医疗文书书写规范培训共150页

护理文书书写规范 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。 作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。

❖ （一）医嘱内容 ❖ 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护
理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓 度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、 医师签名、护士签名、核对者签名等。
医疗护理1文8 书书写规范
医嘱单
❖ （二）医嘱种类 ❖1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，
医师注明停止时间后失效。 ❖2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅
医疗护理9文书书写规范
(三)生命体征绘制栏
❖ （2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。
❖ 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔 在体温符号外划出“○”。
医疗护理1文0 书书写规范
(三)生命体征绘制栏
❖ （3）呼吸：用蓝黑笔以阿拉伯数字填写在相应 的呼吸格内。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记 录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 ®。
医疗护理2文1 书书写规范
病重（病危）患者护理记录
医疗护理2文2 书书写规范
重（病危）患者护理记录
医疗护理2文3 书书写规范
重（病危）患者护理记录
③病情 发生变 化需要 监护的 患者。
②大中手术后 ①.病重、 或采用全麻、 病危 硬膜外麻醉 患者。 的小手术患者；
医疗护理2文4 书书写规范
书写内容
医疗护理文书书写规范
基本要求：客观、 真实、准确、及时、
完整、规范
医疗护理2文书书写规范
内
❖一、体温单
容 ❖二、医嘱单记录要求
结 ❖三、护理记录单要求

医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作 能力的客观标准。
中医医疗文书的书写
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由于医疗文书客观、真实、准确、完整地记载 了医生对疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效 等医疗活动的全过程。因此，在医疗事故或医 疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责 任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的重要证据 。
书写完整规范的医疗文书，是培养医生逻辑思 维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的 工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也 是提高医生业务能力的重要途径。
中医医疗文书的书写
医疗文书是病人的医疗档案，是医疗机构和医 务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证 ，是医患双方构成医疗契约的重要证据 。
医疗文书是医生检查诊疗疾病、观察诊疗效果 、调整治疗方案和药物应用的重要依据，是体 现医生专业学术水平和医疗内涵质量的法律凭 证。它既是临床诊疗活动的原始记录，又是患 者以后保健及后续治疗的参考资料。

因此，要高度重视医疗文书书写的重要性
和严肃性 。
中医医疗文书的书写
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一、处方的书写
中医医疗文书的书写
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2007年2月14日卫生部颁布了《处方 管理办法》，自2007年5月1日起正式施 行。
医师应当在注册的医疗机构签名留样 或者专用签章备案后，方可开具处方。
中医医疗文书的书写
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处方格式
处方包括前记、正文、后记三部分
维生素C片 0.1g × 18片 Sig 0.2g 口服 三次/日
中医医疗文书的书写
18
胃舒平片 0.5g × 24片
Sig 4片 饭前半小时嚼服
痢特灵片 0.1g × 18片
Sig 0.2g 口服 四次/日 速效伤风胶囊 10粒× 1 盒

医疗护理文书书写规范培训讲解
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2、大便： Ø统计频次：应该将24小时大便次数统计在对应日期栏内。 Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子统计大便次数，例：1/E表
示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。
医疗护理文书书写规范培训讲解
医疗护理文书书写规范培训讲解
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护理文书书写种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理统计单 4、手术护理统计单 5、入院首次护理评定单 6、交班本
医疗护理文书书写规范培训讲解
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1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及 时、准确、完整标准，内容简明扼要，应用 医学术语确切，不得强加主观评判。
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3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:0018:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常 一天后测体温每曰1次。
4、儿科、新生儿测量时间例外。
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5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。
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6、护理文件标准上由含有执业资格护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写护理文 件，应该经过本院执业护士审阅、修改并署名。
7、护理人员应依据病情改变，对住院病人按病情需要 书写护理统计单。
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8、手术室巡回护士依据患者术中护理情况及所用器 械、敷料情况，书写手术护理统计单。
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和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
▪ 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
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4、修改：不许涂改。
▪ 修改方法： ▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人员
书写的病历的责任。 ▪ 修改范围：
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5、权限（签名）:
●
以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业 活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； （三）造成医疗责任事故的； （四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有 关出生、死亡等证明文件的； （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； （六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的； （七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的 （八）泄露患者隐私，造成严重后果的 （九）……….
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二、 中华人民共和国侵权责任法
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。
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一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别 不相符的医学证明文件。

病历书写基本规范 病程记录





一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（急症入院的）书写 的第一次病程记录，应 当在患者入院8小时内完成（要注明记录的具体时刻）。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查 进行全面分析、归纳和整理 后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依 据；对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 ☆ 住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。要求：应当高度概括， 突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见 解，充分 反映住院医师临床思维活动情况，不 要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病 历书 写”、“请示上级医师”等）。有些诊断明确， 鉴别诊断可以略述，但 不能写“无需鉴别”字眼；为证实诊断还应进行的检查项目及理由； 患者入院 后初步处理情况（如护理级别、饮食、 药物）；准备进一步采取的治疗措施。
住院病历书写内容及要求
（九）诊断（或初步诊断）：是指经治医师根 据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步 诊断或诊断为多项时，应当主次分明。 主要诊断 在前，其他诊断在后，对待查病例 应列出可能性 较大的诊断。 （十）签名：入院记录书写后需要及时签名， 主治（或以上）医师 48 以内查房并签名（危 重患者需要上级医生及时查房签名）。
我院病历问题


例 2 ：因“车祸伤致全身多处疼痛 2 小时余”于 2016-05-29 09:20入院。 (一)病例特点： 1 、患者男性， Y67。 2、患者自诉于 2小时余前不慎被车撞 倒并碾压，当即感全身多处疼痛，尤其以左侧上下肢为重，伤 口流血不止（具体量不详）伴肢体毁损，主动活动受限。伤后 无 神 志不 清 、 四 肢抽 搐 、 口 吐白 沫等 表 现 ， 随后 被 路人 呼 “ 120”救护车急送至附近医院急诊，予骨折夹板外固定、伤 口加压包扎、补液抗休克等相关处理，因当地治疗条件有限， 遂转来我院就诊。急诊医师查体后拟“1、失血性休克，2、左 侧上、下肢毁损伤”收入我科住院治疗。患者自受伤以来，神 志模糊，精神萎靡，未进饮食、大小便未解。平素体健。吸烟 约40年，平均15支/日。