协和：神经系统定位诊断2

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协和住院医师手册pdf

协和住院医师手册第一章、工作规范第三节、胸腔穿刺术1.适应症：查明胸腔积液性质、胸腔减压或胸腔内给药。

2.禁忌症：穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；严重出血倾向；对侧存在任何严重的肺病。

3.操作方法：（1）准备：签署知情同意书。

准备穿刺包、利多卡因、消毒液和引流袋。

（2）让患者面向椅子背，坐在椅子上，对病情不稳定者建议心电血氧监护。

（3）定位：肩胛线或腋后线第7~8肋间；腋中线第6~7肋间；腋前线第5肋间。

如果积液量少应在CT或超声引导下进行穿刺（保持相同体位）（4）再次叩诊确定积液位置；通常穿刺位置是背部后外侧或积液下方1~2个肋间隙，穿刺点定位在肋骨上缘，以避免刺伤神经或血管结构。

可以用笔做好标记。

（5）消毒、铺巾。

（6）局部麻醉：沿着肋骨上缘逐层麻醉，直到回抽有液体，记住针头深度。

（7）穿刺抽液：换穿刺针沿上述途径进针（同样深度），回抽有液体后，用注射器抽出积液或接引流袋引流。

（8）抽液之后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。

4.并发症：气胸、血胸、感染、低血压、复张性肺水肿【1】、胸膜反应【2】、误穿肝或脾。

5.标本送检：常规、乳酸脱氢酶【3】、总蛋白、白蛋白、葡萄糖、、腺苷脱氨酸【4】、细胞学、革兰染色、细菌培养、抗酸染色、结核培养；根据临床提示，还可以送检：淀粉酶、乳糜实验、甘油三酯、总胆固醇、肿瘤标记物等。

6.精粹：（1）纠正凝血障碍（2）麻醉要充分，避免胸膜反应呢（3）首次抽液不超过600ml，以后每次1000ml左右，避免复张性肺水肿。

（4）若抽液不顺可调整穿刺针位置，若抽出血性液体应立即停止操作。

（5）嘱患者避免咳嗽，观察患者，如有脸色苍白、出汗、头晕、心悸、呼吸窘迫、低血压、脉搏变弱应立即停止穿刺，平卧吸氧、相应处理。

如抽出气体，立即拔针查胸片。

若出现张力性气胸，减压。

如果近期做过胸腔穿刺有气泡不一定为气胸。

（6）胸腔内注射，抽出少许胸液与药物混合再注入，以确保注入胸腔内。

个人情况介绍

个人情况介绍罗亚平，女，35岁，2009年毕业于北京协和医学院临床医学八年制专业，在北京协和医院核医学科工作至今，现为北京协和医院核医学科副主任医师，主任助理。

临床上擅长核医学影像诊断，尤以PET/CT见长。

2016年初创建科室官方微信公众号“北京协和核医学”，负责撰写、审阅稿件、组稿及平台运营，面向全国核医学专业从业者，以疑难病例分析、微课讲堂、journal club三大版块发布核医学专业文章，迅速获得国内核医学界的高度好评，至今共发布78期，累及阅读量20万余次，公众号关注人数近4000人。

自2017.1起在《中华核医学与分子影像杂志》开设“病案分析”专栏，通过疑难病例分析梳理核医学影像诊断思路，已刊出病案分析19期。

科研方向以胰腺肿瘤、淋巴瘤、PET示踪剂临床转化研究为主，近年主持开展了多项PET/CT新技术研究，包括68Ga-exendin-4诊断胰岛素瘤、68Ga-pentixafor 评估多发性骨髓瘤及惰性淋巴瘤、68Ga-PSMA评估前列腺癌、18F-FEL诊断胰腺癌的临床研究等。

近5年以第一作者或通讯作者发表SCI论文14篇（总IF＝69.955），中文核心期刊论文23篇。

主持国家自然科学基金青年项目1项，中国医学科学院医学与健康科技创新工程协同创新团队项目子课题1项，院内中青年科研基金项目2项（总经费194万）。

获美国核医学与分子影像学会授予首届Annual International Best Abstract Awards及Alavi-Mandell Award，获日本核医学会授予Asian Young Investigator Award，获北京协和医院医疗成果一等奖（第一完成人），获教育部科学技术进步奖二等奖（第12完成人）。

