事故调查分析报告PPT模板

事故调查分析报告
<名称>
标 题
报告名称 调查人员或单位名称 日期
正 文
事故经过
时间 地点
事故性质
直接原因 直接责任人 事故造成的经济损失、伤亡情况及其他结果
正 文
事故经过
处理结果 对受害方的处理 对责任方的处理
正 文
事故分析
直接责任分析 间接责任分析
调查使用的设备
附 件
备注
正 文
事故分析
直接损失分析 间接损失分析
正 文
事故分析
事故教训总结
（是报告的重点部分，从事故的损失及责任等方面的分析结果 入手，检讨工作中的缺憾与漏洞，总结经验教训）
正 文
事故分析
预防措施建议 建议采取的预防措施 预防措施的可行性分析
附ห้องสมุดไป่ตู้件
调查方情况
参加调查的单位及情况 参加调查的人员及情况

部
事故发生的位置
ICT/FCT操作员左手被压
二、事故造成的人员伤亡和经济损失
人员伤亡情况 医疗费用
ICT/FCT操作员左手食指 尖端骨折，肌肉组织严重 受损，左手中指肌肉组织
破裂。
待定
设备受损维修费用
无
造成生产流失工时
无
三、事故发生经过
➢ 2015年3月19日，在总装车间自动化线生产产品时，FCT测试仪正在测试 产品， 11点10分左右，后面工序分板机操作员：林永福（2015年3月新 进储干）随意把记号笔放置工装（背面带有磁铁）顺手扔到FCT测试针 床底座底部，此时FCT上下针床都在运行状态，被扔的记号笔工装卡在 下针床的底部，导致FCT测试仪测试完成后，无法复位到设备原始状态， 操作员发现测试工装被卡住，于是找来铁锤敲打被卡在FCT针床底部带 有磁铁的工装，被卡的工装断裂后，下针床气缸正常复位，测试针床突 然下行导致ICT/FCT操作员左手被压。
安全事故报告
1
事故概述
2
事故造成的人员伤亡和经济损失
3
事故的经过
44 事故的原因分析
5
事故的教训
6
事故后的措施
一、事故概述
事故发生时间：2016年3月19日星期四 11点10左右 事故现场管理人员：权力 陈小方 张炳才 杜志文
事故发生地点：A1栋厂房二楼车间装配JXB线，FCT测试仪
工装卡 在下针 床的底
安全事故调查报告
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。

1.1A项爆炸品
1
爆炸品 除1.1A项外的其他1.1项爆炸品 10
除1.1项外的其他爆炸品
50
气体
易燃气体：危险性属于2.1项的 气体
10
氧化性气体：危险性属于2.2项 非易燃无毒气体且次要危险性 200 为5类的气体
剧毒气体：危险性属于2.3项且 急性毒性为类别1的毒性气体
5
有毒气体：危险性属于2.3项的 其他毒性气体
• 高处坠落 • 坍塌 • 冒顶片帮 • 透水 • 放炮 • 火药爆炸 • 瓦斯爆炸 • 锅炉爆炸
•容器爆炸 •其他爆炸 • 中毒和窒息 • 其他伤害
3．职业性危害因素分类
参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业 病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素 分为七类: 生产性粉尘 毒物 噪声与振动 高温 低温 辐射（电离辐射、非电离辐射） 其他危害因素
• 致病微生物 • 传染病媒介物 • 致害动物 • 致害植物 • 其他生物性危险、危害因素
（3） 环境因素
1室内作业场所环境不良
• 室内地面滑 • 室内作业场所狭窄 • 室内作业场所杂乱 • 室内地面不平 • 室内梯架缺陷 • 地面、墙和天花板上的开口缺陷 • 房屋基础下沉 • 室内安全通道缺陷 • 房屋安全出口缺陷 • 作业场所空气不良 • 室内温度、湿度、气压不适 • 室内给、排水不良 • 室内涌水 • 其他
第二大类：物的因素—物理性、化学性、生物性
第三大类：环境因素—室内、室外作业场所环境不良、地 下作业环境不良
第四大类：管理因素—组织机构不健全、责任制未落实、 会长制度不完善、投入不足、管理不完善
（1） 人的因素
1心理、生理性危险、有害因素
• 负荷超限

