胸背部刺痛，痛连腋下，伴有气闷，深呼吸时胸痛加重。初诊X线胸透无异常发现，第3天X线片示：左肋角处可见一短液平面，同侧肺野外带透光度增强，可见一纤细胸膜脏层影，肺组织被压缩约10％，诊断为左侧液气胸。症见胸背刺痛，微咳，胸脘痞闷，气急，夜间能干卧，口干纳呆，便秘，溲黄，舌质暗红，尖边瘀点多处，舌苔厚黄腻，脉弦滑，体温37．5℃。治以通阳泄浊，化痰通络。方用枳实薤白桂枝汤合化瘀通络下气之品。处方：瓜蒌20g，薤白、杏仁、葶苈子各lOg，红花、桂枝、甘草各5g。3剂，水煎服。药进3剂，胸痛十减四、五，前方小其剂，再进3剂，胸痛仅存一、二，用参苓白术散善后。 ． (2)治血瘀胸痹：侯氏治例，许××，女，33岁。夙患胸痹，近因家务过劳，复加愤恚恼怒而突然仆地神昏，针刺复苏后，症见胸痛彻背，心悸怔仲，四肢厥冷，舌强语謇，口流涎，面红，舌质黯紫色，无苔，脉沉细而涩。证属血瘀型胸痹，治宜宣痹通阳、活血化瘀，方用瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加减：瓜蒌35克，薤白、桂枝各15克，当归30克，红花、桃仁、赤芍、枳壳、川芎各工5克，牛膝20克，桔梗工O克，皂角、甘草各5克。水煎服，服3剂，诸症大减，前后共4诊，服药30剂，随访2年，未再复发。 (3)治胃痛：刘氏等治疗案例，徐×，男，19岁。上腹痛胀，大便难，反复1年余。2年前晨起不解小便而练功，鼓腹挣断细铁丝。2月后即觉胃痛胀、呃逆、食纳差，日大便1次约l小时之久，但不干燥，面色无华，舌苔稍白腻，脉弦缓。上腹部按之似袋，挤压有叽咕声。体检除胃震水音(+)外，未见异常，化验无异常发现，全消化道钡透无胃下垂及器质性病变。西医诊断：胃肠功能紊乱。中医辨证：气逆湿滞。治法：健运脾胃，疏理气机。方用枳实薤白桂枝汤加味：枳实、厚朴、桂枝、茯苓、苍术、蒌皮各9克，薤白15克，半夏12克。2剂。药后胃痛胀减，再4剂。再用香砂君子汤作散善后，愈。 (4)治窦性心率不整：孔氏用丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤治疗窦性心率不整30例，主要表现：心悸，胸闷，胸翳痛，气促气窒感，神疲．舌质多淡胖或暗，舌苔厚白或滑腻，脉多沉弱、数。基本方药：丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤加党参，即丹参、檀香、砂仁、枳实、瓜蒌皮、薤白、桂枝、党参。酌情加减。结果临床治愈6例，显效16例，有效4例，无效4例。三味药治好了陈年心脏病 在全仁中医诊所治疗的患者中，有一个60岁、患有心脏病的男人，让我终生难忘。 他得了8年的心绞痛，每天发作大约 2~4 次，只要稍微累一些就心区疼痛，心痛时什么都不敢做，只能休息。幸运的是他这么多年还未出现过昏厥。