学术团体任职中华医学会核医学分会神经学组委员现任北京医学会核医学分会第一届青年委员会学术秘书现任中国医师协会核医学分会第三届青年委员会委员现任中国医师协会核医学分会科普与信息化工作工委会委员现任Asian Nuclear Medicine Board Fellow现任中国医学影像技术研究会核医学分会青年委员会委员现任北京医学会核医学分会国际交流与合作工作委员会委员现任中华医学会核医学分会教育工作委员会委员曾任中华医学会核医学分会68Ga显像与精准诊疗工作委员会委员曾任中国医师协会核医学医师分会对外联络工作委员会委员曾任近5年发表文章第一作者及通讯作者SCI论文（总IF＝69.955）：1.Yaping Luo, Yi Sun, Zhaohui Zhu, et al. Is the change of integrin αvβ3expression in the infarcted myocardium related to the clinical outcome? Clin Nucl Med. 2014, 39(7): 655-57.2.Yaping Luo, Wendi Hu, Huanwen Wu, et al. 18F-fluorodeoxyglucose PET/CTfeatures and correlations with histopathologic characteristics in sclerosing epithelioid fibrosarcoma. Int J Clin Exp Pathol. 2014, 7(10): 7278-85.3.Yaping Luo, Miao Yu, Qingqing Pan, et al. 68Ga-NOTA-exendin-4 PET/CT indetection of occult insulinoma and evaluation of physiological uptake. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015, 42(3): 531-2.4.Yaping Luo, Ruie Feng, Fang Li. FDG PET/CT appearance of tumor thrombusof ovarian vessels masquerading as retroperitoneal fibrosis. Clin Nucl Med. 2015, 40(6): 501-503.5.Yaping Luo, Naishi Li, Kiesewetter DO, et al. 68Ga-NOTA-Exendin-4 PET/CTin Localization of an Occult Insulinoma and Appearance of Coexisting Esophageal Carcinoma. Clin Nucl Med. 2016, 41(4): 341-343.6.Yaping Luo, Qingqing Pan, Shaobo Yao, et al. Glucagon-like Peptide-1 ReceptorPET/CT with 68Ga-NOTA-exendin-4 for the Localization of Insulinoma: a Prospective Cohort Study. J Nucl Med. 2016, 57(5): 715-720. (cited by ENETS 2017 guideline for NETs)7.Yaping Luo, Ji Li, Aiming Yang, et al. 68Ga-Exendin-4 PET/CT in Evaluation ofEndoscopic Ultrasound-Guided Ethanol Ablation of an Insulinoma. Clin Nucl Med. 2017, 42(4):310-311.8.Yaping Luo, Guilan Hu, Yanru Ma, et al. Acinar cell carcinoma of the pancreaspresenting as diffuse pancreatic enlargement：Two case reports and literature review. Medicine (Baltimore). 2017 Sep; 96(38):e7904.9.Shaobo Yao*, Yaping Luo* (co-first author), Zhenzhong Zhang, et al. PreclinicalPET imaging of HIP/PAP using 1'-18F-fluoroethyl-β- D-lactose. Oncotarget. 2017, 8(43):75162-75173.10.Qingqing Pan, Yaping Luo (corresponding author), Huanwen Wu, et al.EBV-associated Hemophagocytic Lymphohistiocytosis mimicking lymphoma on FDG-PET/CT. Clin Nucl Med. 2018, 43(2):125-127.11.Qingqing Pan, Yaping Luo (corresponding author), Xinxin Cao, et al. MultipleMyeloma Presenting as a Superscan on 68Ga-Pentixafor PET/CT. Clin Nucl Med.2018, 43(6): 462-463.12.Yaping Luo, Qingqing Pan, Jun Feng, et al. Chemokine receptor CXCR4targeted PET/CT with 68Ga-Pentixafor shows superiority to 18F-FDG in a patientwith Waldenstrom’s macroglobulinemia. Clin Nucl Med. 2018; 43(7):548-550. 13.Yaping Luo, Ling Wang, Qingqing Pan, et al. Unicentric Castleman’s diseaserevealed by 18F-FDG PET/CT and somatostatin receptor scintigraphy with99m Tc-HYNIC-TOC. Clin Nucl Med. 2018; 43(7): 551-552.14.Qingqing Pan, Ying Wang, Yaping Luo (corresponding author), et al. Hepaticinvolvement of IgG4-related disease presenting as multiple hypermetabolicmasses on FDG PET/CT. Clin Nucl Med. (accepted)第一作者及通讯作者中文核心期刊论文：1.罗亚平，潘青青，要少波等. 68Ga-exendin-4 PET/CT定位诊断胰岛素瘤的研究.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(03):137-141.2.罗亚平，李方，于淼等. 胰高血糖素样肽‐1受体PET/CT定位诊断胰岛素瘤的技术规范. 协和医学杂志. 2018. (待刊出).3.潘青青，罗亚平（通讯作者），李方. 颅底肿瘤性骨软化症一例.中华核医学与分子影像杂志. 2017,37(01): 43-44.4.罗亚平. 甲状腺癌肺转移：简单中的不简单. 中华核医学与分子影像杂志.2017,37(02): 101-102.5.潘青青，罗亚平（通讯作者）.小细胞肺癌合并副肿瘤综合征一例.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(03):171-172.6.罗亚平. 多发性骨髓瘤肾动态显像一例. 中华核医学与分子影像杂志.2017,37(04): 232-233.7.潘青青，罗亚平（通讯作者）.乳腺癌隐匿性转移一例.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(05):299-300.8.潘青青，罗亚平（通讯作者）.IgG4相关性疾病一例.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(06):359-360.9.罗亚平. 99m Tc-RBC消化道出血阴茎显像一例. 中华核医学与分子影像杂志.2017,37(07):418-419.10.潘青青，罗亚平（通讯作者）.NK/T细胞淋巴瘤累及肺及肠道病变一例.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(08):500-501.11.罗亚平. 核医学检查探寻库欣综合征的病因. 中华核医学与分子影像杂志.2017,37(09): 576-578.12.罗亚平. 胰腺弥漫性腺泡细胞癌一例. 中华核医学与分子影像杂志. 2017,37(10): 651-653.13.潘青青，罗亚平（通讯作者）.肝多发上皮样血管内皮瘤一例.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(11): 723-725.14.罗亚平. 肾上腺结核致Addison病一例. 中华核医学与分子影像杂志.2017,37 (12): 799-801.15.潘青青，罗亚平（通讯作者）. 18F-FDG PET/CT鉴别霍奇金淋巴瘤与朗格汉斯组织细胞增多症一例.中华核医学与分子影像杂志.2018, 38 (1): 51-52. 16.潘青青，罗亚平（通讯作者）. Erdheim-Chester病致骨显像双下肢长骨对称性摄取增高一例.中华核医学与分子影像杂志.2018, 38(2):121-123.17.潘青青，罗亚平（通讯作者）. 宫颈癌伴多发副神经节瘤一例.中华核医学与分子影像杂志.2018, 38(3):208-209.18.罗亚平（通讯作者），胡桂兰. 结节病淋巴结、肺、肝、脾及心脏受累一例.中华核医学与分子影像杂志.2018, 38(4): 285-286.19.王静楠，朱文佳，罗亚平（通讯作者）.异位肾99m Tc-DTPA肾动态显像一例.中华核医学与分子影像杂志.2018, 38(5): 359-361.20.任静芸，王静楠，罗亚平（通讯作者）.缺血性骨坏死合并非结核分支杆菌淋巴结炎全身骨显像一例. 中华核医学与分子影像杂志. 2018, 38(6): 434‐435.21.潘青青，罗亚平（通讯作者）.非结核分支杆菌感染致骨多发病变18F‐FDGPET/CT表现一例. 中华核医学与分子影像杂志.2018. (待刊出).22.朱文佳，罗亚平（通讯作者）.胰头区占位性病变鉴别诊断一例. 中华核医学与分子影像杂志.2018. (待刊出).23.丁洁，罗亚平（通讯作者）.全身骨多发病变骨显像一例. 中华核医学与分子影像杂志.2018. (待刊出).科研项目主持科研项目（总经费194万）：1.国家自然科学基金青年基金项目，基于68Ga-NOTA-exendin-4的胰高血糖素样肽-1受体显像测定胰腺β细胞含量的方法学研究（81501515），2016.1-2018.12，18万，课题负责人；2.中国医学科学院医学与健康科技创新工程协同创新团队项目，疑难自身免疫病发病机制的研究（2017-I2M-3-001）子课题，2017.1-2020.12，1640万（子课题160万），子课题负责人；3.院内中青年科研基金项目，68Ga-PSMA显像诊断前列腺癌以及探测生化复发病灶的前瞻性队列研究（pumch-2016-2.5），2016.10-2018.9，10万，课题负责人；4.院内中青年科研基金项目，68Ga-BNOTA-PRGD2PET/CT评价心肌梗死后新生血管生成与心肌血流灌注和心肌代谢的比较，2013.1-2015.12，6万，课题负责人。

