南阳乡卫生院对村卫生室基本药物零差率销售绩效考核表

核查补助资金获得情况，未足额、足月发放的该项不得分。
分值合计
34
得分合计
考核人员签字：
被考核单位签字：
有1个药品未执行零差率销售，该项不得分。
3
药品由乡镇卫生院代采，严禁自采自购自销
4
从收费处方或登记本中随机选择10个药品，与乡镇卫生院提供的药品目录进行比对
有1个药品与乡镇卫生院基本用药目录不符，该项不得分。
4
落实国家基本药物制度宣传工作
4
以显著位置张贴宣传标语、宣传画为依据
有宣传工作的得4分.
5
参加国家基本药物制度和基本药物临床应用指南、处方集培训
5
以培训资料、学习笔记为依据
参加上级组织的基本药物培训>2次得5分，≤2次得2分，未参加培训不得分
6
药品储存与养护
5
定期对药品进行养护，不允许存在过期、变质、霉烂、虫蛀的药品
有养护记录得5分，有过期、变质、霉烂、虫蛀的药品，该项不得分。
7
获得基本药物制度补助情况
4
村医获得基本药物制度补助经费应不低于417元/每月
基本药物制度绩效考核评估表
（村卫生室）
容
分值
考核指标
评分标准
得分
1
国家基本药物配备情况
6
配备国家基本药物不低于80种
基药超过80种得4分；有高血压、糖尿病用药得1分；有国家组织集中采购药品得1分。
2
药品实行零差率销售
6
从收费处方或登记本中随机选择10个药品，与乡镇卫生院提供的药品价格清单进行比对（生产企业、通用名、剂型、规格、包装数量均一致）

监督
台设置
（1分）
卫生室设有监督平台，公布卫生院和卫健局监督电话，公布乡医联系电话。
卫生室未设监督台、未公布监督电话，未公布乡医联系电话，每缺一项扣0.5分,扣完为止。
科室
设置
（1分）
按照核准的诊疗科目开展诊疗服务，无超范围执业行为。
至少设有诊室、治疗室、公共卫生室、药房。经县卫健局核准开展静脉给药服务项目的，增设观察室。
1.不按照核准的诊疗科目开展诊疗服务，超范围执业扣1分。
2.不按要求设置诊室、治疗室、公共卫生室、药房的每发现一处扣1分。
3.开展静脉给药服务项目的，未增设观察室。每少一室扣0.2分。
服务
环境
（3分）
就医环境美化、绿化、清洁、温馨。
村卫生室人员着装规范、整洁。
就医环境不清洁，扣1分，村卫生室人员不穿工作服，工作服不整洁，未佩戴胸牌，每项扣1分。
公立村卫生室一体化基本药物制度绩效考核工具表(试行)
镇村卫生室分数合计：
一级
指标
二级
指标
指标说明
评分标准
扣分原因
得分
考核人
签字
机构
设置
（6分）
机构
名称
（1分）
机构命名规范，标识标牌统一规范，《医疗机构执业许可证》、《乡村医生输液证》、悬挂于墙的醒目位置。
标识标牌不统一规范的扣0.5分，未按规定悬挂《医疗机构执业许可证》、《乡村医生输液证》的，每项扣0.5分。
2.未按医院规定时间上缴药款，此项不得分。
3.无药品盘点记录表，扣2分。
4.未定期盘点药品，每缺一次扣2分。
5.药账不符，每种扣0.5分。
医疗
管理
（24分）
门诊
管理

