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附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
医疗机构综合监督检查表附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：（医疗服务质量管理）附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。
完整版)精神科入院护理评估单___是一家专业的脑科医院。
下面是他们的精神科患者入院护理评估单。
一般资料：姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻、文化程度、联系地址、电话、住院号等信息都需要填写。
病史：病史提供者是患者本人或亲属，需要填写入院时间、资料收集时间、入院形式、入院处置等信息。
同时需要填写主诉和入院诊断，以及患者的过敏史、家族史、既往病史、月经史等信息。
还需要填写患者的嗜好，如吸烟、饮酒等。
日常生活自理能力：需要填写患者的食欲、睡眠、排泄、自理能力和活动能力等信息。
心理与社会：需要填写患者的心理状态、社交能力、家属配合情况和医疗费用来源等信息。
护理体检：需要填写患者的体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、意识状态、瞳孔、表情、五官功能、口腔黏膜、营养状况、皮肤情况和四肢活动情况等信息。
精神症状：需要填写患者是否有感觉障碍等精神症状。
___是一家专业的脑科医院，为了更好地服务患者，他们制定了精神科患者入院护理评估单。
该评估单需要填写患者的一般资料、病史、日常生活自理能力、心理与社会、护理体检和精神症状等信息。
填写评估单有助于医生更好地了解患者的情况，为患者制定更合适的治疗方案。
___ Disorders: □ None □ Present (□ ns □ ns (□ Auditory □ Visual □ Olfactory □ Tactile □ Visceral □ Other)___: □ None □ Present (□ Flight of Ideas □ Slowed Thinking □ Loose ns □ ___ Thinking □ Continuous Speech □ ___ □ Other)ns: □ nship□ se □ Jealous □ Erotomanic □ Somatic □ Persecutory □ Nihilistic □ Influence □ Othern Disorders: □ None □ Present (□ Increased □ Decreased □ Delayed □ nally Variable □ Other)Memory Disorders: □ None □ Present (□ Increased □ Decreased □ Amnesia □ ___ □n □ Other)___: □ None □ Present (□ Mental n □ Dementia)___ Disorders: □ None □ Present (□ Person □ Time □ Place □ Self)Insight: □ Intact □ Impaired □ NoneMood Disorders: □ None □ Present (□ Euphoria □ n □ Anxiety □ Fear □ Irritability □ Instability □ Apathy □ ___ □ Other)Willpower Disorders: □ None □ Present (□ Increased □ Decreased □ Lack □ Other)Motor Disorders: □ None □ Present (□ Excitement State (□ Manic □ Adolescent □ Tense □ Other) □ n State (□ Stupor □ Mutism □ Negativism) □ Other (□ Stereotyped Movements □ ___ □ Gestures □ Other)Nursing Risk AssessmentRisk Factors for Falls: □ None □ Present (Assessment Sheet for Fall Risk and Bed Exit Risk) □ ≤3 points Low Risk。
表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）
（业务部门用）
督导地区：省（自治区、直辖市）督导时间：年月日
市（地、州、盟）督导组织单位：
县（市、区）督导人员：
被督导单位：
一、组织管理
1 是否成立了重性精神疾病管理治疗工作
领导组？（要求提供原始文件，了解人员
构成）（1）已成立，日期（2）未成立原始文件：（1）有（2）无
2 是否成立了重性精神疾病管理治疗工作
办公室？（要求提供原始文件）（1）已成立，日期（2）未成立形式：（1）单独设置人数：
（2）与科（室）联合办公
3 是否成立了重性精神疾病社区管理治疗
组？
（要求提供人员名单）
现有人员共：人
其中：专职人兼职人人员名单：（1）有（2）无（1）已成立，日期（2）未成立
人员包括：
精神科医生名，其中：主任医名，副主任医名，主治医名，住院医名精神科护士名，其中：主任护师名，副主任护师名，护师名，护士名
其他人员名，其中：
4 是否成立了重性精神疾病应急医疗处置
组？
（要求提供人员名单）
人员名单：（1）有（2）无（1）已成立，日期（2）未成立现有人员人，其中：
精神科医生名，精神科护士名，其他人员名，为
专用电话：（1）有，号码：（2）无
5 是否有专人负责数据/资料的质量管理
（质管员）？（1）是，姓名：（2）否
督导员签字：
督导日期：年月日。
医院病房安全文明检查表
1. 入口与出口
- [ ] 入口/出口通道通畅，并有明确的指示标识
- [ ] 通道没有杂物或障碍物阻挡
2. 人员管理
- [ ] 医院工作人员佩戴工作牌并保持整齐干净
- [ ] 病房内只允许授权人员进入
- [ ] 病房内有明确的人员流动管理措施
3. 灭火设施
- [ ] 病房内配备足够数量的灭火器，并定期检查保养- [ ] 灭火器标识清晰可见，易于使用
4. 病床安全
- [ ] 病床配备护栏和安全锁，确保病人的安全
- [ ] 病床无损坏或松动的部件，如床轮、床框等
5. 电气设备
- [ ] 电气设备线路没有暴露，防止触电事故的发生
- [ ] 插座接线牢固，不松动，无电线裸露
6. 病房环境与清洁
- [ ] 病房内保持整洁，无垃圾或杂物堆积
- [ ] 病房内有足够的照明设施，确保环境明亮
7. 废弃物管理
- [ ] 废弃物分类投放，确保不同类型的废弃物分开处理- [ ] 废弃物密闭，防止异味和传染病的传播
8. 通风与空气质量
- [ ] 病房内通风设备正常工作，确保空气流通
- [ ] 病房内无异味和空气污染现象
9. 窗户和窗帘
- [ ] 窗户完好无损，可正常关闭开启
- [ ] 窗帘干净整齐，无破损或脏污
10. 安全警示标识
- [ ] 病房内有相应的安全警示标识，如病房编号、紧急出口等
以上为医院病房安全文明检查表，请按照实际情况进行检查，并记录异常情况，及时整改和处理。
