下载文档原格式
人工气道的建立与管理陈文蓉人工气道是指将导管直接放入气管(气管切开)或经上呼吸道插入气管(气管插管)所建立的气体通道,主要用于机械通气及气道分泌物的引流。
建立人工气道的主要目的①保证呼吸道的通畅。
②保护气道,预防误吸。
③便于呼吸道分泌物的清除。
④为机械通气提供封闭通道。
建立人工气道种类气管插管、气管切开、口咽和鼻咽通气管、面罩等。
气管插管及气管切开术适应症:1)严重低氧或高碳酸血症;2)气道分泌物过多或出血需要反复吸引者;3)存在上呼吸道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者;4)因诊断或治疗需要,在段时间内反复插入气管镜,为了减少患者痛苦,使操作方便,亦可事先行气管插管。
气管插管种类1)口腔插管:对于不需要长时间插管者,可选用口腔插管。
但清醒者难以耐受和配合,又不利于口腔清洁护理2)鼻腔插管:需较长时间呼吸机治疗者。
鼻腔插管较适宜病人易接受,且固定牢固;有利于口腔护理。
但鼻插管在操作中易损伤鼻黏膜导致出血,长时间使用容易产生为胀气。
气管切开术使用呼吸机治疗一周或无鼻气管插管供使用者,则采用气管切开,如此能更好地处理气道分泌物和提供有效的辅助通气。
气管切开术的适应症1)需要长时间机械通气;2)已行气管插管,但仍不能顺利吸除气管内分泌物;3)因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等,气管插管无法进行的;4)对咽部作放射治疗的,为避免以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。
常见合并症1)创口感染;2)切开部位出血,可发生在术中,也可发生在术后,严重者可危及生命;3)气管套管脱出,当颈部皮下脂肪过多及气管切口过大时较易发生,套管往往脱出至皮下,表现为气道压上升,通气机报警,病人处于窒息状态,此时必须重新固定套管;4)气胸或纵隔气肿,多与手术本身有关;5)心脏停搏,可发生在术中,也可发生在是术后一段时间内。
目前多数人认为气管插管或气管切开造成心脏停搏的主要原因是严重缺氧。
严格无菌操作,协助术者充分吸引术毕整理物品,将呼吸机与套管连接,检查有无漏气等。
人工气道的建立和管理人工气道（Artificial Airway）是指通过外科手术或其他方法建立的一种通向呼吸道的通道，用于维持或改善患者的呼吸功能。
人工气道的建立和管理是重症监护和急诊医学中非常重要的技术，下面将详细介绍人工气道的建立和管理。
一、人工气道的建立1.适应症建立人工气道的适应症包括以下几点：-无法自主维持通畅呼吸的患者，如大量痰液、严重气道狭窄或肿瘤等；-患有呼吸衰竭、昏迷、严重中毒或神经损伤导致呼吸肌无力的患者；-需要进行机械通气治疗的患者。
2.建立方法建立人工气道的方法主要有以下几种：- 放置导管：包括气管插管(Endotracheal Intubation)和气管切开术(Tracheostomy)等；-使用支气管镜：可在导管指导下进行人工气道的建立；-其他特殊方法：如利用光导技术、经口纤维支气管镜引导下等。
二、人工气道的管理1.气道护理-定期清除呼吸道分泌物：可采用吸引、湿化和气道内雾化等方法，维持呼吸道通畅；-定期调整管道位置：确保导管在正确位置，并避免导管阻塞；-避免误吸：使用负压吸引器吸痰时避免吸入胃内容物；-保护口腔黏膜：定期擦拭口腔，避免口唇干燥和溃疡。
2.呼吸机管理-选择适当的呼吸机模式：根据患者的病情和需要选择合适的呼吸机模式，如控制通气模式、辅助通气模式和间歇正压通气模式等；-调整合适的参数：包括潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力和PEEP等；-定期检查导管和呼吸机：检查气囊的充气情况、导管的堵塞情况等，并确保呼吸机的运行正常。
3.并发症管理-肺炎预防：定期更换导管和使用含有抗生素的湿化器，避免交叉感染；-声带损伤预防：定期检查管道位置，避免过度牵拉导致声带损伤；-气管狭窄防止：避免导管过长停留，定期进行气囊放气检查等；-呼吸机相关性肺损伤预防：控制气道压力和持续时间，避免气道损伤；4.拔除人工气道-根据患者的病情和需要，判断是否符合拔管条件；-在合适的时间进行拔管，并监测患者的呼吸情况；-拔管后继续观察患者的病情，并做好后续的康复护理。
人工气道的建立与管理操作指引目的①保证呼吸道的通畅。
②保护气道，预防误吸。
③便于呼吸道分泌物的清除。
④为机械通气提供封闭通道。
人工气道的种类：①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管②经口气管插管③经鼻气管插管④气管切开置管成人经口气管插管技术1、向清醒病人解释操作过程。
2、准备必要的器械。
在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。
检查所用的气管导管是否堵塞。
给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊气体完全抽出。
3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。
4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。
5、如有假牙，把假牙取出。
6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。
7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。
把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。
