基本信息表

学生基本信息表填表说明一、学生基本信息1.姓名：填写学籍名。

（与户口名不一致，建籍后再考虑。

）2.身份证号照户籍卡填写，没有的填“无”。

3.出生日期应与身份证号推出的相一致。

4.籍贯：籍贯填写本人的祖居地（指祖父的长期居住地），如相公的可填“沂河新区相公”，外省市的可填“×省×市×县（区）×乡（镇、街道）”。

5.现住址：具体到村庄或×××小区。

本市的，如临沂市×县（区）×乡（镇、街道）×村（小区）；市外的，如×省×市×县（区）×乡（镇、街道）×村（小区）。

6.户口所在地：本市的填：×县（区）×派出所，外市的如×省（市、自治区）×县（区）×派出所。

二、监护人信息1.监护人姓名一定按照户口本上的填写，有工作单位的就填工作单位，没有的可填“务农”、“经商”、“打工”等。

2.联系地址可填×区×乡（镇、街道）×村（小区）。

3.监护人联系电话填最常用的手机号，身份证号是18位。

三、入学信息1.原学校：小学毕业学校，是村小的写村小，是中小的写中小，具体到班级。

2.来源地区：户口所在地，具体到乡镇或街道。

本市的，从县、区开始填；市外的，从省开始填。

3.毕业证号一般在小学毕业证左半部分的最下方。

4.全国学籍号：本区毕业的，知道的就填，不知道的可不填。

外县区毕业的，必填，可咨询原学校老师。

（全国学籍号大多以G开头，也有以L开头的。

）四、其他学籍信息1.血型：知道的可填上。

2.健康状况：A健康或良好B一般或较弱C有慢性病D有生理缺陷。

3.港澳台侨、独生子女、流动人口、接受资助等项填“是”或“否”。

如果接受资助，要填上接受资助的起止年份。

世界各国信息七大洲，指亚洲、欧洲、北美洲、南美洲、非洲、大洋洲、南极洲。

五大洋，即太平洋、大西洋、印度洋、北冰洋、南冰洋。

亚洲（Asia）是世界七大洲中面积最大的洲。

其绝大部分土地位于东半球和北半球。

跨越经纬度十分广，东西时差达11小时。

亚洲跨寒、温、热三带，气候基本特征是大陆性气候强烈，季风性气候典型，气候类型复杂。

在地理上习惯分为东亚、东南亚、南亚、西亚、中亚和北亚。

2000年人口达36.72亿人，约占世界总人口的60.5%。

国家亚洲共有48个国家和地区。

国家名称首都国旗、简介中华人民共和国The People's Republic of China(P.R.C.) 北京亚洲面积最大，人口最多代码：CHN语言：普通话货币：人民币巴林The Kingdom of Bahrain 麦纳麦代码：BHR语言：阿拉伯语货币：巴林第纳尔韩国Republic of Korea 首尔发达国家，娱乐电子业发达。

代码：KOR语言：韩语（朝鲜语）货币：韩元黎巴嫩The Republic of Lebanon 贝鲁特代码： LB语言：阿拉伯语货币：黎巴嫩镑东帝汶DEMOCRATIC REPUBLIC OFTIMOR-LESTE帝力尼泊尔Federal Democratic Republic of Nepal 加德满都(Kathmandu)语言：尼泊尔语货币：尼泊尔卢比泰国Kingdom of Thailand 曼谷发展迅速。

代码：TH语言：泰语货币：泰铢(THB)巴基斯坦Islamic Republic of Pakistan 伊斯兰堡代码：PAK语言：乌尔都语、英语货币：巴基斯坦卢比阿拉伯联合酋长国The United Arab Emirates 阿布扎比代码：AE语言：阿拉伯语货币：阿联酋迪拉姆不丹Kingdom of Bhutan 廷布代码：BTN语言：宗卡语货币：努尔特鲁姆阿曼The Sultanate of Oman 马斯喀特语言：阿拉伯语阿塞拜疆The Republic of Azerbaijan 巴库亚欧两洲代码：AZ语言：阿塞拜疆语货币：马纳特朝鲜Democratic People's Republic of Korea 平壤代码：DPRK语言：朝鲜语货币：朝鲜圆(KPW)菲律宾Republic of the Philippines 马尼拉代码：PH语言：菲律宾语、英语货币：菲律宾比索柬埔寨Kingdom of Cambodia 金边代码：KH语言：英语、法语货币：瑞尔卡塔尔The State of Qatar 多哈代码：QA语言：阿拉伯语货币：卡塔尔里亚尔比什凯克代码： KGZ语言：吉尔吉斯语，俄语货币：吉尔吉斯索姆吉尔吉斯斯坦The Kyrgyz Republic马尔代夫The Republic of Maldives 马累(Malé)代码：MDV语言：迪维希语(Dhivehi)货币：拉菲亚(Rufiyaa)马来西亚Malaysia 吉隆坡代码：MAL语言：马来语货币：令吉蒙古Mongolia 乌兰巴托代码：MNG语言：喀尔喀蒙古语货币：图格里克(togrog)沙特阿拉伯Kingdom of Saudi Arabia 利雅得代码：SA语言：阿拉伯语，通用英语货币：沙特里亚尔文莱Brunei Darussalam 斯里巴加湾市代码：BN语言：马来语老挝Lao People's Democratic Republic 万象代码：LA语言：老挝语日本Japan 东京发达国家，经济大国。

个人基本信息表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
健康体检表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
接诊记录表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

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