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肾上腺偶发瘤的诊断与治疗
石磊;吴卫星;高志慧
【期刊名称】《实用临床医药杂志》
【年(卷),期】2001(005)006
【摘要】@@ 我院自1982年1月～1999年6月收治肾上腺偶发瘤25例,现报
告如下.rn1 临床资料rn本组25例,男9例,女16例,年龄32～72 岁,平均52.6岁,其中40～60 岁者占52.8%.左侧8例,右侧17例.4%的病例为健康普查中发现,96%的病例于其它疾患体检时偶然发现.本组中64%(16/25)的病例由B超首先发
现,36%(9/25)的病例由CT首先发现.
【总页数】1页(P518)
【作者】石磊;吴卫星;高志慧
【作者单位】如东县人民医院,如东,226400;如东县人民医院,如东,226400;如东县人民医院,如东,226400
【正文语种】中文
【中图分类】R736.6
【相关文献】
1.肾上腺偶发瘤的诊断与治疗进展
2.9例肾上腺偶发瘤诊断与治疗
3.ACTH-F节律联合24小时尿游离皮质醇对肾上腺偶发瘤中亚临床库欣综合征的诊断价值
4.肾上腺偶发瘤的影像诊断思维
5.肾上腺偶发瘤的诊疗进展
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肿瘤的诊断方法文章目录*一、肿瘤的诊断方法1. 肿瘤的诊断方法2. 肿瘤早期有哪些症状3. 肿瘤的发病原因*二、肿瘤的高发人群*三、如何预防肿瘤疾病肿瘤的诊断方法1、肿瘤的诊断方法 1.1、实验室检查酶学检查肿瘤组织中某些酶活性增高,可能与生长旺盛有关;有些酶活性降低,可能与分化不良有关。
实验室酶学检查对肿瘤有重要辅助诊断作用。
1.2、影像学检查随着医疗诊断技术的发展,诊断仪器更新,各种影像学检查对肿瘤的诊断起着重要作用。
包括X线透视、摄片、造影、断层扫描,超声波检查,放射性核素扫描以及选择性血管造影等等,都可为肿瘤提供确切的定位诊断。
1.3、病理检查由于肿瘤细胞较正常细胞容易从原位脱落,故可用各种方法取得瘤细胞和组织颗粒,鉴定其性质。
通过各种内窥镜活检钳取肿瘤组织;或施行手术切取;或用针穿刺吸取等方法,进行活体组织检查,是决定肿瘤诊断及病理类型准确性最高的方法,适用于一切用其他方法不能确定性质的肿块;或已怀疑呈恶性变的良性肿瘤。
该检查有一定的损伤作用,可能致使恶性肿瘤扩散,因此,需要时宜在术前短期内或手术中施行。
2、肿瘤早期有哪些症状 2.1、肿块癌细胞恶性增殖所形成的,可用手在体表或深部触摸到。
甲状腺、腮腺或乳腺的癌可在皮下较浅部位触摸到。
肿瘤转移到淋巴结,可导致淋巴结肿大,某些表浅淋巴结,如颈部淋巴结和腋窝淋巴结容易触摸到。
2.2、疼痛肿瘤的膨胀性生长或破溃、感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫,可出现局部疼痛。
出现疼痛往往提示癌症已进入中、晚期。
开始多为隐痛或钝痛,夜间明显。
以后逐渐加重,变得难以忍受,昼夜不停,尤以夜间明显。
一般止痛药效果差。
2.3、溃疡体表或胃肠道的肿瘤,若生长过快,可因供血不足出现组织坏死或因继发感染而形成溃烂。
如某些乳腺癌可在乳房处出现火山口样或菜花样溃疡,分泌血性分泌物,并发感染时可有恶臭味。