肌电图规范化检测和临床应用共识(一)

通信作者：崔丽英，０３中国医学科学院北京协和医院神经１７００
１可发现临床下病灶或易被忽略的病变，．例如运动神经元病的一期诊断、早肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。２可对神经源性损害、．肌源性损害及神经肌肉接头病变进行诊断和鉴别诊断。３神经病变段的定位诊断，下肢Ｈ反射异常提示节．如
中华神经科杂志２０年４）第４卷第４期ＣｉＮｕｌＡｒ２０Ｖｌ４，Ｎ．０８Ｊ１ｈｎＪｅｒ，ｐｌ０８ｏ．１ｏ４ｏｉ
２９・７
・类与诊断标准・分
【肌电图是目编者按】前广泛应用于临床的电生理诊断技术，被公认为是神经系统疾病定位诊断的延伸，是诊断和鉴别诊断神经肌肉病及神经肌肉接头病变的客观检测手段，组织化学、分子生物学、基因检测和影像学检查均不能取而代之。世纪５年代末６年代初，０２００我国个别神经病学家开始了解先进的肌电图技术，但未能推广；世纪８年代肌电图开始在全国推广应用，２００中国医学科学院北京协和医院的汤晓芙教授建立了大样本的不同性别年龄健康人的肌电图和神经传导正常值，至今仍为国内大多数医院的参考值。她和北京大学第三医院的康德暄教授、解放军总医院的沈定国教授一起为肌电图的推广应用做出了重要的贡献。但是，我国目前的电生理诊断技术发展仍不平衡，特别是肌电图尚未真正成为神经系统检查的延伸。鉴于此，中华医学会神经病学分会肌电图和临床神
ＭＡ）肌肉轻度随意收缩状态的电活动称为ＭＡ，１ＵＰ：ｕＰ即个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同的肌肉
有相应的正常值。（波形：）１大多数电位是三相波和双相波。（时限：）２指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极

