膈疝的围术期麻醉管理PPT幻灯片

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围麻醉期护理及安全管理ppt课件

(十二）各专科护理
❖ 观察引流液 ❖ 持续膀胱冲洗 ❖ 伤口观察 ❖ 胸带、腹带包扎、头颈部敷料固定 ❖ 腔镜术后护理（皮下气肿高碳酸血症
肩部疼痛）
二、麻醉科、手术室安全管理相关规定
手术室安全管理规定
❖第一条手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。
❖第十条手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
（二）手术室工作质量检查评价表
手术室、导管室工作质量检查评价表
科室
时间
检查人
检查结果
%
1、室内环境物品清洁整齐
27、认真完成手术护理记录
椎管内麻醉并发症观察及护理
全脊髓麻醉-最严重
❖ 血压下降-扩容、升压 ❖ 呼吸抑制-紧急处理 ❖ 恶心呕吐-对症护理 ❖ 下肢活动-观察平面
（三）全身麻醉护理配合
❖ 常规准备：调试麻醉机、监护仪，其他监测设备等。备好各种药品、插管物品；
❖ 各专科麻醉物品准备
❖ 所有的麻醉器械和急救设备必须处于完好备用状态。
低温麻醉、基础麻醉
方法
麻醉前护理
❖ 为提高病人麻醉的安全性，减少麻醉后的并发症，必须认真做好麻醉前护理工作
(一)护理评估
❖ 健康史 ❖ 身心状况 ❖ 诊断检查
EVALUATION
(二）护理诊断、护理目标
诊断护理目标
焦虑、恐惧知识缺乏
病人对麻醉的耐受力得到提高病人对麻醉的恐惧、焦虑减轻病人了解有关麻醉及麻醉配合知识
气管插管物品
全身麻醉期间护理
观察、记录、及时汇报
监测ECG、 NIBP、 SpO2

腹股沟疝的围手术期护理 ppt课件

2020/12/15
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• 趋势—微创、美观、恢复快 • 但也有学者反对这种手术，主要原因：①开放式
无张力疝修补术简单易行效果好，并发症和死亡率极低，复发率低，没有必要开展LIHR；
• ②开放式无张力疝修补术能在局麻下完成，而
LIHR常常需要全麻；
• ③LIHR的手术并发症发生率高且严重； • ④LIHR的手术费用昂贵； • ⑤在基层医院无法广泛开展。
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耻骨肌孔（
MPO
）首次疝修补后伴随10%到30%的复发率
• 高复发率
在再次修补后预计有35%或以上的复发率
• 病人不适 • 其它潜在并发症
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三、无张力疝修补术
• 概念
– 由于现代合成材料的应用，当前对所有疝的修补有可能在不扰乱正常的解剖结构和没有张力的缝合。
• (6)联合肌腱仅存在5%的正常人群中。
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• 腹股沟疝是在腹股沟区生理性“孔隙”上
发生的病理性突出。
• 由此引出“耻骨肌孔”的概念
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耻骨肌孔
腹横腱膜弓
腹直肌
腹股沟韧带
髂腰肌
股动脉
2020/12/15
内环
股静脉
1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。
– 无张力修补应该是简单、快速、很少疼痛、快速恢复和不限制体力活动。
无张力疝修补手术
(Tension-Free Hernioplasty)

膈疝病症讲解

临床表现
• 呼吸道：新生儿出生后即出现发绀和急性
呼吸困难，吸奶或啼哭时加重，呼吸危象乃至夭亡；在婴儿、儿童和青少年患者多表现为慢性呼吸道症状
病理
• 胸腹膜裂孔疝位于膈的后外侧部，左右均有，呈三角形，
尖端朝膈的中央部，底边在肾脏之上，大小从1cm到一侧膈肌缺损一半不等。疝内容有小肠或结肠、肾、脾、胃、肝和胰脏。右侧胸腹膜疝最常见的内容物有肝和小肠或结肠。
• 约1/4－1/3的患者有肠旋转不全。 • 部分病例合并高位肾和肺发育不全。
病因
• 幼年患者: 有先大性发育障碍的因素，形成
较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱
• 成年患者: 近年来多认为后天性因素是主要
的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关
部抗返流功能削弱
对食管的夹挤作用；
接合病部理粘膜生皱理裂的作用；
胃底在解剖上呈锐角(His角)状相接；管段参与了食管下段的瓣膜作用；段生理性高压区的内括约肌作用。管炎: 食管粘膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵抗力，流的胃酸侵蚀可引起反流性食管炎，轻者粘膜水肿
重者形溃疡,出血乃至疤痕性狭窄.
病理分型（Barrett法）
• 滑动型：最常见，约占７０％～90% ，此型裂孔疝在解
剖上的改变是食管裂孔开口的直径稍扩大，膈食管膜伸长变薄，使胃贲门能向上滑入裂孔，继而进入胸腔。
病理分型（Barrett法）
• 食管旁疝：此型较少见，约占2－3.5% .此型的膈食管膜
临床表现
• 滑动型裂孔疝很少引起症状，只当合并病理性反流才出现
特殊症状
• 食管旁疝可以无反流，症状由并发症引起。，其共同的临
床特点是进食时过早感到饱胀，大量进食后呕吐、上腹不适、吞咽困难。吞咽困难是疝出的内脏从外侧压迫食管所致。全胃均可疝入胸腔，胃可以发生旋转、扭转、梗阻和绞窄、坏死或穿孔，则病人有休克、胃肠梗阻症状，严重者常可致死。