为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。
8、成45º角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。
不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。
9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。
声带应该完全外展，声门打开。
如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。
如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时开。
如还不开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。
如过度供氧后仍不开，可用肌松剂。
10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。
如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。
如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。
11、小心取出喉镜，给气囊充气。
12、检查气管导管位置。
如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。
13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。
如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管。
需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。
14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。
气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。
15、固定气管导管。
16、必要时接人工呼吸机。
第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。
气管切开术术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。
对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。
1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。
常规消毒，铺无菌巾。
2．麻醉：采用局麻。
沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。
3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。
分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。
5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。
有人主在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管，造成气管狭窄。
6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入管，吸净分泌物，并检查有无出血。
7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。
切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。
最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。
人工气道的固定①经口气管插管的固定深度：一般在22～24cm记录：固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并标记清楚固定材料：1～2个牙垫、3M 绸胶布（两条）固定：气管插管靠向口腔的一侧注意：固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致；每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧；口腔分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定。
②经鼻气管插管的固定胶布同前深度：一般成人导管标记长度位置是25～29cm注意：应经常改变固定导管的支撑点，如外两侧交替，另外，应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。
防止局部压迫性水肿及继发感染。
③气管切开置管的固定将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。
翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。
更换气切套管操作规一、目的：藉由气切套管之更换及气切造廔口之护理，维持呼吸道通畅，预防感染的发生。
二、评估：1.了解个案行气管切开术之原因。
2.评估家属照护气切套管及相关设备之认知及能力。
3.评估气切造廔管对个案及家属身体心像改变及适应情形。
4.评估造廔口及周围皮肤，譬如：红肿、糜烂、瘜肉、发炎等情形。