查体

神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1
(3)昏迷（coma）
浅昏迷：患者意识丧失，高声喊叫不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。中度昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腰反射亢进，病理反射阳性；角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射减弱，呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。深昏迷：患者眼球固定，瞳于L散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失；四肢弛缓性瘫痪，艘反射、病理反射均消失，呼吸、循环和体温调节功能经系统检查是临床神经科医生的基本技能之一检查所获得的体征为疾病的诊断提供重要的临床依据熟练地掌握神经系统检查法及其技巧是很重要的
参考资料：
神经系统检查法：内容
1.一般检查: 包括高级神经功能检查 2.颅神经检查：12对颅神经 3.运动系统检查: 肌肉形态,肌力,肌张力,共济运动,不自主运动,姿势和步态。 4.感觉系统检查: 浅感觉,深感觉,复合觉。 5.反射检查: 浅反射,深反射,病理反射。 6.植物神经功能检查 7.脑膜刺激征检查
是病史中最重要的部分，是对疾病进行临床分析和诊断的最重要途径。对于纵观疾病全貌，从而做出正确的诊断、进行正确治疗及判定预后都有至关重要的作用。通常包括： ①起病情况：发病时间、起病急缓、明显的致病因素和诱发因素；
②疾病进展及演变情况：疾病的过程，如各种症状自出现到加重、恶化、复发或缓解甚至消失的经过，症状加重或缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质，既往的诊治经过及疗效。
神经系统检查法
Neurological Examination
北京协和医院神经科

颅脑病案

• 答案：C • 解析：枕骨大孔疝临床表现为剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早而且明显，出现呼吸、脉搏减慢，血压升高。呼吸障碍出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小，可突然出现双侧瞳孔散大。四肢肌张力减低，肌力减退。早期出现一侧瞳孔散大则是小脑幕切迹疝的表现
11
• 共用题干(22～24题) • 30岁男患者。病程4个月，头痛发病，入院前出现左侧肢体无力和呕吐。入院检查。意识清。眼底视乳头水肿，左上下肢肌力Ⅳ级。腱反射活跃，病理征(+) • 协和习题22．诊断是 • A 脑梗死 • B 脑出血 • C 蛛网膜下腔出血 • D 脑水肿 • E 颅内压增高 • 答案；E
14
• • • • • • • •
协和习题． 13、形成脑疝的根本条件是 A剧烈头痛，频繁呕吐 B过量过快补液 C腰椎穿刺放脑脊液 D高压灌肠 E颅内各分腔压力不均衡答案；E
15
• 【真题库】
• 14．出现颞叶钩回疝时，有定位意义的瞳孔变化是 • A．患侧瞳孔逐渐扩大 • B．患侧瞳孔逐渐缩小 • C．双侧瞳孔散大 • D．双侧瞳孔缩小 • E．双侧瞳孔大小多变
12
• • • • • • • • • • • • • • •
协和习题23．应采用的检查是 A x线颅片 B 脑电图 C 脑血管造影 D CT E ECT 答案；D 协和习题24．根本治疗原则是 A脱水治疗 B给予镇痛剂 C冬眠物理降温 D去病因治疗 E去骨开颅减压答案；D
13
• 【真题库】 • 12、外伤性颅内血肿的主要致命因素是（2004） A.急性脑受压所致脑疝 B.弥漫性脑水肿 C.昏迷所致肺部感染 D.脑脊液循环受阻 E.蛛网膜下腔出血 • 答案：A

