排除危险 降低/控制危险 增加规定、程序、训练, 以避免人员陷入危险
4-4
良好的改正行动
考量危险的影响: ➢ 可能性 ➢ 严重性 ➢ 成本 ➢ 对组织的影响
4-5
依据需要做出的判断
➢ 为了预防事故或降低事故的严重性,要采取必要的管理 控制手段和安全措施
➢ 同时通过必要性的判断决定是否需要待续的整改行动 ➢ 如果需要后续行动,则必须确定实施整改行动的组织
安全经验分享
工艺安全管理
审核
事故的定义
事故是任何会造成以下状况的事件: ➢ 受伤或职业病 ➢ 财产设备损失 ➢ 环境冲击 ➢ 对大众不良的影响 ➢ 业务的影响 ➢ 虚惊(未遂)事件
Chart 1
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事故的分类
➢伤害/职业病 ➢环保事故 ➢工艺安全 ➢非工艺安全(火灾,交通,天然灾害)
所有的意外事件都需要调查和存档
4-10
事故调查流程
8. 跟踪
5-1
管理层的责任
➢ 确保所有事故得到报告 ➢ 创造彼此信任及尊重的环境 ➢ 建立安全管理系统与程序 ➢ 向所有可能相关人员传达事故的教训 ➢ 提供资源并改善优先权 ➢ 落实跟踪以预防事故再次发生
5-2
后续跟踪
➢ 确保所作建议受到迅速的重视 ➢ 在决定不执行建议措施时,必须获得管理层的书面
定义处所要调查的事件
列出所見到的事证
针对所列出的事证, 选定分析之优先顺序
针对所选出的证据,假设其原因, 并质问为什么及如何发生的?
“WHY” Tree 分析树的程序
•歨骤 5. 证明假设因素是否存在,并加以排序分析
•歨骤 6. •
若无法及时获取信息来证明存在的假设因素, 可先转向分析其他假设因素
➢ 整理各项结论的顺序,最好按时间顺序或逻辑关系 (如硬件,程序,人员,组织)来进行