2019失眠的诊断与治疗英国精神药理协会(BAP)指南共识要点

最新：成人失眠诊断与治疗指南要点（全文）相比于2017版指南，2023版指南的主要变化包括：（1）更新了失眠的临床评估内容；（2）更新了失眠药物治疗和心理治疗的相关推荐意见；（3）新增了失眠的中国民族医药治疗推荐意见；（4）新增了青少年及儿童等特殊人群以及伴有或共病其他疾病人群失眠的治疗推荐意见。

新版指南在内容上更丰富，且科学性和实用性更强，更具临床指导价值。

以下简要介绍部分章节的核心内容。

失眠的临床评估1、失眠定义：指南中指出失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满意，并且影响日间功能或引起躯体不适的一种主观体验。

2、失眠临床评估内容：指南中指出临床评估内容包括病史采集、体格检查、主观评估和客观评估等手段。

对于每一例患者都应仔细进行病史采集和体格检查。

鉴别诊断和疗效评估可以纳入主观评估和客观评估方法。

病史采集包括：失眠表现形式、失眠程度、病程、失眠诱发和加重-缓解因素、睡眠觉醒节律、治疗情况、其他；体格检查：了解身体状况和精神状态，包括常规体格检查、神经系统检查和精神心理状态的晤谈；主观评估包括：睡眠日记、量表测评；客观评估包括：多导睡眠监测（PSG）、多次睡眠潜伏期试验（MSLT）、体动记录仪（actigraph）、可穿戴设备（含远程监测设备）、神经影像、实验室检查。

失眠的药物治疗与心理治疗推荐意见1、失眠治疗的总体目标：（1）改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间；（2）防止短期失眠转化成慢性失眠；（3）减少与失眠相关的躯体症状或与精神疾病共病的风险；（4）恢复日间社会功能，提高生活质量；（5）尽可能避免包括药物在内的各种干预方式带来的负面效应；2、失眠的药物治疗：指南中指出失眠的药物治疗包括苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）、双食欲素受体拮抗剂（DORA）、褪黑素和褪黑素受体激动剂、抗组胺H1受体药物、具有镇静作用的抗抑郁药物、抗抑郁药物与BZRAs联合应用、具有镇静作用的抗精神病药及麻醉类药物。

曲唑酮治疗失眠及其相关抑郁、焦虑的专家共识（完整版）临床上大部分精神障碍患者伴有失眠症状。

其中抑郁和焦虑障碍与失眠的共病率最高。

研究显示70% 的焦虑障碍患者伴失眠，而抑郁障碍患者的失眠共病率则高达84.7%。

越来越多的证据表明，抑郁和焦虑障碍与失眠呈现出双向作用关系，即：抑郁、焦虑是失眠迁延不愈的主要因素；而失眠患者新发抑郁的概率是无失眠者的3～4 倍，新发焦虑障碍的概率高近6倍，且失眠还会加重抑郁和焦虑障碍患者的精神症状，使其生活质量和社会功能受损加重。

总之，失眠与抑郁、焦虑障碍互为风险因素，在临床上失眠往往先于或者同步伴随抑郁、焦虑症状出现。

曲唑酮在许多国家作为抗抑郁药使用广泛，在精神卫生和基层医疗机构用于治疗多种精神障碍和失眠。

鉴于失眠与抑郁、焦虑存在的交互作用，对失眠合并抑郁、焦虑的患者更应重视共病的综合管理，2016年《中国失眠障碍诊断和治疗指南》和2017版《中国成人失眠诊断与治疗指南》都推荐曲唑酮用于治疗失眠，尤其是抑郁/焦虑伴发的失眠。

为了规范曲唑酮在失眠领域的应用，特编写本专家共识。

一曲唑酮的分子特性曲唑酮（Trazodone）属苯基哌嗪和三唑并吡啶衍生物。

临床将其归为5- 羟色胺（5-HT2 ）拮抗剂/ 再摄取抑制剂（SARI）类抗抑郁药物。

该药物可作用于多种神经递质受体，具有阻断5-HT2A/2C受体、肾上腺素α1受体和组胺受体1（H1 ）的作用，也可剂量依赖性地抑制5-HT 转运体，阻断5-HT的再摄取，见图1。