开拓进取,朝气蓬勃的北京协和医院神经外科——北京协和医院神经外科简介

、
、
炙丰富的临床经验擅长显微神经外科有已神经外科副主任马文斌副主任医师任
，，
。
每年完成手术
19 63
Байду номын сангаас
200
余例
，
。
。
年出生于北京市
19 87
年毕业于上海医科
生三系医学专业；同年开始在北京协和医院外科工作； 1 9 9 6 年中国协和医科大学研究学 r 并获医学博士学位 2 0 0 1 年作为日本学术振兴会海外特别研修员赴日本东北大学医学厂
年攻读医学
硕士学位
年赴日本北里大学医院神经外科攻读医学博士学位对神经外科学的基础理论和专业知识掌握全面对神经外科系统疾病及相关疾病的诊断治
，
19 86
。
、
，
疗及抢救有着丰富的经验
难复杂问题
。
、
，
，
，
。
。
}毕、也
2
-
0
199 8
年毕业于中国协和医科大学研究生院获硕士学位同年分配到北京协和医年赴日本学习对颅脑肿瘤颅脑外伤脑血管病和椎管内疾病的外科治疗的诊治
19 9 3
，，
。
一
，

卒中后认知功能障碍的评价

卒中后认知功能障碍的评价——神经心理的评价，影像学的评价北京协和医院高晶脑卒中后的认知功能变化受到了广泛关注。

大量的研究见诸各类杂志。

对可贵的病人资源进行研究时注意系统的可靠的评价方法，会让我们的研究增值。

一、概述脑卒中后认知障碍的评价的基本内容包括：执行功能，语言，视空间，以及记忆。

另外还要评价情绪以及病前状态。

检查项目的确定分为初级快速筛查（五分钟），临床筛查（三十分钟）以及研究应用（六十分钟）三类。

测验的基本原则仍然是环境安静，病人没有抑制性的心理，意识清楚是最基本的前提。

测查用的量表要有不同年龄不同文化背景的常模，那种将国外量表翻译过来使用的方法是不恰当的。

应该注意的是每个相关功能的检查应该进行2-3个不同的检测。

许多神经心理检查汇同时涉及多项认知功能，常常只是侧重点不同。

二、初步筛查：一般5-10分钟完成。

MMSE有我国的常模并已经广泛应用。

但是它只是一个初级筛查测验，用这项测查作研究是不合适。

而且MMSE对于文化背景不同，敏感性差别很大。

如：高文化的假阴性多，地文化的假阳性多。

另一个，目前应用较多，更敏感的测查是MoCa测验，此项检查涉及认知功能项目多，敏感性远远超出了MMSE。

但是目前在中国只是处于无本地常模状态，其中的有些项目需要根据中国的文化背景替换，如命名中的犀牛，记忆测查中的教堂，天鹅绒在我国的使用频率远不如礼堂，宾馆，丝绸等。

但是此项测查可能会替代MMSE成为主要的筛查测验。

这些量表可以作为门诊医生的初步诊断是筛查选择。

接龙测验也可以作为一项筛查补充测验。

如果要对病人同时进行MMSE和MoCa测验，那么应该注意时间间隔，间隔最好一天，至少要一小时以上。

对于血管性的认知功能障碍因为其突出的执行功能障碍，Benton视保持也可以作为一项筛查的补充测验。

三、临床检查：一般要30分钟完场，是要得到更多更确实的认知功能问题。

基本的背景要有MMSE 的分数，另外顾及执行功能、视空间、语言、学习记忆，精神情绪，以及病前状态等。

原发性甲状旁腺功能亢进邢小平

• 肾：增加肾小管对钙的重吸收抑制近端肾小管对磷的重吸收激活肾的1α羟化酶，使1α,25-双羟维生素D增多
• 肠：间接通过1α, 25-双羟维生素D的作用，促肠钙磷吸收
病理生理
PTH 分泌过多
骨钙溶解释放入血肾小管及肠吸收钙增加
肾小管回吸收磷减少
血钙↑ 尿钙↑
血磷↓ 尿磷↑
尿路结石肾钙化肾功能损害
（15）
（10）
（35）
（16）
40oN
43oN
40oN
28oN
143
346
134
93
3.4:1 55±12
3.7:1 61±14
2.6:1 37±13
1.8:1 35±16
甲旁亢的临床表现的东西方比较
骨病（X-ray）
西方（过去）
50~60%
西方（现代）
10~20%
东方（过去和现代）
80~100%
原因：
1、骨饥饿和骨修复：术后血中PTH浓度骤降大量钙和磷迅速沉积于骨中
2、暂时性甲状旁腺功能减退 3、部分骨或肾对PTH作用的抵抗：发生于合并
有肾功能衰竭、维生素D缺乏、肠吸收不良或严重的低镁血症
预后
骨痛：术后1~2周开始减轻，6~12月明显改善骨结构明显修复：需2~4年或更久活动受限：大多数术后1~2年可以正常活动并恢
3. 颈部和纵CT扫描：
对颈部的病变甲状旁腺定位意义不大对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率67% 对颈部手术失败的病例，可利用CT检查除外纵隔病变
4. 静脉插管选择性分段取血测PTH：
为创伤性检查血PTH的峰值点反映病变甲状旁腺的位置我院用此方法定位正确率为83.3%(20/24)

