消化内科护理教学查房

全院性护理业务查房时间：2015年3月12日 15：40地点：消化内科403病房主持：骆凤娇参加人员：护理部主任，各科护士长和护士代表中心发言人：王婷护师查房内容：一例上消化道出血病人的护理病例介绍：消化内科 9床刘某某男 17岁住院号：436607诊断：十二指肠球部溃疡并出血现病史：患者于半天前无明显诱因下出现恶心、呕吐2次，非喷射状，为暗红色血性物，量约100-200ml/次，内混有少量食物残渣，排柏油样大便3次，量约150-250克/次，无里急后重，自觉头晕、眼花、乏力、心悸，无畏寒、发热、头痛、胸痛、气促、咳嗽、咳痰、腹痛、尿频、尿痛、尿急、四肢抽搐等，曾在天贵社区医院就诊，具体诊治不详，症状未见好转，转我院治疗。

于2015-3-8急诊拟“上消化道出血？”收患者入我区。

患者起病后，精神、食欲、睡眠欠佳，体重正常，小便正常，大便如上述。

平素体健。

未婚。

入院体检：T:37℃P:89次/分R:20次/分BP:98/58mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，表情自如，神志清，查体合作。

皮肤苍白，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官端正，眼睑无浮肿。

结膜苍白，巩膜无黄染。

腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。

入院后按医嘱完善相关检查，胃镜：1:十二指肠球溃疡（活动期）2:慢性浅表性胃窦炎，予抑制胃酸、营养、输血等对症支持治疗。

现病情平稳，无呕血，近两天暂无排大便，继续予对症治疗。

护理措施1、入院时热情接待患者，安顿好床位，并向患者及家属介绍住院须知、科室主任、护士长、主管医生、主管护士，使患者消除陌生感。

2、卧床休息，患者无呕吐，抬高床头15-30℃，可减轻胃酸对食管的侵蚀，减轻烧心感，同时可避免胃内容物吸入肺部发生坠积性肺炎。

给予氧气吸入，氧流量3 L/min，12/3上午停止吸氧。

3、饮食指导：出血期间暂予禁食，协助患者漱口，早晚在床边刷牙，保持口腔清洁。

3月12日开始指导进食流质（肉汤、蛋汤、米汤、果汁类），过两天如果无不适可进食半流质（米粥、面条、馄饨、饺子等），一周后过渡软食---普食，但要注意温凉、营养丰富、易消化，无刺激性，少量多餐。

消化内科护理查房记录范文一、查房时间。

[具体日期]，上午[X]点。

二、查房地点。

消化内科病房。

三、参加人员。

护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]、实习护士[实习护士姓名]四、患者基本情况。

1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 诊断：胃溃疡伴出血。

五、查房目的。

1. 了解患者目前病情及治疗护理情况。

2. 对患者现存的护理问题进行评估，并制定进一步的护理计划。

3. 对实习护士进行临床教学指导。

六、查房过程。

# （一）责任护士汇报。

责任护士[责任护士姓名]：“护士长，各位姐妹，咱今天这个患者呀，是个挺典型的胃溃疡伴出血的病例。

患者是因为上腹部疼痛，还有黑便来住院的。

来的时候呀，那脸色有点苍白，精神状态也不太好。

咱现在给他采取的是禁食、抑酸、止血这些治疗措施。

目前患者的生命体征还算平稳，不过这腹痛还是会时不时地发作一下。

”# （二）床边查看患者。

大家来到患者床旁，护士长亲切地和患者打招呼：“大爷，今天感觉咋样啊？”患者回答道：“还是有点肚子疼，不过比刚来的时候好多了。

”护士长查看了患者的腹部情况，然后对责任护士说：“你看啊，这腹部还是有点压痛，不过比之前有所减轻，这说明咱的治疗还是有效果的。

但是咱们还得继续密切观察。

”护士[护士1姓名]查看了患者的输液情况，笑着对患者说：“大爷，这液输着没啥不舒服的吧？您可别乱动啊，这药水就像小卫士一样，在您身体里和病魔打仗呢。

”患者被逗笑了：“姑娘，我知道了。

”实习护士[实习护士姓名]有点紧张地站在一旁，护士长拍拍她的肩膀说：“来，小[实习护士姓氏]，你也来看看患者的状态，摸摸脉搏，测测血压，实践出真知嘛。

”实习护士小心翼翼地操作着，在护士长的指导下顺利完成了测量。

# （三）护理问题讨论及护理计划制定。

1. 疼痛。

护士长：“这疼痛是目前患者比较明显的一个问题，大家说说看，我们现在都做了哪些措施来缓解疼痛呢？”责任护士：“我们按照医嘱给他用了抑酸药，像奥美拉唑，这个药能减少胃酸对溃疡面的刺激，从而减轻疼痛。

消化内科护理查房姓名:xxx 学校:xxxxx基本信息：郑一，女，80岁，重庆人，汉族，丧偶，医保，芒种时节发病，育有3个子女，子女体健。

个人史，家族史，过敏史无特殊。

家庭和睦，社会支持系统良好。

对疾病部分了解，认知能力中上。

6月7日11时14分入院。

主诉：反复上腹胀痛4年余，再发伴纳差1周。

现病史：患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，饭后明显，伴有反酸烧心，嗳气，曾行胃镜检查提示：慢性胃炎。

自诉期间曾出现黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保护胃粘膜药，症状可缓解。

1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重，伴食纳减少，反酸烧心，为求进一步诊治，由门诊拟“纳差待查，糖尿病，高血压”收入我科。

入院时：患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解，口干口苦，食纳差，无恶心呕吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不适，活动受限，夜寐差，大便干结，2-3日1行，小便色黄，夜尿频多。

近期体重无明显变化。

既往史：原发性高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片1片，Bid，血压控制可。

冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。

20余年2型糖尿病史，皮下注射门冬胰岛素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范围内。

曾患糖尿病足，现已治愈。

重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史，曾行右侧股骨置换术。

入院查体：T36.6OC P78次/分R19次/分BP160/82mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，轮椅推入病房。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。

眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及吸气末湿罗音。

心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹软，剑突下及上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。

右下肢可见长约10cm手术瘢痕，右下肢活动障碍，右侧锁骨错位，右上肢活动障碍，无明显疼痛。