.
飞机的上升力公式
.
失速与失速的概念
超过临界迎角（或临界攻角，多数飞机为18°，即气 流开始与失速机翼分离的角度）后，翼型上表面边界 层将发生严重的分离，升力急剧下降而不能保持正常 飞行的现象，叫失速。
飞机失速意味着机翼上产生的升力突然减少，从而导 致飞机的飞行高度快速降低。注意失速并不意味著引 擎停止了工作或是飞机失去了前进的速度。
.
飞机平衡状态
AF447起飞时的重量接近 飞机的最大起飞重量223 吨，飞机在出事前稳定的 在某一高度上飞行，这时 飞机的速度基本不变。上 升力等于重力，即L=G。
.
飞机爬升状态
当飞机具有一定的倾角时且倾角为正常 范围，即小于临界倾角。开启引擎使得 飞机有个推力F，水平方向的加速度为 ：
a的方向与速度方向一致，所以 速度在增大，升力L也在增大，L在垂直 方向的力也在增大。最终竖直向上的力 大于重力，有了一个向上的加速度。从 而飞机开始爬升。由此可知略微向上的 倾角并且增加飞机的推力是有助于增加 上升力的，这也是为什么那个右驾驶在 飞机出现故障的时候拉杆的原因。有可 能他是想爬到更高的地方摆脱这个云层 ，也有可能他正是当心飞机下坠所以才 做. 出这种举措。
.
影响因素
以下因素的综合影响造成了上述的连锁 事件：
缺乏训练，如，在高空人工操纵飞机，执行 “IAS不可靠”程序
机组任务分工被弱化： 1.自动驾驶脱开后不 知所措。2.两名副驾驶在驾驶舱内（事件） 发生后情绪高度紧张，情绪管理很差。
计算机识别的空速不一致在驾驶舱缺乏清晰 的显示（指示）。
.
飞机爬升状态
但即使是增大攻角有助于增大飞机的上升力，但这种做法也不能 做为飞机的飞行常态
1飞机的油是宝贵的，尤其是这架AF447在出发前因为飞机重量 比较重，所以仅带了70吨的油。如果长时间的爬升，燃油的耗费 巨大的。

法
负责人
朱玲凤
缪滔
完成 时间
2008年45月
2008年4 月
Do--执行计划
完善心电图培训体系 ：
与首席护士进行了访谈，了解培训需求；根据培训需求 设置培训内容，制订培训计划，确定培训时间及老师；
完成全院首席护士心电图理论知识培训； 在各护理单元开展“每周一心律失常图谱”学习活动； 整理培训资料，放于院内网上，便于点击学习。
小组成员利用群策群 力，对培训方法/护士 业务/考核方法三个显 著因子分别提出措施。
序
分值
号 内容
1 有效性
2 可实施 性
3 时间性
4 经济性
10-8分
非常有 效
需要一 点支持
七天以 内 没有费 用
7-5分 4-3分 2-1分
有一 定效 果
需要 一定 支持
十天 以内
费用 低
效果一 没有 般
需要其 他部门 协作
制定了评价准则，小组成员 利用名目团体法综合评价， 以选择最佳方案。
措施评价
要因
措施序号 措 施 内 容
培训方法 1
2 3
4 5 护士业务 1 2 3 4 考核方法 1 2
每周一图谱
OJT 集中理论培训
晨会提问 ICU、心电图室轮转 参加院内理论培训 ICU、心电图室轮转 自学心电图知识 参与图谱答题活动 现场提问、书面说明 理论考核
心律失常病例
护士长业 务素质
医生重视
培训资料
护士长重视程度
考核方法
首席护士心 律失常识别 能力
异常图谱
材料
方法
培训方法
Plan--确定主要原因
对原因进行控制与 影响分析！