协和教授背顺口溜

外科——特点：内科腹痛，先发烧，后腹痛，喜按，不局限外科腹痛，先腹痛，后发烧，拒按，局限输液原则：先晶体，后胶体先快，后慢见尿补钾缺什么补什么，缺多少补多少边治疗，边观察，边调整儿科——补液四原则：定一个完整的输液方案分两步补三定：定性、定量、定时四句话：先快后慢、先浓后淡（先盐后糖）见尿补钾、分批补入（抽搐补钙、镁）手、足、口病皮疹特点三个“四”四部位：手、足、口、臀四不像：不像蚊虫咬不像药物疹不像口唇牙龈疱疹不像水痘四不特征：不痛、不痒、不结痂、不留疤内科：(丁春隆主任)滥用抗菌药（一）感染症状若发生，现代武器把它征，机枪扫射不成功，炮弹导弹一起轰，耐药失调准发生，治疗不妥人财空。

（二）细菌感染找病原，坚决不当“潘金莲”，青、阿联合有拮抗，应用必然疗效减。

心电图（一）电轴左偏右偏口对口向左走，尖对尖向右偏。

（二）绑扎肢体导联肢体导联四肢绑，右上红，左上黄，右下黑，绿左绑。

（三）胸前导联定位胸前导联一把抓，V1到V6，红黄绿棕黑紫来安家。

（四）电波命名心电波应记详，QRS波是心室，P波出现是心房。

（五）急性心梗有三条，T波高尖不能少，ST段向上凸，坏死Q波伴你老。

（六）彩旗飘飘迎风扬，ST段在成长。

呼吸系统（一）呼吸系统常见病，慢支、气肿、肺心病，呼衰、心衰最严重，积极治疗挽生命。

（二）治疗呼衰有法宝，增加通气不能少，建立良好通气道，双管齐下效果好。

（三）肺结核要治好，四联药物不能少，联合应用作用好，半年以后见分晓。

循环系统心梗诊治不可怕，溶栓、搭桥、放支架，休克、心衰、心律乱，应当早期就诊断。

神经系统脑血管病最常见，出血、梗死难分辨，CT就能说了算，黑白分明容易看。

消化系统（一）溃疡病不少见，四大恶魔常出现，出血、梗阻、穿孔恶性变，延误诊治就难办。

（二）门脉高压肝硬化，静脉曲张脾肿大，腹水造成蛙状腹，肝性脑病予后差。

内分泌（一）甲亢病容真可怕，眼球凸出颈粗大，甲功增高价值大，硫脲类药能压下。

中国痴呆与认知障碍诊治指南(三)_神经心理评估的量表选择

万方数据
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万方数据
中国痴呆与认知障碍诊治指南(三):神经心理评估的量表选择
作者：贾建平，王荫华，张振馨，肖世富，周爱红，汪凯，丁新生，张晓君，张朝东，李焰生，杨莘，陈晓春，罗本燕，唐牟尼，徐江涛，章军建，彭丹涛，蔡晓杰，
魏翠柏
作者单位：贾建平,周爱红,魏翠柏(首都医科大学宣武医院神经科,北京,100053)，王荫华(北京大学第一医院神经科)，张振馨(北京协和医学院北京协和医院神经内科)，肖世富(上海市精神卫
生中心)，汪凯(安徽医科大学第一附属医院神经科)，丁新生(南京医科大学第一附属医院
神经内科)，张晓君(北京同仁医院神经内科)，张朝东(中国医科大学第一临床医学院神经
内科)，李焰生(上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科)，杨莘(首都医科大学宣武医
院护理部,北京,100053)，陈晓春(福建医科大学附属协和医院神经内科)，罗本燕(浙江大
学医学院附属第一医院神经内科)，唐牟尼(广州脑科医院精神科)，徐江涛(兰州军区乌鲁
木齐总医院神经内科)，章军建(武汉大学中南医院神经科)，彭丹涛,蔡晓杰(卫生部北京
医院神经内科)
刊名：
中华医学杂志
英文刊名：NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA
年，卷(期)：2011,91(11)
本文链接：/Periodical_zhyx201111007.aspx。