胃、结肠癌形成的溃疡一般只有通过胃镜、结肠镜才可观察到。
2.4、出血癌组织侵犯血管或癌组织小血管破裂而产生。
肿瘤判断标准
肿瘤的判断标准主要包括以下几个方面：
1. 临床表现：肿瘤的生长速度通常比较快，容易对周围组织造成压迫和刺激，引起疼痛、出血、溃疡等症状。
同时，肿瘤还可能引起全身症状，如发热、消瘦、贫血等。
2. 影像学检查：通过B超、CT、磁共振等影像学检查，可以发现肿瘤的位置、大小、形态、与周围组织的关系等信息，为肿瘤的诊断提供重要依据。
3. 病理学检查：病理学检查是诊断肿瘤的金标准，通过对肿瘤的组织进行病理学检查，可以确定肿瘤的性质、类型、分化程度等信息，从而对肿瘤进行准确的诊断。
4. 其他检查：血液检查、尿液检查等也可以提供一些肿瘤相关的信息，如肿瘤标志物、基因检测等。
无症状性(偶发性)嗜铬细胞瘤诊治体会
罗尉;杨之明;经霄;杜传军;顾才校
【期刊名称】《实用肿瘤杂志》
【年(卷),期】1999(14)4
【摘要】目的总结分析无症状性（偶发性）嗜铬细胞瘤的临床特点及诊治经验。
方法回顾性分析无典型症状性（偶发性）嗜铬细胞瘤７例，讨论其诊断、术前
准备、手术方式与围手术期注意要点。
结果术中患者均出现高血压危象，１例
死亡。
结论对无症状性嗜铬细胞瘤，尤其是异位嗜铬细胞瘤应高度重视，术前尽可能明确诊断、充分准备，避免术中、术后不良反应的发生。
【总页数】2页(P242-243)
【关键词】嗜铭细胞瘤;诊断;无症状性;外科手术
【作者】罗尉;杨之明;经霄;杜传军;顾才校
【作者单位】浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科
【正文语种】中文
【中图分类】R736
【相关文献】
1.无症状肾上腺外嗜铬细胞瘤的诊治体会 [J], 甘泉水;韩斌;杜绍先
2.家族性嗜铬细胞瘤的诊治体会 [J], 郑树江;曲军
3.老年无症状性脑卒中23例诊治体会 [J], 常兴亚
4.肾上腺隐匿性嗜铬细胞瘤的诊治体会 [J], 叶军;沈军;谢磊
5.肾上腺功能隐匿性嗜铬细胞瘤的诊治体会(附12例报告) [J], 芮文斌;沈周俊;祝宇;吴瑜璇;周文龙;邵远;谢欣
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作者单位:昆明医学院第二附属医院内分泌科,云南昆明650101E -mail:nn -kevin@hot m ail 1com专家论坛肾上腺肿瘤的CT 检查与临床蒋绿芝【文章编号】1005-2194(2006)22-1770-02 【中图分类号】R5 【文献标志码】A 蒋绿芝,女,教授、硕士研究生导师。
现任云南省糖尿病学会副主任委员,云南省内分泌学会委员,云南省中西医学会委员,原昆明医学院第二附属医院内分泌科主任。
1969年昆明医学院医疗系毕业,1970年留校在昆明医学院第二附属医院内科、内分泌科工作至今。
1999年获中国-澳大利亚La Tr obe University 卫生管理硕士学位。
肾上腺及其分泌的激素是人体重要的不可缺少的腺体和激素,同脑垂体一样体积很小的肾上腺,其细胞分化和激素的分泌是非常复杂的。
当肾上腺组织细胞学发生了改变,其皮质分泌的醛固酮、皮质醇、性激素以及髓质分泌的儿茶酚胺无论在量和节律上均可出现不同程度紊乱,而影响到整个人体多方面改变,甚至体态的异常,正如一本科学杂志提到的:“内分泌腺体是一群矮小的巨人”。