曲唑酮与各受体的亲和力有所不同。

受体结合谱显示，曲唑酮对5-HT2A受体亲和力最强，1 mg 即可有效阻断脑内5-HT2A受体，该作用较抑制5-HT 转运体的作用强100 倍。

另外，曲唑酮在低剂量时还可有效阻断H1受体和α1受体。

二曲唑酮的药代动力学曲唑酮口服易吸收，不选择性蓄积于任何组织。

血药浓度达峰时间1～2 h（空腹服药1h达峰，餐后服药则需2h达峰）。

食物对其吸收有一定影响，餐后立即服用会增加吸收量，但最大血药浓度会降低，血药浓度达峰时间会延长。

失眠的诊断及处理首都医科大学宣武医院詹淑琴写在课前的话由于失眠的原因复杂多样，治疗的总体原则是心理行为等非药物治疗和药物治疗并重。

没有任何一种药是治疗失眠的“特效药”，也没有适合所有失眠患者的“万能药”，因此医生应避免形成单纯依靠药物调整来治疗失眠的思路。

另外，对失眠患者尤其是病程比较短的患者，医生应注意避免简单强调失眠对健康的危害性或严重后果，以免不必要地加重患者对失眠的焦虑和过分关注。

长期失眠会影响到身体的健康，但也可能是健康损害的结果。

一、前言睡眠是人类非常重要的一个生理过程，它大概占人一生1/3 的时间。

所以大文豪莎士比亚把睡眠比作生命宴席上的滋补品，只有睡眠是我们不需要花钱又能享受到的滋补品。

睡眠对人类非常重要，但是现在出现睡眠问题的比例在人群当中却非常高，失眠在全球发生的比例非常高，各国的调查数据显示，平均全球失眠的发病率接近25% 。

2006年中国五大城市做了一个问卷调查，发现中国主要的城市的失眠发生率大概在45% 。

（一）正常人的睡眠时间存在个体差异作为一个正常人到底需要睡多长时间才合适？80 ％正常成人睡眠时间为7 ～9 小时，存在个体差异 1 ～ 2 ％短睡者为 4 ～ 5 小时，长睡者为11 ～12 小时。

随着年龄的增长对睡眠的需求也逐渐减少，比如大于60 岁的人对睡眠的要求是 6 个小时。

如果成人的睡眠满足了7 ～9 个小时就是一个正常的睡眠时间。

如果不足 6 个小时，就是睡眠减少，甚至称为失眠。

（二）睡眠的生理功能及调节睡眠的生理功能：睡眠能促进脑功能发育；巩固记忆；充足的睡眠能促进体力与精力恢复；促进生长，延缓衰老；增强免疫功能；保护中枢神经系统。

睡眠是怎么调节的？人的睡眠有两个调节系统，一，生物钟调节系统，生物钟是在人脑里有一个部位通过外界光源调节睡眠中枢，如果白天光线比较强时，视觉就能接受到光源达到生物钟的调节系统，刺激生物钟分泌抑制褪黑素的分泌，这时褪黑素分泌减少，人就处于一种清醒的状态。

Consensus on drug treatment, definition and diagnosis for insomnia.失眠的定义、诊断及药物治疗共识E. Estivill, A. Bove, D. Garcia-Borreguero, J. Gibert, J. Paniagua, G. Pin,F.J. Puertas, R. Cilveti and members of the Consensus GroupUnidad de Trastornos de Sueño, Instituto Universitario Dexeus, Barcelona, Spain.Thirty-four experts and a literature supervisor got together in order to reach a 'consensus' regarding the definition, diagnosis and pharmacological treatment of insomnia. Insomnia is a subjective perception of dissatisfaction with the amount and/or quality of sleep. It includes difficulty in initiating or maintaining sleep or early awakening with inability to fall asleep again. It is associated with complaints of non-restorative sleep and dysfunction of diurnal alertness, energy, cognitive function, behaviour or emotional state, with a decrease in quality of life. The diagnosis is based on clinical and sleep history, physical examination and additional tests, although polysomnography is not routinely indicated. Therapy should include treatment of the underlying causes, cognitive and behavioural measures and drug treatment. Hypnotic therapy can be prescribed from the onset of insomnia and non-benzodiazepine selective agonists of the GABA-A receptor complex are the drugs of first choice. It is recommended that hypnotic treatment be maintained in cases where withdrawal impairs the patient's quality of life and when all other therapeutic measures have failed. Experience suggests that intermittent treatment is better than continuous therapy. The available data do not confirm safety of hypnotics in pregnancy, lactation and childhood insomnia. Benzodiazepines are not indicated in decompensated chronic pulmonary disease but no significant adverse effects on respiratory function have been reported with zolpidem and zopiclone in stable mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease and in treated obstructive sleep apnoea syndrome. Data for zaleplon are inconclusive. If the patient recovers subjective control over the sleep process, gradual discontinuation of hypnotic treatment can be considered. (Clin Drug Invest 2003; 23 (6): 351-385)由34名专家和1名文献顾问组成的专家组，共同讨论制定出有关失眠的定义、诊断及其药物治疗的“共识”（consensus）。