参与人员
03
当班操作工3名，维修工1名，共计4人
事故类型与严重程度
事故类型
化工生产过程中的爆炸事故
严重程度
造成2人死亡，1人重伤，1人轻伤；直接经济损失达数百万元
事故背景及原因分析
事故背景
直接原因
该化工厂是一家生产化学原料的企业，事 故发生时正处于正常生产状态。近期未进 行重大设备改造或工艺调整。
06 事故调查总结与反思
事故调查过程总结
01
事故现场勘查
02
证人证言收集
03
技术鉴定与分析
调查组对事故现场进行了详细勘 查，记录了现场状况、受损设备、 人员伤亡等情况。
调查组与事故相关人员进行了深 入交流，了解了事故发生前后的 详细经过。
专家对事故涉及的技术问题进行 了鉴定和分析，提出了专业意见。
全。
加强安全管理与培训的建议
完善安全管理制度
建立健全安全管理制度， 明确各级管理人员和员 工的职责与权限，确保 安全管理工作的有效实 施。
加强员工安全培训
定期开展员工安全培训， 提高员工的安全意识和 操作技能，增强员工的 安全防范能力。
推广安全文化
积极推广安全文化，营 造关注安全、关爱生命 的良好氛围，提高全员 的安全意识。
加强技术培训和演练
提高员工的安全操作技能和应急处置能力，减 少类似事故的发生。
强化安全监管和检查
加大对安全生产的监管力度，定期开展安全检查，及时发现和消除安全隐患。
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事故处理结果反思
责任认定与追究
根据调查结果，对相关责任人员进行了严肃处理，依法追究了刑事责任。
整改措施落实情况