处方书写符合《处方管理办法》要求，处方质是标准符合率》90%。随仇抽査处方20张，合格率毎低一个百分点扣2分，扣 完为止。
9.价格执行情况 10 是否按照相关规定执行。随机抽查，发现1个未执行扣2分，扣完为止。
五、药品价格
管理 （25 12.药品配备及
分）
价格公示
5
充分利用宣传栏等.及时向社会公示机构基本药物配备和价格信息，基本药物价格未公示扣2分.配备情况未公示扣3分, 随 机抽查，公示价格不相符何个扣2分,扣完为止
6.药品质量
7.某药台账
四、药品用管 （10分）
8.处方质量
3 无过期、失效、变质、虫蛀等问题药品。有质最问题每发现一个扣2分，扣完为止。
5
每月汇总基木药物制度釆购台账情况，核对数据的真实准确性。药品采购、销传有月结。基药台账内容不齐全扣2分，约品 计划单和发票不齐全扣2分，数据查实不准确扣2分。
10
XX镇
村卫生室实施国家基本药物制度绩效考核表
考核项目
分值
评分标准
一、制度建设 （10）
1.制度健全
10
建立药房管理制度，基本药物使用管理制度和药品购进验收制度等。无药房管理制度扣2分，无基药使用管理制度扣2分， 无药品购进验收制度扣2分。
二、日录 药 品管理（10
2.目录药品配备 使用率
10
优先配备使用国家基本药物，配备使用金额占比不低于70%。从网采系统查看基药金额占比，不达标不得分。
3.药品采购
10
所需药品报卫生院，通过省药品采购平台网上阳光采购，严禁私自采购.网采率达100%.低于0.1个百分点扣1分，扣完为止 。
4.药品申购
3
每月上报药品申购计划，河南省药品采购平台网采数据与申报采购计划相符率100%。无药品采购有计划单或采购单扣1分， 药品计划与实际采购配送相符率每低一个百分点扣1分，扣完为止。

检查人员签名：
。
附件2：
2015年XX镇村卫生室基本药物零差率销售考核指标
被检查单位：
分类
单位负责人：
检查项目
检查时间：
检查结果
年
月
Байду номын сангаас
日
得分
严格按照《綦江区村卫生室基本药物实施 目录（试行）》配备、选用基本药物，不 一、基本药物的配备 得配备和使用非基本药物。 （20分） 选用基本药物目录中的西药及中成药不得 少于150种。 每月拟定基本药物采购计划交当地卫生 院，由当地卫生院在市级集中采购平台免 二、基本药物的采购与 费为村卫生室代购。 销售（20分） 必须执行“零差率”销售，即以采购价作 为零售价，不得加价销售。 处方、门诊日志书写必须完整、清晰、规 范，不得漏登、漏开和涂改，如需修改， 应当在修改处签名并注明修改日期。处方 和门诊日志按照有关规定保存一年备查。 必须为每位就诊患者如实开具发票，发票 必须经患者本人或家属签字。
三、医疗服务质量（20 处方书写合格率≥90%。 分）
门诊日志完整率达100%。 抗菌药2联及以上联用处方≤20%。 门诊激素使用处方≤7%。 村卫生室月次均门诊费用不超过30元。 将基本药物目录、价格、监督电话、就诊 流程（附件1）公示上墙，随时接受村委 会和群众监督。村卫生室基本药物目录、 四、基本药物零差率销 价格变化时要及时调整公开。。 售的监督及宣传普及情 况（20分） 设置合理用药宣传栏，每两月定期更换。 门诊日志必须登记患者的联系电话和家庭 住址，便于核查和随访。 每月统计基本药物使用情况，填写《綦江 区村卫生室基本药物使用情况统计表》 五、报表按时上交情况 （附件2）和《綦江区村卫生室基本药物 （20分） 制度实施情况审核汇总表》（附件3）， 于次月5日前与门诊日志、处方、发票核 算联一同上报当地卫生院。

1.有、无
2.规范、不全、未公示
3.开通平台、未开通平台，
统一采购S=
4.规范、不规范、20分）。药品为基本药物目录内药品得20分；药品品规100%＞S≥70%，酌情扣分；70%＞S，不得分。零差率销售前购进的目录外药品不计算。
2.药品实行零差率销售（25分）。抽查7～12月份处方各1张，核对药品进价和销售价，零差率销售得25分；发现1例未实行零差率销售，此项不得分。
1.S=
2.核查药品数（ ），零差率销售数（ ）。
医疗服务质量
（15分）
1.门诊日志（3分）。门诊日志书写完整、清晰、规范得3分；不规范酌情扣分；无日志不得分。
2.处方书写（3分）。处方书写规范得3分；不规范酌情扣分；无处方不得分。
3.门诊（电子）病历（2分）书写不完整，主诉、诊断、用药不规范酌情扣分。无门诊（电子）病历，不得分。
4.医保即时结报（2分）。随机抽查3张处方和发票存根，核对医保结算。即时结报并开具发票得2分；不符合要求酌情扣分。
5.规范药房（5分）环境卫生整洁、药品标识清晰、分类摆放整齐、阴凉柜使用正常、无过期药品.不规范酌情扣分，有过期药品不得分。
1.规范、 不规范、无日志
2.规范、不规范、无处方
3.完整、不完整、规范、不规范、无病历
1.满意（）人、基本满意（）人、不满意（）人
2.知晓（ ）人、不知晓（ ）人
合计得分
考核人员： 陪同人员：
4.即时结报（ ）张，开具发票（ ）张
5.规范、有过期药品
群众满意度
（10分）
1.服务满意度（5分）。随机抽查就诊患者和附近居民5人，满意度≥90%，得5分；90%＜S≥80%，酌情扣分；80%＜S，不得分。
2.零差率销售知晓率（5分）。随机抽查就诊患者和附近居民5人，知晓≥90%，得5分；90%＜S≥80%，酌情扣分；80%＜S，不得分。