６８８　世界睡眠医学杂志ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１９年５月第６卷第５期Ｍａｙ．２０１９，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．５作者简介：张帆（１９７６—），男，医学，副主任医师，研究方向：临床精神病学，Ｅ ｍａｉｌ：１０８５１５６１５３＠ｑｑ ｃｏｍ通信作者：吕鑫，Ｅ ｍａｉｌ：７９１１４９１２６＠ｑｑ ｃｏｍ综 述Ｒｅｖｉｅｗ阿戈美拉汀治疗失眠障碍的研究进展张帆　合浩　冒才英　李晓霞　吕鑫（云南省精神病医院，昆明，６５０２２４）摘要　失眠障碍是最常见的睡眠障碍，困扰着很多人的生活，目前对失眠障碍的治疗以苯二氮艹卓类药物应用最为广泛，但其不良反应较多，耐受性差。

近年来，褪黑素受体激动剂成为治疗失眠障碍的研究热点，其代表药物有雷美替胺（也译为拉米替隆，Ｒａｍｅｌｔｅｏｎ）、他司美琼（Ｔａｓｉｍｅｌｔｅｏｎ）及阿戈美拉汀（Ａｇｏｍｅｌａｔｉｎｅ）等，本文综述了阿戈美拉汀的作用机制及其治疗失眠障碍的研究进展。

关键词　阿戈美拉汀；褪黑素；失眠障碍ＴｈｅＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＳｔｕｄｉｅｓｏｎＡｇｏｍｅｌａｔｉｎｔｏＳｌｅｅｐＤｉｓｏｒｄｅｒＺｈａｎｇＦａｎ，ＨｅＨａｏ，ＭａｏＣａｉｙｉｎｇ，ＬｉＸｉａｏｘｉａ，ＬｙｕＸｉｎ（ＹｕｎｎａｎＰｓｙｃｈｉａｔｒｙＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｋｕｎｍｉｎｇ６５０２２４，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｉｎｓｏｍｎｉａｄｉｓｏｒｄｅｒｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｒ，ｗｈｉｃｈａｆｆｅｃｔｓｍａｎｙｐｅｏｐｌｅ′ｓｌｉｆｅ Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｂｅｎｚｏｄｉａｚｅｐｉｎｅｄｒｕｇｓａｒｅｔｈｅｍｏｓｔｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｓｏｍｎｉａｄｉｓｏｒｄｅｒ，ｂｕｔｉｔｓｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓａｒｅｍｏｒｅａｎｄｔｈｅｔｏｌｅｒａｎｃｅｉｓｐｏｏｒ Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｍｅｌａｔｏｎｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒａｇｏｎｉｓｔｓｈａｖｅｂｅｃｏｍｅａｈｏｔｓｐｏｔｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｓｏｍｎｉａｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ｗｈｉｃｈｒｅｐｒｅｓｅｎｔｔｈｅｄｒｕｇｓｏｆＲｅｍｅｔｉｍｉｎｅ（Ｒａｍｅｌｔｅｏｎ），ＴａｓｉｍｅｌｔｅｏｎａｎｄＡｇｏｍｅｌａｔｉｎｅ，ｅｔｃ ＴｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆＡｇｏｍｅｐｒａｔｉｎｅａｎｄｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｓｏｍｎｉａｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．ＫｅｙＷｏｒｄｓ　Ａｇｏｍｅｌａｔｉｎ；Ｍｅｌａｔｏｎｉｎ；Ｉｎｓｏｍｎｉａｄｉｓｏｒｄｅｒ中图分类号：Ｒ３３８ ６３文献标识码：Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－７１３０．２０１９．０１．０５８ 睡眠障碍中占绝大多数的疾病是失眠障碍，失眠障碍的治疗目前以药物治疗、物理治疗及认知行为治疗为主。

2020年英国精神药理学协会关于失眠、睡眠障碍和昼夜节律紊乱的循证治疗的共识（一）昼夜节律紊乱睡眠-觉醒节律由大脑的各种机制控制，其中最突出的是昼夜节律（睡眠的“生物钟”信号传递）和内稳态（清醒时间内睡眠压力的积累）。