1 肾上腺疾病的影像学检查肾上腺皮质合成及分泌多种类固醇激素,最重要的是皮质醇(Cortis ol )、醛固酮(ALD )和少量的性激素。
髓质合成及分泌的儿茶酚胺主要是肾上腺素(E ),体内其他交感神经后纤维只能分泌去甲肾上腺素(NE )。
儿茶酚胺在外周代谢为香草基杏仁酸(VMA )、甲氧基肾上腺素(M E )和甲氧基去甲肾上腺素(NME )经尿排出。
肾上腺功能同时受到垂体控制,尤其是促肾上腺皮质激素(ACTH )及其昼夜节律波动,影响Cortis ol 昼夜节律分泌。
以上诸多激素调节人体血压、水和电解质平衡,帮助机体应付多种应急状况并通过多种方式维持内环境恒定。
影像学检查是近代医学发展最迅速的一门学科,肾上腺疾病诊治中离不开影像学、激素测定和细胞学检查,综合分析以上结果的相关性,才能得出正确诊断。
踝关节活动无异常。
1.2年龄最大42岁,最小26岁,术前屈膝0°～10°～20°～30°,均为术后1a～2a,且膝部有创口,创口愈合良好,经过常规检查,在硬腰联合麻醉下4例取内固定并行关节松解术, 2例只行松解术。
术后患肢体位要求:平放或膝部抬高30°～50°～70°。
2康复训练2.1术后6h做踝关节背伸跖屈活动。
2.2术后第1天,下落患肢膝部,嘱病人做股四头肌的等长收缩锻炼,下落10cm～20cm,至落平。
2.3拔除引流管后6h可应用CPM机做屈膝锻炼,首次度数0°～60°每日2次,每次20min,次日增加10°～20°。
2.4术后第2天,即让病人坐床边,双下肢自然下垂,然后用健肢的足跟用力后压患肢的踝部,慢慢贴进床边。
2.5患肢肌力训练病人坐床边,先用健肢踝关节抬住患肢后踝,协助慢慢抬起然后放下为一组,每日3次～4次,每次10组～20组,以后患肢肌力逐渐恢复,自行缓慢抬起。
做直腿抬高练习,病人平躺于床上患肢用力伸直抬起约停留30s～60s再放下,每日3次～4次,每次5min,开始可由医护人员协助推起。
病人坐床边,先用健肢踝关节抬住患肢后踝,协助慢慢抬起,然后放下为一组,每日3次～4次,每次10min～20min,以后患肢肌力逐渐恢复,自行缓慢抬起。
3结果经过医务人员的监导及患者配合,术后两周,患者屈膝基本达到屈膝90°~110°,马蹄足也得到改善,踝关节背伸达50°,跖屈约60°。
4出院指导加强患肢功能锻炼,定期门诊复查。
5讨论术后循序渐进进行有效的康复训练,减少术后出血,避免术后局部组织粘连,防止局部肌肉组织再损伤。
6结论松解术后,通过康复训练,治疗效果均得到医患双方的满意,通过3个月～6个月复查,膝关节活动均达到100°～130°,甚至与正常肢体差异无明显。
肾上腺偶发瘤的诊断和治疗肾上腺偶发瘤的诊断和治疗Geelhoed等于1982年首次采用肾上腺偶发瘤（adrenal incidentaloma）这一名词。
其后诸多学者，不断总结，完善这一名词。
肾上腺偶发瘤是指在健康体检或其他与肾上腺无关疾病进行影像学检查时偶然发现的肾上腺肿瘤。
不包括病史和体格检查明确提示肾上腺疾病，如向心性肥胖，阵发性、恶性、难治性高血压，或低血钾患者进行检查时发现的肾上腺肿瘤。
对原有恶性肿瘤病史的病例，进行随访检查时发现的肾上腺肿瘤，国内有人认为不应列为肾上腺偶发瘤范畴；但大部分国外报道还是把这部分病例认定为肾上腺偶发瘤。