新型农村
合作医疗
(10分）
新农合政策宣传
宣传新农合补偿政策，公布就诊报销流程,公示医疗服务与药品价格。
２
无新农合专题宣传栏目扣1分；未公布就诊报销流程扣1分;未公示医疗服务与药品价格的扣1分,扣完为止。
新农合监督
公示参合农民补偿情况,公布投诉举报电话。投诉率为0，被举报发生套取资金且被查实的事例为０。
５
接种门诊设置不规范扣1分;接种率每低１%扣０.2分;冷链管理不规范扣0.５分;接种一类疫苗违规收费，不得分。
传染病防治
传染病疫情的报告及处理情况
保障传染病疫情网络直报系统正常运行,及时发现、登记、报告辖区内传染病疫情,传染病疫情的报告率、及时率、准确率均达９５％以上。配合市级以上疾控机构,参与现场疫点处理,对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。
院内管理与建设
（１5分）
人力资源管理及财务管理
人力资源管理人才建设情况
人员岗位设置合理,配备到位,卫生专业技全科医师培养、进修制度。
5
按照标准,合理设置岗位,配备工作人员;发现无执业资格的人员从事上述工作的有1人扣1分;继续医学教育达标率每降低5%扣1分,全科医师培养、人员进修任务一项完不成扣１分，扣完为止。
老年人保健
老年人健康检查、健康登记管理情况
定期为65岁以上的老年人进行一般体格检查,开展健康危险因素调查,并向老年人提供自我保健、伤害预防和自救等健康指导。老年人的健康登记管理率2011年达50％以上。
2
未登记管理不得分。老年人健康档案建档每降低5％扣0.5分，未进行一般体格检查扣1分，未进行健康指导扣0.5分。
公共卫
生服务
(2８分)
农村居民健康档案
农村居民健康档案的建立、使用、管理

查看相关资料，无制度扣1分，无证扣1分。
一、医疗服务 工作（35分）
3
4.有效发现筛查慢病患者，及时发现 糖尿病、高血压 （1分），及时准确上报（1分），并积极参与慢病管 理工作（1分）。
查看相关资料，不合格者或每缺一项，扣相应分值， 扣完为止。
5.是否执行基本药物制度实行零差价（2分），按要
12
求正规渠道统一购药（1分），合理应用抗菌、抗生 素等药物，有无越级使用情况（3分），是否超范围 使用基本药物目录外药品（2分），处方书写是否规
2 婴幼儿建立儿童保健手册并接受儿童保健系统管理， 有效开展工作；相关记录真实准确；信息报告及时准
积极宣传儿童保健知识和开展必要的健康指导。
确；不合格每项扣0.5分，扣完为止。
5.孕产妇健康管理：及时发现孕妇，动员其建立孕产妇保健手册，定期 接受孕产妇保健管理；进行孕期营养、心理等健康指 导，协助追踪高危孕产妇，动员孕产妇住院分娩；开 展产后访视和母乳喂养指导，了解产后恢复情况并对
5
1.居民健康档案：参与辖区居民健康档案的建立和管 理，老年人、残疾人、慢性病患者等重点人群，及时 更新信息，并规范居民健康档案信息，逐步完善。
抽查10份健康档案，查看管理情况，不合格每项扣 0.5分，扣完为止。
2.健康教育：健康教育情况考核。向辖区农民提供健 查看提供健康教育宣传和咨询服务情况；是否设置健
群众提供卫生健康保障；充分发挥卫生监督协管员的 项扣0.5分，扣完为止。
前哨作用，通过日常监督、群众举报等方式及时发现
违反卫生法规的行为。
2
13.免费提供避孕药具：满足育龄群众避孕节育、优 生优育、生殖健康需求，预防通过性传播的传染病。
建立台账；开展艾滋病、性病等相关知识的宣传；对 性病患者进行登记、管理、随访，督促就医。不合格 每项扣0.5分，扣完为止。