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上、Байду номын сангаас运动神经元瘫痪的定位诊断 1
肌肉病变:
肌萎缩不按神经分布，多为近端型(骨盆带、肩胛带)对称性肌萎缩，少数为远端型；伴肌无力，无感觉障碍和肌束震颤。血清酶如肌酸磷酸激酶（CK）等不同程度增高。肌电图呈肌源性损害。肌活检可见病肌的肌纤维肿胀破坏，横纹消失，纤维坏死、炎症细胞浸润等。常见于进行性肌营养不良症、肌炎等。
局限性病损导致对侧单瘫，亦可为对侧上肢瘫合并中枢性面瘫。刺激性病灶引起对侧躯体相应的部位局灶性抽动发作，口角、拇指皮质代表区范围较大、兴奋阈较低，常为始发部位，若抽动沿运动区排列顺序扩散称为Jackson癫间。
上、下运动神经元瘫痪的定位诊断10
痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别:
临床特点瘫痪分布范围肌张力反射病理反射肌萎缩肌束震颤皮肤营养障碍肌电图肌肉活检痉挛性瘫痪
上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 5
前角细胞病变：瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍，如C5前角细胞病变引起三角肌瘫痪和萎缩，C8-T1病变可见手部小肌肉瘫痪萎缩，L3病变股四头肌萎缩无力， L5病变踝关节及足趾背屈不能。急性起病多见于脊髓灰质炎，慢性者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤或肉眼不能分辩而仅肌电图上可见的肌纤维颤动,常见于进行性脊肌萎缩症、肌萎缩侧索硬化症和脊髓空洞症等。
上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 2 周围神经病变：瘫痪分布与周围神经支配区一致，可伴相应区域感觉障碍，如桡神经受损导致伸腕、伸指及拇指肌瘫痪，手背部拇指和第一、二掌骨间隙感觉缺失；多发性神经病出现对称性四肢远端弛缓性瘫痪，伴肌萎缩、手套－袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。
上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 3
肌张力障碍
肌张力减低：可见于下运动神经元病变、小脑病变及后索病变；肌张力增高：见于锥体束病变和锥体外系病变，前者表现为痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称折刀样肌张力增高；后者表现为强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高 (不伴震颤)，如伴有震颤则出现规律而断续的停顿，称齿轮样肌张力增高。
肌张力障碍
肌张力障碍
肌张力: 指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。嘱患者肌肉松弛，用手握其肌肉并体会其紧张程度(静止肌张力)，肌肉柔软弛缓为肌张力低，肌肉较硬为肌张力高；持患者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力，阻力减低或消失、关节活动范围较大为肌张力降低；阻力增加、关节活动范围缩小则为肌张力增高。尚有一些辅助方法有助于发现轻微的肌张力改变，如头部下坠试验、肢体下坠试验和下肢摆动试验等。
神经系统定位诊断
1.颅神经：12对颅神经 2.运动系统: 上下运动神经元，维体外系，小脑 3.感觉系统: 各种浅,深感觉障碍 4.反射: 浅反射,深反射,病理反射等 5.神经系统各部位损害的表现及定位诊断
运动系统
运动传导径路
上运动神经元(I)起自中央前回运动区、运动前区及旁小叶皮质的大锥体(Betz)细胞―>轴突组成皮质脊髓束与皮质延髓束(锥体束)下行―>内囊膝部及后肢的前2/3 =>皮质延髓束在脑干不同平面上交叉并分别终止于中脑、脑桥和延髓的脑神经运动核(II) =>皮质脊髓束再经大脑脚底中3/5、脑桥基底部、延髓锥体(在锥体交叉大部分神经纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧)―>陆续终止于脊髓前角细胞(II)―>支配效应器运动。
由于肢体肌、下部面肌和舌肌仅接受对侧锥体束支配，锥体束损害导致对侧肢体瘫、中枢性面瘫（眼裂以下）和舌瘫。眼肌，面上部肌肉（额肌、眼轮匝肌、皱眉肌），咀嚼肌，咽喉声带肌，颈肌和躯干肌等接受双侧锥体束支配，一侧锥体束损害不出现瘫痪。
glu 谷氨酸 glu GABA γ -氨基丁酸 DA 多巴胺 glu
神经丛病变：
引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍，如臂丛上从损伤引起三角肌、肱二头肌、肱肌和肱桡肌瘫痪，手部小肌肉不受累，三角区、手及前臂桡侧感觉障碍。
上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 4
前根病变：
呈节段性分布弛缓性瘫痪，多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎骨病变，因后根常同时受累，可伴根痛和节段性感觉障碍。
不自主运动1
不自主运动(involuntary movements): 是患者意识清醒时出现不能控制的骨骼肌不正常运动，表现形式多样，一般在情绪激动时加重，睡眠时停止，为锥体外系病变所致。
不自主运动2
静止性震颤（static tremor）：