在临床工作时我们经常遇到，肾上腺外原发恶性肿瘤术前检查以及术后随访时发现肾上腺肿瘤，行手术证实并非转移，而是二者并存，我们认为对原有恶性肿瘤病史病例，例行检查发现的肾上腺肿瘤应属肾上腺偶发瘤。
近年来由于影像技术的不断发展和健康体检的普遍开展，肾上腺偶发瘤的检出率呈逐年增加趋势。
文献报道发病率各有不同。
一项25组87065例尸检资料表明肾上腺肿瘤的发生率为6%（1%-32%）。
Barzol总结文献尸检资料其发病率为2.3%（1%-8.7%），30岁以下为0.2%，70岁以上6.9%。
超声检查发病率0.1%，CT检查发病率发病率为0.35％－4％。
超声检查对象多为健康人，CT检查多为患者。
国内一组1006例肾上腺肿瘤报道，其中180例偶发瘤，约占17.89%，其中1957-1983年收治5例，1984年-2000年收治175例，呈现明显上升趋势。
于囊液的密度（见图17-1-1）超声可表现为液性病变，低回声（实质性）病变。
CT扫描示肾上腺区圆形或卵圆形低密度病灶，平扫CT值>20HU，增强扫描病灶无强化。
MRI有时可见囊液沉积所致液平面。
高密度肾上腺囊肿可能是由于囊肿内出血或继发感染所致。
肾上腺髓质脂肪瘤是少见肿瘤，由成熟的脂肪细胞和类似骨髓的造血组织按不同比例构成的非功能性良性肿瘤。
超声表现为边界清，内部回声不均匀的强回声肿块。
CT扫描表现为边界清晰，低密度肿块，其间分布点片状，条索高密度影，脂肪组织CT值在-30HU以下，CT增强扫描肿瘤无增强效应，仍呈负值。
自发性肾上腺出血是指没有明显诱因和易患因素而出现的肾上腺出血。
无明显临床症状，由影像学检查发现肾上腺肿物。
按其出血时间不同分为急性期：出血发生后7天之内；亚急性期：出血后7天7周之内；陈旧期：出血发生7周以后。
由于血性物质特有的渐进的影像变化，各期影像学表现不同。
超声早期呈弥散性或不均匀强回声，合并凝血块时可见片状类实性结构回声，变换体位时可发生位移；随着液化表现为中央低周围高的混合团块回声；最终演变呈无回声囊性包块。
1～2周后囊壁可有钙化。
彩色多普勒血流图示中间无血管病变。
CT检查急性期，亚急性期示肾上腺高密度肿块，平扫CT值50～90HU，增强后无强化或肿块边缘强化（见图17-1-2），陈旧期可见钙化（见图17-1-3）。
MRI是诊断肾上腺出血的最佳方法，能更好地显示病灶性质，并能大致判断出血时间，出血的进展和吸收情况。
急性期T1加权像表现为信号强度均匀或略低的影像，T2加权为低强度信号。
亚急性期T1T2加权均表现为高强度信号。
陈旧期T2加权像肿物与周围水肿组织间可出现条状低信号环。
对于其他不能定性诊断的肾上腺偶发瘤其诊断策略应该是（1）肿瘤的良恶性，恶性肿瘤是原发性还是转移性？（2）肿瘤发生可能的组织类型，是皮质肿瘤还是髓质肿瘤或是其他？（3）肿瘤是否具有内分泌功能？详细的病史和体格检查对偶发瘤的诊断也有较大的帮助。
高血压在肾上腺偶发瘤的病人中不多见，多为轻中度增高，恶性高血压或者阵发性发作的现象很少见，偶可见于肾上腺偶发嗜铬细胞瘤，大多是静止型嗜铬细胞瘤。
意大利一组多中心数据分析表明，41%病人有高血压，需要特别指出的是45%（19/42）嗜铬细胞瘤血压正常。
既往肿瘤病史，发生肾上腺转移的可能性加大。
体重增加、高血压、糖耐量异常、骨质疏松等可能为临床前皮质醇增多症。
