慢性病申请登记表
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特殊门诊慢病申请表
2018年
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
慢病申请表
年月日
县
合
疗
办ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核
意
见
业务股意见：
签字：
年月日
主管院长意见：
签字（盖章）：
年月日
主任或分管领导意见：
签字：
年月日
编号：
说明：1.每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。
2.患者需提供资料：合疗证、户口本、身份证（原件与复印件），申请慢病病种的诊断证明、门诊病历、县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历复印件，2寸照片两张。
3.报销时需持县二级以上协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
2017年洛南县新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
户主姓名
家庭人数
参合人数
患
者
照
片
（2寸免冠）
患者姓名
性别
年龄
合疗证号
身份证号
患病名称
就诊医院
家庭住址
联系电话
本人申请
患者（或家属）签字：
年月日
村委会意见：
签字（盖章）：
年月日
乡镇领导意见：
签字（盖章）：
年月日
户口所在地卫生院审核
合疗科意见：
签字（盖章）：
县
合
疗
办ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核
意
见
业务股意见：
签字：
年月日
主管院长意见：
签字（盖章）：
年月日
主任或分管领导意见：
签字：
年月日
编号：
说明：1.每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。
2.患者需提供资料：合疗证、户口本、身份证（原件与复印件），申请慢病病种的诊断证明、门诊病历、县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历复印件，2寸照片两张。
3.报销时需持县二级以上协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
2017年洛南县新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
户主姓名
家庭人数
参合人数
患
者
照
片
（2寸免冠）
患者姓名
性别
年龄
合疗证号
身份证号
患病名称
就诊医院
家庭住址
联系电话
本人申请
患者（或家属）签字：
年月日
村委会意见：
签字（盖章）：
年月日
乡镇领导意见：
签字（盖章）：
年月日
户口所在地卫生院审核
合疗科意见：
签字（盖章）：
慢性病申请表
慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。
请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。
请提供最近5年的记录。
2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。
3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。
4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。
5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。
6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。
上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。
声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。
本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。
本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。
以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。
申请人签名：日期：医生签名：日期：。
慢性病申请表格
宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。
休宁县新型农村合作医疗慢性病鉴定申请表
休宁县新型农村合作医疗慢性病鉴定申请表
温馨提示：
1、申请时需提供以下材料：患者身份证复印件，县级以上医疗机构的诊断证明与所申请慢性病相关的化验单、病理切片单、B超单、病历等，报乡镇卫生院，由乡镇卫生院统一上报县合管中心。
2、必须是患新农合规定的慢性病种，方可提出申请：
（1）肾功能衰竭（2）恶性肿瘤（3）肝硬化腹水（4）癫痫（5）精神病（6）饮食控制无效的糖尿病（7）肝豆状核变性（8）系统性红斑狼疮（9）帕金森氏病（10）重症肌无力（11）甲状腺功能亢进（减退）（12）慢性溃疡性结肠炎（13）慢性肾炎（14）肺源性心脏病（15）风湿（类风湿）性关节炎。
3、每年6月、12月组织专家鉴定，鉴定通过的慢性病患者，每年12月31日前将全年相关门诊发票等报销资料交户口所在地的乡镇卫生院办理补偿手续。
慢性病申请表
慢性病申请表姓名：________________性别：________________年龄：________________联系电话：________________电子邮箱：________________申请人个人信息1. 个人基本情况：居住地址：________________身份证号：________________婚姻状况：________________文化程度：________________职业：________________2. 健康状况描述：a) 病症名称：________________b) 初次发病日期：________________c) 医疗机构就诊情况：就诊医院/诊所名称：________________就诊日期：________________就诊医生：________________d) 诊断结果：诊断结果摘要：________________诊断医生姓名：________________诊断日期：________________e) 医疗费用支出：总费用：________________自负金额：________________3. 就医信息：a) 选择的医疗机构：________________b) 设备和工具的使用需求：________________c) 特殊治疗方法需要：________________d) 是否需要家庭护理：________________4. 生活状况：a) 饮食习惯：________________b) 经济状况：________________c) 家庭成员支持情况：________________5. 其他补充信息：________________________________________________________________________________________________申请人声明本人郑重声明，以上所填写的信息真实、准确。
慢病申请表
5
5、
专家签字 （盖章）
所在单位意见： 经办人： 负责人： 单位盖章 年
填表须知：
市（区）医保经办机构意见： 经办人： 负责人 医保盖章 日 年 月 日
月
1、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。 2、表中单位请填写到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。
3、须提供的材料包括市级医院副主任医师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件（病例首页、入院首程记录 、出院记录、与疾病有关的手术记录和辅助检查等）以及与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明 材料、一张身份证复印件.