是主动肌与拮抗肌交替收缩引起的节律性震颤，常见于手指搓丸样动作，频率4～6 次/秒，静止时出现，紧张时加重，随意运动时减轻，睡眠时消失；也可见于下颌、唇和四肢等，是帕金森病的特征性体征。这与小脑病变出现的意向性震颤不同，后者为动作性震颤。
不自主运动3 舞蹈症（chorea）:
是肢体迅速的不规则、无节律、粗大的不能随意控制的动作，如转颈、耸肩、手指间断性屈伸（挤牛奶样抓握）、摆手、伸臂等舞蹈样动作，上肢重，步态不稳或粗大的跳跃舞蹈样步态，面部肌肉可见扮脸动作，肢体肌张力低等。常见于小舞蹈病、 Huntington舞蹈病及应用神经安定剂等。偏侧舞蹈症（hemichorea）局限于身体一侧，常见于脑卒中、脑肿瘤等。
上运动神经元(I)起自中央前回运动区、运动前区及旁小叶皮质的大锥体 (Betz)细胞―>轴突组成皮质脊髓束与皮质延髓束(锥体束)下行―>内囊膝部及后肢的前2/3
=>皮质延髓束在脑干不同平面上交叉并分别终止于中脑、脑桥和延髓的脑神经运动核(II) =>皮质脊髓束再经大脑脚底中3/5、脑桥基底部、延髓锥体(在锥体交叉大部分神经纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧)―>陆续终止于脊髓前角细胞 (II)―>支配效应器运动。
不自主运动4
手足徐动症（athetosis）:
是肢体远端游走性肌张力增高与减低动作，出现缓慢的如蚯蚓爬行的扭转样蠕动，伴肢体远端过度伸展，如腕过屈、手指过伸等，手指缓慢地逐个相继屈曲；随意运动严重扭曲，表现奇怪姿势和动作，可伴怪相（异常舌动）、发音不清等。见于Huntington舞蹈病、Wilson病、肝性脑病、Hallervodern-Spatz病、酚噻嗪类及氟哌啶醇慢性中毒等。偏侧手足徐动症多见于脑卒中。
大脑皮层 glu
glu 纹状体 glu
锥体外系
皮质 | 基底节 | 丘脑 | 皮质环路
D2
(间接通路) GABA Enk
D1
(直接通路) GABA SP
SP P物资
glu
外侧苍白球GPe
GABA DA DA
丘脑 GABA
Enk 脑啡肽
丘脑底核STN glu
黑质致密部SNc
抑制作用兴奋作用
上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 6
脊髓病变：
1）半切损害：病变损伤平面以下同侧痉挛性瘫痪及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍，病损同节段征象常不明显； 2）横贯性损害：脊髓损伤常累及双侧锥体束，出现受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪、完全性感觉障碍和括约肌功能障碍等。颈膨大水平以上病变出现四肢上运动神经元瘫，颈膨大病变出现双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫；胸髓病变导致痉挛性截瘫；腰膨大病变导致双下肢下运动神经元瘫。
锥体外系损伤后主要表现为肌张力变化和不自主运动两大类症状。
苍白球和黑质病变多表现为运动减少和肌张力增高，如帕金森病；尾状核和壳核病变多表现为运动增多和肌张力减低，如舞蹈病；丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动。
小脑的主要功能是维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意运动。小脑受损后主要表现为共济失调和平衡障碍两大类症状。
上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 8 内囊病变：
运动纤维最集中，小病灶也足以损及整个锥体束，引起三偏征，内囊膝部及后肢 2/3受累引起对侧均等性瘫痪（中枢性面瘫、舌瘫、肢体瘫），后肢后1/3受累引起对侧偏身感觉障碍，视辐射受累引起对侧同向性偏盲。
上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 9 皮质运动区病变：
上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 7
脑干病变：一侧脑干病变累及同侧脑神经运动核和未交叉的皮质脊髓束和皮质脊髓束，产生交叉性瘫痪综合症，即病灶同侧脑神经瘫，对侧肢体瘫及病变水平以下脑神经上运动神经元瘫。
如：1）Weber综合征（大脑脚底综合征）：损害部位在大脑脚底（中脑），出现病灶侧动眼神经周围性瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体中枢性瘫； 2）Millard-Gubler综合征（脑桥基底外侧综合征）：为脑桥基底部外侧病损，出现病灶侧外展神经麻痹、面神经核性瘫痪，对侧舌下神经、肢体中枢性瘫痪；
内侧苍白球/黑质网状部 GPi/SNr复合体 glu glu GABA 桥核 PPN
脑干,脊髓
脚
基底节与运动有关的联系，主要有两条与大脑皮质相关的神经环路。 (1)大脑皮质----纹状体----GPi-SNr复合体----丘脑----皮质环路 (直接通路) (2)大脑皮质----纹状体----GPe----丘脑底核----GPi-SNr复合体----丘脑----皮质环路 (间接通路)
较广，偏瘫、单瘫、截瘫和四肢瘫增高，呈痉挛性瘫痪腱反射亢进，浅反射消失（＋）无，可见轻度废用性萎缩无多数无 NCV正常，无失神经电位正常，后期呈废用性萎缩
弛缓性瘫痪
多局限（肌群为主），或为四肢瘫(如GBS) 减低，呈弛缓性瘫痪腱反射减弱或消失，浅反射消失（—）显著，早期出现可有常有 NCV减低，有失神经电位失神经性改变