多发内分泌肿瘤(MEN Ⅱ)，希佩尔林道病(von Hippel Lindau)，神经纤维瘤病（VonReckling-hausen）患者或亲属，肾上腺偶发瘤很可能为嗜铬细胞瘤。
除前述影像学检查可以定性诊断的肾上腺囊肿，肾上腺髓质脂肪瘤，肾上腺出血外，其他偶发瘤患者均应检测血浆肾上腺素，去甲肾上腺素，24 h尿游离皮质醇、皮质醇节律、ACTH、小剂量地塞米松抑制试验、尿17羟皮质类固醇、尿17酮皮质类固醇检查和血浆醛固酮和血浆肾素活性，尿24 h儿茶酚胺，血硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）等检查。
高血压患者还应检测血钾以及血浆醛固酮/肾素活性比值。
上述实验室检查，虽然阳性率相对较低，但有助于判断肾上腺偶发瘤的性质以及是否具有内分泌功能。
对854例非功能亢进肾上腺肿物内分泌分析，有如下单一下丘脑垂体轴功能改变：17% (56/333)有皮质醇节律的改变，17% (22/130) ACTH对CRH刺激反应迟钝，15% (69/ 457)早晨ACTH水平较低，11%(61/530)尿游离皮质醇高于正常，10% (46/460)皮质醇不被地塞米松试验抑制。
59% (344 /580)患者DHEA-S水平正常，34% (195/ 580)降低，7% (41 /580)增加。
一．肿瘤良恶性的判定病史：既往病史对诊断尤为重要。
有恶性肿瘤病史的病人，肾上腺偶发瘤为转移癌的可能性为32-73%，而没有类似病史，所占比例为0-21%。
肾上腺皮质恶性肿瘤多见于年龄较小的人群，而良性肿瘤更多见于年龄较大的人群。
两项单因素分析表明，年龄、性别（男）和恶性风险有一定关系，其中一项分析表明，恶性肿瘤病人多集中于小于30岁和大于60岁病人。
年龄因素的比值比（OR）为0.7-1.08，男性的比值比为3.91。
实验室检查：有学者推荐采用硫酸脱氢表雄酮作为肾上腺皮质癌的肿瘤标志物，因为肾上腺腺瘤表达量较低。
一项研究表明，硫酸脱氢表雄酮对肾上腺良性腺瘤的敏感性和特异性分别为41%和100%。
有部分肾上腺皮质癌硫酸脱氢表雄酮水平正常，尤其是对老年患者很难区分低水平和正常稍低水平硫酸脱氢表雄酮，因此其作用还是有限的。
影像特征对于判断肿瘤的良恶性有重要的价值。
文献报道肿瘤直径>3cm，良恶性之比为5：1。
肿瘤直径>4cm，良恶性之比为3:1。
大多数肾上腺皮质癌大于5cm。
有报道表明，肿瘤大于6厘米，恶性的可能性为30%；3-6厘米，恶性的可能性为7%，小于3厘米，恶性的可能性<=2%。
肿瘤直径与良恶性有关，但不是唯一的指标。
一项研究揭示了以4，5，6厘米为界，不同大小在预测肿瘤恶性度方面的价值见表17-1-3。
肿瘤的形态。
肾上腺皮质癌CT平扫肿瘤形态不规则，密度不均匀，可有钙化，增强扫描强化不均，肿瘤突破包膜，边缘模糊。
较大的肿瘤多为嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质癌。
嗜铬细胞瘤平扫CT密度与肝脏相似，常见坏死、出血与囊性变，增强后实质部分明显强化，易于肾上腺皮质癌相混淆。
嗜铬细胞瘤特征性MRI表现，T1WI呈低信号，与肝脏信号强度相似，T2WI呈强信号，增强后可见明显快速的强化，中央低信号为出血坏死，此征象对鉴别嗜铬细胞瘤具有高度的敏感性。