大庆市医疗保险慢性病（重症）申报鉴定表
姓名 出生年月 家庭住址 联系电话 住院病例 医院名称 入院时间 住院病历号 （病案号） 性别 年龄 社保卡号 单位名称 身份证号码 出院时间
申报疾病名称：
1、 1、
专家鉴定意见：
专家签字 （盖章）
2、
2、
专家签字 （盖章）
3、
3、
专家签字 （盖章）
4、
ห้องสมุดไป่ตู้4、
专家签字 （盖章）
慢性疾病登记表
慢性疾病登记表
公司名称：
员工编号：员工姓名：
身份证号码：
患慢性疾病具体名称：首次确诊日期：
本人患有以下慢性疾病，特申请年度24次无免赔额门诊就诊。
（请留意：糖尿病患者使用的降糖类药物、高血压患者使用的降压药物、肝肾移植术后使用的抗排异药物，医保可以开药30天，无需申请24次无免赔额门诊）
（请在相关的疾病名称前□打”√
□28、慢性病毒性活动性肝炎
□9、恶性肿瘤-门诊
□29、肝硬化
□10、慢性肾功能不全
□30、慢性萎缩性胃炎
□11、慢性肾小球肾炎
□31、慢性胰腺炎
□12、尿毒症
□32、动脉粥样硬化心脏病
□13、器官移植后排斥治疗(肝肾移植术后使用抗排异药物医保可以开药一个月，不需要申请24次无免赔门诊
□33、动脉栓塞
□14、氮质血症期
□34、风湿性心脏病
□15、再生障碍性贫血
□35、高血压、高血脂
□16、甲亢
□36、冠心病
□17、结核病
□37、肺源性心脏病
□18、痛风
□38、慢性心功能不全
□19、恶性肿瘤-化疗
□39、符合保险责任的脑血管病变
□20、青光眼
申请人（亲笔签名）：
申请日期：
糖尿病患者使用的降糖类药物高血压患者使用的降压药物肝肾移植术后使用的抗排异药物医保可以开药30天无需申请24次无免赔额门诊请在相关的疾病名称前打选择疾病名称疾病名称1股骨头坏死21甲低2类风湿性关节炎22脑血管意外偏瘫脑出血脑梗塞3系统性红斑狼疮23严重烧烫伤深二度20面积以上4肺气肿24多发性周边神经病变5慢性支气管炎25癫痫6慢性阻塞性肺炎26帕金森氏综合症7慢性阻塞性肺病支气管扩张慢性支气管炎27重症肌無力8支气管扩张症28慢性病毒性活动性肝炎9恶性肿瘤门诊29肝硬化10慢性肾功能不全30慢性萎缩性胃炎11慢性肾小球肾炎31慢性胰腺炎12尿毒症32动脉粥样硬化心脏病13器官移植后排斥治疗肝肾移植术后使用抗排异药物医保可以开药一个月不需要申请24次无免赔门诊33动脉栓塞34风湿性心脏病15再生障碍性贫血35高血压高血脂16甲亢36冠心病17结核病37肺源性心脏病18痛风38慢性心功能不全19恶性肿瘤化疗39符合保险责任的脑血管病变20青光眼申请人亲笔签名
公司名称：
员工编号：员工姓名：
身份证号码：
患慢性疾病具体名称：首次确诊日期：
本人患有以下慢性疾病，特申请年度24次无免赔额门诊就诊。
（请留意：糖尿病患者使用的降糖类药物、高血压患者使用的降压药物、肝肾移植术后使用的抗排异药物，医保可以开药30天，无需申请24次无免赔额门诊）
（请在相关的疾病名称前□打”√
□28、慢性病毒性活动性肝炎
□9、恶性肿瘤-门诊
□29、肝硬化
□10、慢性肾功能不全
□30、慢性萎缩性胃炎
□11、慢性肾小球肾炎
□31、慢性胰腺炎
□12、尿毒症
□32、动脉粥样硬化心脏病
□13、器官移植后排斥治疗(肝肾移植术后使用抗排异药物医保可以开药一个月，不需要申请24次无免赔门诊
□33、动脉栓塞
□14、氮质血症期
□34、风湿性心脏病
□15、再生障碍性贫血
□35、高血压、高血脂
□16、甲亢
□36、冠心病
□17、结核病
□37、肺源性心脏病
□18、痛风
□38、慢性心功能不全
□19、恶性肿瘤-化疗
□39、符合保险责任的脑血管病变
□20、青光眼
申请人（亲笔签名）：
申请日期：
糖尿病患者使用的降糖类药物高血压患者使用的降压药物肝肾移植术后使用的抗排异药物医保可以开药30天无需申请24次无免赔额门诊请在相关的疾病名称前打选择疾病名称疾病名称1股骨头坏死21甲低2类风湿性关节炎22脑血管意外偏瘫脑出血脑梗塞3系统性红斑狼疮23严重烧烫伤深二度20面积以上4肺气肿24多发性周边神经病变5慢性支气管炎25癫痫6慢性阻塞性肺炎26帕金森氏综合症7慢性阻塞性肺病支气管扩张慢性支气管炎27重症肌無力8支气管扩张症28慢性病毒性活动性肝炎9恶性肿瘤门诊29肝硬化10慢性肾功能不全30慢性萎缩性胃炎11慢性肾小球肾炎31慢性胰腺炎12尿毒症32动脉粥样硬化心脏病13器官移植后排斥治疗肝肾移植术后使用抗排异药物医保可以开药一个月不需要申请24次无免赔门诊33动脉栓塞34风湿性心脏病15再生障碍性贫血35高血压高血脂16甲亢36冠心病17结核病37肺源性心脏病18痛风38慢性心功能不全19恶性肿瘤化疗39符合保险责任的脑血管病变20青光眼申请人亲笔签名
慢性病申请登记表
慢性病申请登记表
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓名
出生年月
照片
性别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师：性病定点医院名称：
患者签字：
定点医院意见：
（公章）
年月日
县医保管理中心意见：
(公章)
年月日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓名