5.评估呼吸型态、痰液性状及发绀情形。
三、用物准备：1.无菌气切套管一付(选择与个案原来使用之材质及大小相同之气切套管)2.无菌手套二付3.无菌治疗包一个4.小棉棒二包5.优碘溶液(B-I溶液)6.0.9%生理食盐水7.无菌纱布或Y纱1~2片8.干净之系绳一条(若气切套管包装即附有系绳，则不需准备)9.10c.c.空针一支(无气囊者不需)10.剪刀11.氧气或Ambu12.抽痰设备13.小枕头14.污物袋四、步骤：1.向个案及家属解释更换的过程及目的。
2.洗手3.准备用物。
4.让个案平躺，肩下放置一小枕头。
－使颈部呈伸展状态，气管变得较突出。
5.先抽吸呼吸道，清除分泌物。
6.若有使用呼吸器或氧气者，应先予高氧量连续通气数次。
7.取下垫于造廔口之Y纱。
8.以棉棒清除气切口周围之痰液。
9.以沾有优碘及NS之棉棒环状消毒气切口周围皮肤。
10.打开无菌气切套管包装，维持包装面为无菌区。
11.将无菌KY Jelly少量倒置在无菌面上。
12.打开10c.c.空针，同样置于无菌面上。
13.取出气切套管，将通条与外管组合。
14.以10c.c.空针抽取10c.c.空气，打入气囊端，确定气囊完好后再将空气完全抽空。
－观察气囊是否有漏气或膨涨是否均等；无气囊者省略此步骤。
15.若无菌包装有系绳，可先将系绳穿入气切固定带穿入孔，将固定带二端系绳绑紧。
－如此可避免在插入气切套管后，因绑系绳势必晃动气切套管而增加对个案之刺激。
16.以KY Jelly润滑气切套管前端至气囊处，仍置回无菌面上。
17.以空针将个案颈上之气切套管气囊空气抽出，至扁平为止。
－无气囊者省略此步骤。
18.将原系绳剪断。
19.更换一付无菌手套。
－若有家属协助执行步骤17及18，则可不须更换手套直接执行步骤20。
20.以惯用手拿着准备妥当之气切套管，另一手顺势将颈上之气切套管拔出，同时立即将备好之气切套管迅速插入。
插入时应先和气管呈垂直角度进入，进入约1/3时，转为平行插入。
21.一手固定气切气管，另一手立即拔出通条。
22.若有管，将管迅速放入，并将外管组合。
－金属气切：将锁拨正以卡住管。
pvc、shiley：将管外露端顺时针方向旋转使卡紧。
23.若有气囊，应遵循『最小漏气量』，打入适量空气。
－打入空气后，当感觉口鼻无漏气时，再抽出约0.5c.c.空气，即为最小漏气量，以减少压。
24.若是使用呼吸器之个案，应立刻接上呼吸器；使用氧气者亦应立即接上氧气。
25.绑好系绳，使系绳和颈间可放入1~2指为原则。
26.以棉棒清除气切口周围皮肤之痰液或是润滑液，再各以B-I及NS棉棒消毒气切口周围。
27.放入Y型纱布：若无Y纱可用方形纱布，将其打开折成一长条，然后将二端向中央折迭成V字型，放在气切口周围。
－勿用剪刀剪开，以免线头脱落掉入气管。
28.若有需要，则依抽痰技术予抽痰之。
29.移去肩下之小枕头。
30.清除用物，脱去手套，依感染控制原则处理弃物。
31.洗手。
32.记录(包括更换之气切套管材质、大小及气切造口周围皮肤情形、更换过程、更换后个案之生命征象等)。
五、护理：1.每日应执行气切护理至少一次。
2.每日应至少执行口腔护理二次。
3.应除去室环境中对呼吸道有刺激之物，如灰尘、花粉等。
4.重新建立沟通方式，如以笔纸、手势、读唇语……等。
5.备用止血钳一把：若发生气切套管脱落之情形，可立即以止血钳撑开气管。
气囊的管理气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺，又避免机械通气时漏气。
气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约30cmH2O，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。
目前所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊压多不超过25cmH2O ，不易造成气管粘膜损伤。
充气程度以气囊有弹性，如触口唇，一般充气8～10ml，不需要气囊定期放气可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。
监测气囊压力问题：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。
最小漏气技术方法：将听诊器放于胸前，向气囊注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。
每4～8小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。
放气囊问题：一般不需要，但是非常规性的放气或调整，仍是十分必要的。
气囊漏气判断：如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣。
气囊充气流程1、向清醒病人简单介绍吸引和气囊放气的过程，需要一名助手帮助完成此过程。
2、对病人吸引前需要过度通气，充分给氧，监测脉搏、呼吸频率、血压以及心率。
3、吸引病人口咽部以清洁口腔以及气囊以上的分泌物，注意可能刺激咽部引起恶心反射及呕吐。
4、吸引后，使病人回到稳定状态，然后换上另一吸引管。
5、置入吸引管直到超过气管插管远端。
一旦气囊放气，开始吸引。
6、让助手缓慢均匀地将气囊放气，同时吸引。
注意快速放气有可能导致喉痉挛，气管壁黏膜损伤。
7、助手移开针筒，注意抽出的气体总量，将针筒的容量加上2~5ml。
例如：如吸出10ml，则将活塞设置于12~15ml。
8、重新将气囊充气，将患者回到CMV模式或手控通气，以使患者复原，听诊以辨别气囊通道是否漏气。
听诊病人的颈部（甲状软骨侧），调整气囊气体容量直到听见吸气峰时有少量漏气。