事故调查处理
教案
（十九）
煤矿发生伤亡事故后，为查明事故原因， 吸取事故教训，防范和减少事故发生，应依
据2008年12月11日起实行的国家《煤矿生产安全
事故报告和调查处理规定》，成立事故调查小组， 对事故进行调查处理。
现将有关事宜阐述如下：
■ 伤亡事故 ■ 事故报告 ■ 事故调查处理 ■ 事故调查组职责 ■ 事故调查人员权力 ■ 事故单位
特别重大事故——由国务院组织调查，或根据国 务院授权，由国家安全生产监督管理总局组织调查； 事故调查报告报经国务院同意后，由国家安全生产 监督管理总局批复结案。
对事故调查，上级煤矿安全监察机构认为有必要 时，可以调查由下级煤矿安全监察机构负责调查的 煤矿事故。
在事故调查处理过程中，若遇有因伤亡人数变化 导致事故等级发生变化的，应依据《煤矿生产安全 事故报告和调查处理规定》的规定另行组织事故调 查组进行调查。
一、伤亡事故
1、伤亡事故定义 职工在生产劳动过程中，发生人身伤害或 中毒，均称之为伤亡事故。
2、事故等级 为了规范事故的报告、调查和处理，2007 年3月28日，国务院第172次常务会议通过 《生产安全事故报告和调查处理条例》，以中 华人民共和国国务院令第493号发布，自理原则和要求 事故调查处理，应严格遵循国家《煤矿生产安 全事故报告和调查处理规定》中“四不放过”原则 和“三项基本要求”进行。
四不放过原则是： ★ 事故原因未查清不放过 ★ 责任者未受到查处不放过 ★ 群众未受到教育不放过 ★ 整改和防范措施未落实不放过
三项基本要求是：
1、积极组织事故抢救 2、保护好事故现场 3、配合事故调查 4、做好善后工作
在我的印象里，他一直努力而自知，每天从食堂吃饭后，他总是习惯性地回到办公室看厚厚的专业书不断提升和充实自己，他的身上有九零后少见的沉稳。同事们恭喜他，大多看 到了他的前程似锦，却很少有人懂得他曾经付出过什么。就像说的：“如果这世上真有奇迹，那只是努力的另一个名字，生命中最难的阶段，不是没有人懂你，而是你不懂自已。” 而他的奇迹，是努力给了挑选的机会。伊索寓言中，饥饿的狐狸想找一些可口的食物，但只找到了一个酸柠檬，它说，这只柠檬是甜的，正是我想吃的。这种只能得到柠檬，就说 柠檬是甜的自我安慰现象被称为：“甜柠檬效应”。一如很多人不甘平庸，却又大多安于现状，大多原因是不知该如何改变。看时，每个人都能从角色中看到自已。高冷孤独的安 迪，独立纠结的樊胜美，乐观自强的邱莹莹，文静内敛的关睢尔，古怪精灵的曲筱绡。她们努力地在城市里打拼，拥有幸或不幸。但她依然保持学习的习惯，这样无论什么事她都 有最准确的判断和认知；樊胜美虽然虚荣自私，但她努力做一个好HR，换了新工作后也是拼命争取业绩；小蚯蚓虽没有高学历，却为了多卖几包咖啡绞尽脑汁；关睢尔每一次出镜 几乎都是在房间里戴着耳机听课，处理文件；就连那个嬉皮的曲筱潇也会在新年之际为了一单生意飞到境外……其实她们有很多路可以走：嫁人，啃老，安于现状。但每个人都像 个负重的蜗牛一样缓缓前行，为了心中那丁点儿理想拼命努力。今天的努力或许不能决定明天的未来，但至少可以为明天积累，否则哪来那么多的厚积薄发和大器晚成？身边经常 有人抱怨生活不幸福，上司太刁，同事太蛮，公司格局又不大，但却不想改变。还说：“改变干嘛？这个年龄了谁还能再看书考试，混一天是一天吧。”一个“混”字就解释了他 的生活态度。前几天我联系一位朋友，质问为什么好久不联系我？她说自已每天累的像一条狗，我问她为什么那么拼？她笑：“如果不努力我就活得像一条狗了。”恩，新换的上 司，海归，虽然她有了磨合几任领导的经验，但这个给她带来了压力。她的英语不好，有时批阅文件全是大段大段的英文，她心里很怄火，埋怨好好的中国人，出了几天国门弄得 自己像个洋鬼子似的。上司也不舒服，流露出了嫌弃她的意思，甚至在一次交待完工作后建议她是否要调一个合适的部门？她的脸红到了脖子，想着自己怎么也算是老员工，由她 羞辱？两个人很不愉快。但她有一股子倔劲，不服输，将近40岁的人了，开始拿出发狠的学习态度，报了个英语培训班。回家后捧着英文书死啃，每天要求上中学的女儿和自己英 语对话，连看电影也是英文版的。功夫不负有心人，当听力渐渐能跟得上上司的语速，并流利回复，又拿出漂亮的英文版方案，新上司看她的眼光也从挑剔变柔和，某天悄悄放了 几本英文书在她桌上，心里突然发现上司并没那么讨厌。心态好了，她才发现新上司的优秀，自从她来了后，部门业绩翻了又翻，奖金也拿到手软，自己也感觉痛快。她说：这个 社会很功利，但也很公平。别人的傲慢一定有理由，如果想和平共处，需要同等的段位，而这个段位，自己可能需要更多精力，但唯有不断付出，才有可能和优秀的人比肩而立。 人为什么要努力？一位长者告诉我：“适者生存。”这个社会讲究适者生存，优胜劣汰。虽然也有潜规则，有套路和看不见的沟沟坎坎，但一直努力的人总会守得云开见月明。有 些人明明很成功了，但还是很拼。比如剧中的安迪，她光环笼罩，商场大鳄是她的男闺蜜，不离左右，富二代待她小心呵护，视若明珠，加上她走路带风，职场攻势凌历，优秀得 让身边人仰视。这样优秀的人，不管多忙，每天都要抽出两个小时来学习。她的学习不是目的，而是能量，能让未来的自己比过去更好一些。现实生活中，努力真的重要，它能改 变一个人的成长轨迹，甚至决定人生成败。有一句鸡汤：不着急，你想要的，岁月都会给你。其实，岁月只能给你风尘满面，而希�

事故的预防措施和建议
技术措施
改进设备、工艺流程等，提高安全性能，减 少事故发生的风险。
教育培训
开展安全教育培训，提高员工安全操作技能 和应急处置能力。
管理措施
加强安全管理，完善安全制度，提高员工安 全意识，加强监督检查等。
应急预案
制定和完善应急预案，加强应急演练，提高 应对突发事故的能力。
04ห้องสมุดไป่ตู้
事故案例分享
02
事故调查
事故调查的流程
报告与响应
及时获取事故报告，迅速启动 调查响应机制。
现场勘查
对事故现场进行详细勘查，收 集相关证据和资料。
询问与访谈
对相关人员展开询问和访谈， 了解事故经过和相关信息。
事故原因分析
根据调查结果，分析事故发生 的原因，确定责任方和责任人
。
事故现场的勘查
保护现场
对事故现场进行保护， 确保现场不被破坏。
保障员工生命安全和财产权益
员工是企业最重要的财富，保障员工的生命安全和财产权益是企业义不容辞的责任。通过 事故调查与分析，可以及时发现和消除事故隐患，为员工创造更加安全的工作环境，减少 因事故造成的损失。
安全生产的建议和展望
加强安全培训和教育
企业应定期开展安全培训和教 育活动，提高员工的安全意识 和技能水平，确保员工能够熟 练掌握安全操作规程和应急处 置措施。
THANKS
感谢观看
事故的定义和分类
定义
事故是指在生产、生活或社会活动中发生的意外事件，可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏。
分类
根据不同的标准，可以将事故分为不同类型。例如，按发生原因可以分为机械故障、人为失误、自然 灾害等类型；按事故后果可以分为轻微、一般、重大和特大事故等类型。了解事故的分类有助于更好 地进行事故调查和分析，采取相应的预防措施。

•Overview
•Details of undestroyed scene
Who?
Why?
How?
19
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
20
找证人谈话
提问类型
开放式
封闭式
5WH
是不是？
•谁？ Who
是吗？
•发生了什么？What
你肯定吗？
•何时？When
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
28
积木
日期: 5月2日
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
29
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸 在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00
May 1
积木
关键起因
积木
非关键因素
34
May 2
根本原因（系统原因）
• 最基本的 • 管理上可以加以控制的 • 能针对其制定出预防再次发生措施
35
事故原因综合分析表（CLC)
• 潜在的事故原因的挑选表 • 分成直接原因和系统原因 • 细分成行为/状况、个人/工作等方面 • 提供系统的、完全的、公正的审查 • 支持多原因分析 • 与“做好HSE工作”的联系
……
•何地？Where
•怎么发生的？How
21
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节
在家
具体的开放式问题 针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的
细节

LINK
Process is repeated for every section
29
LINK
Process is repeated for every section
Closed Question
Parts 物证
收集物证的技巧 • 应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。 • 检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可
• Do not eliminate system causes
▪ 焦点集中在人的身上 ▪ 偏离管理系统 ▪ 缺乏合作 ▪ 唆使扭曲事实 ▪ 强调掩盖 ▪ 导致自我保护 ▪ 不提供所有事实 ▪ 不消除系统原因
17
事故调查小组
18
Site Investigation
现场调查
19
▪ 急救包 ▪ 记录表 ▪ 放大镜 ▪ 录像带 ▪ 相机/录像机 ▪ 胶带 ▪ 卷尺 ▪ 便签和铅笔
最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报 告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。
People 人证
24
与证人面谈 interview
25
People 人证
1. 面谈技巧 2. 告知为什么要与他们面谈 3. 记录和重复重要信息 4. 每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈 5. 询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故 6. 取得联络信息
26
Interviewing witnesses 与见证人面谈
Question Types
Open 开放式 Closed 封闭式 5WH – Beware of “Y”
引导 Leading 声明 Statement 假设 Hypothetical