肾上腺皮质癌或者其他恶性肿瘤平扫信号不均匀，T1WI呈低信号，瘤体内有出血时呈高信号，有坏死时呈低信号；T2WI 见大片高信号或高低混杂信号。
增强扫描呈不均匀强化，边缘强化较明显。
不强化区为液化，坏死或出血。
测量肿块CT 强化后相对廓清率(APW)和绝对廓清率(APW)也有助于肿瘤良恶性的判断。
恶性肿瘤廓清较慢。
RPW 的敏感性为100%，恶性肿瘤特异性为95%。
APW 的敏感性为100%，恶性肿瘤特异性为98.%。
（RPW=(Ae- Ad) /Ad，APW=(Ae- Ad) /(Ad- Au) ，Ae、Ad、Au 分别为增强、延迟后、平扫时感兴趣区CT 值）。
15分钟绝对廓清率低于60%高度提示肿瘤非腺瘤可能。
肾上腺皮质腺癌与肾上腺转移癌临床极难区别，肾上腺转移癌既往多有恶性肿瘤病史，多数能查到原发病灶，常为双侧肾上腺转移，可以伴有其他器官和淋巴结转移。
除前述恶性肿瘤影像学特征外，文献总结转移癌CT特征常有：瘤体较大，双侧占一定比例，CT值不均匀一致，肿块形状不规整呈三角形，边界不清楚，常无钙化等。
PET检查意义相对较大。
肾上腺转移癌多无功能，核素显象多呈阴性结果。
一种以131I标记的胆固醇进行肾上腺造影检查，除极少数肾癌外，大多数转移癌很少能吸收利用这种标志的胆固醇，在一定程度上有助于鉴别肾上腺原发肿瘤与转移癌。
肾上腺外有原发恶性肿瘤，同时肾上腺有偶发瘤，一定是肾上腺转移癌吗？临床最常见的是肾上腺偶发的皮质腺瘤，肾上腺皮质腺瘤同侧存在相对正常的肾上腺组织，转移癌则无正常肾上腺组织。
二．肿瘤发生的组织类型由于肾上腺偶发瘤内分泌功能检查常无异常，主要是通过影像学检查区别是肾上腺皮质肿瘤，还是肾上腺髓质肿瘤。
（1）肿瘤大小：一般肾上腺皮质腺瘤多<3cm（2-4cm），髓质肿瘤多大于3cm。
（2）CT值：肾上腺皮质腺瘤平扫CT值≤18HU，有10%-40%脂肪含量并不丰富，平扫CT值大于20HU。
如果平扫CT值≤20 HU，诊断的特异性为88%,敏感性达到90%[10,11]。
动态增强扫描对这类乏脂性肾上腺皮质腺瘤有重要的诊断价值。
静脉注射增强剂后延迟15min扫描，可以以CT值24HU作为阈值，诊断皮质腺瘤的敏感性和特异性均为96%；延迟1小时扫描，以CT值30HU 作为阈值，其敏感性为95%，特异性为100%。
肾上腺嗜铬细胞瘤平扫CT值多大于30HU，增强后明显强化。
在临床工作中会遇到一些小的嗜铬细胞瘤，2-3cm，CT扫描类似肾上腺皮质腺瘤，肿瘤位于肾上腺某一支，肿瘤边缘可见正常肾上腺组织。
这种情况主要靠CT值来鉴别，嗜铬细胞瘤平扫CT值偏高30-50HU，增强后明显强化。
还可行碘标记胆固醇衍生物-间位碘代苄胍肾上腺核素扫描。
三．肿瘤是否具有内分泌功能？过去认为肾上腺偶发瘤是非内分泌活性肿瘤，经内分泌机能检查，发现不少病例肿瘤产生内分泌活性物质。
因其分泌量还不足以产生明显的临床症状和体征，表现为静止型或亚临床型。
静止型肾上腺嗜铬细胞瘤是指无临床症状，内分泌功能检查正常，在严重外伤、感染、手术、麻醉等应激条件下出现肾上腺功能（儿茶酚胺）分泌增多表现的肾上腺嗜铬细胞瘤。
亚临床型Cushing综合征多为一侧肾上腺肿瘤，亦有报道为双侧肾上腺肿瘤和原发性肾上腺皮质增生。
除腺瘤特征外，国外学者Gopan T等认为诊断亚临床型Cushing综合征，至少存在以下方面下丘脑-垂体-肾上腺轴方面的异常表现。