这两个过程一起协作来巩固睡眠和觉醒。

昼夜节律是生物生理过程中大约24 h的周期。

它是内部产生的，尽管它可以由外部环境（授时因子）调节，如阳光，进食和饮水，以及人类的日常工作，锻炼等。

昼夜节律是由位于下丘脑前部SCN的大脑起搏器控制的，它有来自视网膜信号光水平的直接输入。

大多数生理系统，不仅仅是睡眠和清醒，在某种程度上是由这个昼夜节律起搏器的输入调节的。

人类生物钟的固有频率略长于24 h，与外部24 h物理环境和日常活动的同步需要每天对内部时钟进行调整。

昼夜周期是昼夜节律系统最强的同步因素。

对人类来说，夜晚暴露在光线下会导致延迟，而清晨则会产生推进。

SCN也通过夜间释放褪黑素从松果体接收内部信号。

内源性褪黑素释放在入睡前2~3 h开始增加，并在午夜达到高峰。

在清晨给予外源性褪黑素可以延迟昼夜节律的时间，而在傍晚给予则会促进昼夜节律的推进，这与光线的影响形成对比。

人类对睡眠时间（时相）的偏好存在差异。

有些人喜欢早起，在早晨处于最佳状态（“清晨型”或“云雀型”），而那些起床较晚的人晚些时候能达到最佳状态（“夜晚型”或“猫头鹰型”）。

这些偏好在一定程度上是由基因决定的。

儿童属于早期时型，随着年龄的增长时型逐渐变晚（延迟），在20岁左右达到最晚时型。

20年后，随着年龄的增长，时型再次变早（提前）。

年轻女性比男性更早达到他们的最晚时型；男性继续保持睡眠延迟直到21岁左右，并且在他们成年的大部分时间里保持较晚的时型。

这种性别差异在50岁左右消失，这与更年期的平均年龄相吻合。

昼夜节律睡眠-觉醒障碍（CRSWD）发生在内源性昼夜节律系统发生改变或内源性昼夜节律与物理环境或社会或工作时间表所需的睡眠-觉醒时间表不一致时。

镇静催眠药的合理使用镇静催眠药（sedative-hypnotics）具有镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、抗癫痫及肌肉松弛作用，广泛应用于临床各科，是目前全球处方最多的药物品种之一。

但临床医师在处方该类药物时也面临着各种潜在的风险。

本文试图阐述如何平衡镇静催眠药使用的利与弊，希望为临床医师合理、辩证使用镇静催眠药提供参考。

1镇静催眠药的临床使用现状临床上最常用的镇静催眠药主要有两类，一类是以地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等为代表的苯二氮䓬类药物（benzodiazepine, BZD），作用于GABAA受体的α1、α2、α3、α5亚基发挥药理作用，起到镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛等治疗效应，以及致遗忘、致成瘾等不良反应，主要适应证包括失眠、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、急性酒精戒断综合征、癫痫、肌痉挛及麻醉增强等；另一类是以唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及扎来普隆等为代表的新型非苯二氮䓬类药物（non-benzodiazepine, nBZD），因这些药物的首字母都是Z而被简称为“Z类药（Z-drug）”，该类药物与GABAA受体的α1亚基的结合力强，而对GABAA受体的α2、α3、α5亚基的结合力弱，因此具有较强的镇静催眠作用而缺乏明显的抗焦虑、抗癫痫及肌肉松弛等作用，故目前获批的适应证只有失眠。

国内外资料显示，镇静催眠药的临床总体使用量一直在增长。

美国研究数据显示，在2008年有5.2%的美国成年人使用过BZD，至2013年的6年间BZD使用总量上升了200%。

我国台湾地区2000-2002年全民健保数据显示约18%的患者使用过BZD。

自Z类药上市以来，其临床处方的增长速度较BZD更快，如台湾地区的数据显示2000-2010年BZD和Z类药的处方总数分别增长了238%和450%，2010年时两类药物各占总处方数的53%和47%。

国内大陆地区尚缺乏权威的流行病学调查数据。

我们前期在上海、长沙、成都、武汉四市精神专科医院开展的处方调查显示，近一半的门诊就诊患者处方过至少1次镇静催眠药，0.4%~1.2%的门诊患者连续至少3个月被处方日均60mg地西泮当量的镇静催眠药，这部分处方呈现出苯二氮类药物和“Z类药”混合处方的特点。