出生年月
照片
性别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师：性病定点医院名称：
患者签字：
定点医院意见：
（公章）
年月日
县医保管理中心意见：
(公章)
年月日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。
慢性病申请表
慢性病申请表姓名：_____________________ 年龄：_____________性别：_____________________ 联系电话：_____________家庭住址：_______________________________________________受理机构：_______________________________________________申请日期：_____________________ 申请类型：_____________申请人签名：_____________________申请人声明：本人郑重声明：所提供的以下信息是真实准确的。
本人完全同意接受相关机构对个人健康状况的评估，并按照评估结果提供进一步的诊疗服务。
申请人签名：_____________________ 日期：_____________一、基本信息1. 申请人基本情况：（1）姓名：_______（2）性别：_______（3）年龄：_______ （4）籍贯：_______（5）联系电话：_______ （6）电子邮箱：_______（7）家庭地址：_______（8）是否已婚：_______ （9）是否有子女：_______2. 家庭成员及其与申请人关系：（1）配偶姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（2）父亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（3）母亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（4）子女（1）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（5）子女（2）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______……3. 申请人患有的慢性病及诊断情况（请写明疾病名称、确诊时间、医院名称）：（1）慢性病1：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（2）慢性病2：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（3）慢性病3：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______……4. 申请人近期接受的重要治疗及手术（请写明治疗/手术名称、时间、医院名称）：（1）治疗/手术1：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（2）治疗/手术2：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（3）治疗/手术3：_______ 时间：_______ 医院名称：_______……二、经济情况1. 申请人的家庭经济状况（填写年收入、家庭成员总数、家庭人均年收入）：（1）申请人年收入：_______（2）家庭成员总数：_______（3）家庭人均年收入：_______2. 申请人家庭成员的社保和商业保险情况：（1）申请人社保情况：_______（2）申请人商业保险情况：_______（3）配偶社保情况：_______（4）父亲社保情况：_______（5）母亲社保情况：_______……三、申请材料请将以下申请材料归档并与申请表一同提交：1. 身份证明材料（申请人及家庭成员）2. 社保卡（申请人及家庭成员）3. 慢性病诊断证明（含确诊医院、医生签字等）4. 医疗费用和处方单据5. 家庭经济状况证明材料（如户籍证明、税收收入证明、工资单等）四、申请人声明我保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年 月 日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓 名
出生年月
照 片
性 别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师： 鉴定医院意见（盖章）：
年 日
自选特殊慢性病定点医院名称：
患者签字：
定点医院意见：
（公 章）
年 月 日
县医保管理中心意见：
(公 章)
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓 名
出生年月
照 片
性 别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师： 鉴定医院意见（盖章）：
年 日
自选特殊慢性病定点医院名称：
患者签字：
定点医院意见：
（公 章）
年 月 日
县医保管理中心意见：
(公 章)