医共体村卫生室运行绩效考核评价表
村卫生室名称：总得分：
指标
分值
指标内容
考核方法及标准
得分
扣分原因
考核人
1.本行政村参合病人在乡镇外、区外住院的人数
25
由区新农合中心提供监测数据
1、乡镇外、区外住院人数减少情况各占15、10分。2、乡镇外、区外住院人数任何1条增加的，该条得0分。3、如增幅过大（乡镇外、区外任何1条超过2个百分点），该村卫生室不得分享当年结余资金。如涉嫌介绍病人索取回扣，经查证据确凿，依据《乡村医生从业管理条例》，可暂停3-6个月执业活动。4、减少的，按照减少幅度在全乡镇、全区排名，合理分等次，实行差别化激励。
2、质量得分按考核指标进行现场评分；抽查访问5户居民核实服务到位情况，了解居民对服务的满意度,1人不满意或不真实扣1分，扣完为止。（总分5分）
村卫生室总得分=数量得分+质量得分。得分低于5分的，不得分享当年结余资金。
公卫：
6.健康一体机使用和养护情况
10
配置给村卫生室的健康一体机使用频率、应用健康一体机开展基本诊疗和基本公共卫生服务的情况、健康一体机管理及维护情况等。
医政科：
临床专家：
4.诊疗规范执行情况
5
落实《村卫生室门诊常见病诊疗规范》。
医共体办公室组织实施检查村卫生室执行《规范》的情况。当年发生医疗安全责任事故，得0分，不得分享当年结余资金。年中检查，按一定比例折分记入年度总分。每发现一次违规行为扣1分。
医政科：
临床专家：
5.基本公共卫生项目实施情况
10
完成村卫生室承担的基本公共卫生服务任务，重点考核居民健康档案的真实性和规范性。
1、年初，区卫生计生委组织县乡医疗机构临床专家和区乡两级对口带教医师（“师傅”）组织1次村卫生室“三素一汤”使用情况的地毯式大检查。2、年中，由区乡两级对口带教医师（“师傅”）每季度暗访检查对口的村卫生室门诊人次、输液人次、次均抗生素和激素使用量等情况，指点并帮助其整改。3、年末，再次组织地毯式大检查，检查得分纳入年度绩效考核重点指标。对输液多、抗生素或激素用量大、处方金额大的村卫生室，取消分享当年结余资金的资格，并从医改财政补助中扣减相应的补助。同时，追究区乡两级医疗机构对口带教的医师（“师傅”）的责任。每发现一例违规行为扣1分。

5
3
基药价格控制：随机抽查20张处方，核查药品价格，从中走访2～5人核查就诊和缴费信息，发现1张处方多收药品费用扣2分，发现5张以上多收药品费用或者发现1例伪造处方视作未执行药品“零差率”销售，不得分，并暂停乡村医生执业及相分)
4
服务人口：以辖区每位乡村医生服务的平均常住人口数为考核基数，服务人口每减少5%～10%减1分，10%～15%减2分，15%～20%减3分，20%以上减4分；服务人口每增加5%～10%加1分，10%～15%加2分，15%～20%加3分，20%以上加4分。
南阳乡村卫生室基本药物零差率销售绩效考核表
村卫生室
考核时间段：季度月月 考核时间：年月日
项目
考核内容及评分标准
考核
记录
分值
实得分
基本药物使用及管理(15分)
1
基药配置及选用：选用基本药物中西药及中成药120种，缺1种扣1分。
5
2
基药采购渠道：药品通过卫生院采购，发现1次私自采购药品扣5分，实行倒扣分。
随机抽查10名当地群众，服务满意度在90%以下的，每降1%扣0.5分。
5
合 计
被考核乡村医生签字： 考核人员签字：
15
5
业务数量：以上一季度全县村卫生室基药平均购买金额为考核基数，按每位乡村医生实际购进基药数进行比对，购买金额每减少5%～10%减1分，10%～15%减2分，15%～20%减3分，20%以上减4分；购买金额每增加5%-10%加1分，10%～15%加2分，15%～20%加3分，20%以上加4分。
15
医疗服
务质量
(10分)
6
医疗文书书写：门诊日志、处方书写合格率达80%以上，每降1%扣0.5分，处方无本人或其家属签字视为不合格处方，扣2分。