失眠症的诊断与鉴别诊断失眠症的诊断与鉴别诊断一、失眠症诊断标准目前国际上对原发性失眠症诊断尚无一个统一的标准。

但近年来一般采用美国精神科协会所制定的《精神障碍诊断和统计手册》(第4版)和美国睡眠障碍协会所制定的《国际睡眠障碍分类》。

虽然两个标准在某些方面有差异，但对失眠症的诊断标准基本一致，即失眠并引起白天功能损害，发病至少1个月。

(一)《精神障碍诊断和统计手册》(第4版)对原发性失眠症的诊断标准1.难以入睡和维持睡眠困难，每周多于4个晚上，病史持续至少1个月。

2.失眠引起苦恼、社会或职业等方面障碍。

3.排除发作性睡病、呼吸相关、生物节律、抑郁症、广泛性焦虑、各科躯体性疾病等引起的失眠。

(二)其他作者的诊断标准1.临床诊断(主观诊断)(1)主诉：自己对睡眠有效时间和质量极度不满意。

(2)由于失眠导致白天疲乏、头胀、头昏、精神不振等各项正常功能活动降低，并持续1个月以上。

2.实验室诊断(客观诊断)(1)睡眠潜伏期延长大于30分钟。

(2)实际睡眠时间减少，每夜小于6小时。

(3)觉醒时间增多，每夜超过30分钟，睡眠效率小于85%。

(4)早醒。

(三)了解病史时注意点医生在诊断失眠时必须首先详细询问病史，要了解以下情况：(1)失眠时入睡困难，需要多长时间才能入睡?(2)睡眠中间易醒，每晚有多少次?每次醒来需要多长时间才能入睡?(3)睡眠早醒是几点醒来?开始入睡至早醒之间睡眠多长时间?醒后不能入睡是躺在床上或起床做某事?(4)睡眠质量如何?(5)失眠后有无影响白天工作，精力是否充沛，白天有无症状?(6)白天睡多长时间?每天实际睡多长时间?(7)失眠有无规律?(8)有无影响睡眠的因素，如性情、情绪、环境?(9)有无其他疾病的影响?(10)有无噪声、异味、光线、温度的干扰?二、几种特殊类型失眠症的诊断(一)心理生理性失眠诊断标准1.主诉失眠并伴有醒后功能降低的表现。

2.当有睡意时却想睡又难以入睡，但在非睡眠时期的其他活动时能入睡。

2019脑卒中相关睡眠障碍评估与管理专家共识要点卒中相关睡眠障碍（stroke-related sleep disorders，SSD）是卒中后常见症状，临床多见却易被忽视。

我国发病率约为18.75%~77.25%，国外报道发生率最高达78%。

SSD不仅增加了卒中死亡及复发风险，而且对卒中康复与预后造成不利影响。

规范评估和管理SSD不仅可以减少卒中复发，还可促进神经康复和改善卒中整体预后。

卒中相关性失眠推荐意见：1、评估研究卒中部位等信息，以确认卒中在失眠发生中可能的作用，尤其对卒中后首次发生失眠的患者。

排除可能引起失眠的其他病因，包括其他类型睡眠障碍、躯体疾病、精神疾病、药物及环境因素。

选用合适的量表评估失眠患者的睡眠质量。

根据临床需要，应用多导睡眠监测（PSG）/体动记录仪（ACT）进行评估。

2、管理睡眠卫生教育及认知行为疗法在卒中相关失眠治疗中有积极作用。

针灸治疗可以改善卒中相关失眠。

非苯二氮䓬类药物，如酒石酸唑吡坦及右佐匹克隆，可以改善卒中相关失眠患者睡眠质量，且副作用较小。

经临床研究证实疗效的中成药物可改善老年卒中及卒中急性期失眠患者的睡眠质量，降低神经功能损害程度。

卒中相关睡眠呼吸障碍（SDB）推荐意见：1、评估卒中患者中阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者率很高，是SDB主要的类型，针对高危患者应进行常规OSA评估和管理。

便携式睡眠呼吸监测装置，SDB问卷及多导睡眠监测（PSG）可作为卒中相关OSA常规筛查及评估手段。

2、管理卒中相关OSA应早期、个体化积极治疗。

卒中急性期：①对于体位性OSA或轻-中度OSA或不耐受/不接受持续正压通气治疗（CPAP）治疗的患者，进行睡眠体位指导。

②对于中重度OSA患者、体位指导无效时，CPAP是治疗卒中相关OSA的一线方法。

③经无创气道正压治疗不能纠正缺氧和频繁呼吸暂停者、意识障碍进行性加重、呼吸道感染、窒息及中枢性肺通气不足者，可考虑有创辅助通气治疗。