手术后膈疝护理PPT

手术后应立即进行基本生命体征监测和疼痛管理。
观察患者的呼吸情况，确保气道通畅。
何时进行术后护理术后24小时内
在术后24小时内，进行更详细的身体检查和护理干预。
包括监测引流管的排出情况和腹胀程度。
何时进行术后护理术后恢复期
在术后恢复期，继续进行定期评估和功能锻炼。
鼓励患者逐步恢复日常活动，促进康复。
特别是高龄患者或有合并症的患者需要更加细致的护理。
谁需要手术后护理护理团队
护士和医生组成的护理团队负责患者的术后恢复。
团队应定期评估患者状况，调整护理计划。
谁需要手术后护理家属支持
家属的支持和配合对患者的恢复至关重要。
家属应了解术后注意事项，帮助患者遵循医嘱。
何时进行术后护理
何时进行术后护理术后立即
手术方法
手术治疗包括腹腔镜手术或开放手术，具体根据病情而定。
手术的目的是修复膈肌缺陷，防止腹腔器官移位。
什么是膈疝及其手术治疗手术风险
手术可能会有出血、感染、器官损伤等风险。
患者应在手术前与医生讨论相关风险。
谁需要手术后护理
谁需要手术后护理
手术患者
所有接受膈疝手术的患者需要进行术后护理。
手术后膈疝护理
演讲人：
目录
1. 什么是膈疝及其手术治疗 2. 谁需要手术后护理 3. 何时进行术后护理 4. 怎样进行术后护理 5. 何时寻求医生帮助
什么是指腹腔器官通过膈肌缺陷移位到胸腔的情况。
常见的类型包括食道裂孔疝和膈肌疝。
什么是膈疝及其手术治疗
术后心理健康同样重要，需关注患者情绪变化。
谢谢观看
怎样进行术后护理
怎样进行术后护理疼痛管理
采用药物和非药物方法进行有效的疼痛管理。

膈疝及其手术治疗PPT

膈疝及其手术治疗
定义
先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia， CDH）是由于胚胎时期膈肌闭合不全，至单侧或双侧膈肌缺陷，部分腹部脏器通过缺损处进入胸腔，造成解剖关系异常的一种疾病。发病率约为1：2000，左侧多见，男性较多。
依其疝孔部位不同分为三型：胸腹裂孔疝、食管裂孔疝和先天性胸骨后疝。
窄，气管狭窄、气管闭锁) ； (3)外源性气道压迫(颈部畸胎瘤、淋巴管瘤、甲状腺肿、肺部肿块) ； (4)经口腔气管插管障碍(上颌寄生胎、口腔畸胎瘤、鼻咽部起源或口腔起源的肿物) ； (5)肺部先天性囊腺瘤所致严重积水； (6)双侧张力性胸腔积液； (7)先天性乳糜胸； (8)单侧肺发育不良； (9)先天性膈疝合并先天性心脏病； (10)联体分离手术(胸脐联体婴儿)； (11)有颈部阻塞性疾患的双胎分娩； (12)气管内异物。
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临床表现
主要为腹腔脏器疝入胸腔后压迫心、肺，引起不同程度的呼吸窘迫、缺氧、呕吐、纵隔移位等。
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诊断
产前诊断：超声检查、羊膜腔穿刺造影。产后诊断：临床表现及胸腹部X线摄影。
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手术治疗
确定诊断后应尽早择期手术。目的：迅速还纳疝内容物、修补疝孔及
促使患侧肺膨胀。
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母儿结局
产时宫外治疗手术开展至今已10多年，对其评价主要在两方面：母体并发症：宫缩乏力性产后出血、术后切口感染。胎儿并发症：取决于其原发异常的类型、严重程度及是否合并有其他畸形。对特定的胎儿畸形，产时宫外治疗在不增加母体风险的情况下可明显改善新生儿预后。展。 2.多为个案报告或小样本量研究。
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手术后膈疝讲课PPT课件

膈疝的危害
呼吸困难：膈疝发生后，腹腔脏器进入胸腔，可能压迫肺组织，导致呼吸困难。胸痛：由于胸腔内存在异常组织，可能导致胸痛症状的出现。消化系统症状：膈疝发生后，可能影响消化系统的正常功能，导致恶心、呕吐等症状。循环系统症状：腹腔内压力的改变可能影响循环系统的正常功能，导致心率失常等症状。
鉴别诊断要点
胸部X线检查：观察膈肌位置和胸腔积液情况腹部超声检查：了解腹腔脏器情况胃镜检查：排除胃食管反流病等上消化道疾病鉴别诊断需考虑其他胸部、腹部疾病
诊断注意事项
重视病史采集和体格检查，全面了解患者情况。
影像学检查是诊断膈疝的重要手段，应选择合适的检查方法。
注意与其他胸腹疾病的鉴别诊断，避免误诊。
量。
疼痛护理：手术后膈疝患者常出现疼痛症状，需要及时采取止痛措施，如使用止痛药或镇痛泵等。同时，可以采取一些非药物性缓解疼痛的方法，如分散注意力、放
松身心等。
护理注意事项
术后监测：密切观察患者生命体征，及时发现异常情况呼吸道护理：保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽排痰，必要时进行吸痰处理疼痛护理：评估患者疼痛程度，采取有效措施缓解疼痛，提高患者舒适度饮食护理：根据患者情况制定合理饮食计划，保证营养供给，促进康复
手术创伤
手术创伤是手术后膈疝形成的主要原因之一。手术创伤会导致膈肌的完整性受到破坏，从而引发膈疝。手术创伤的程度和范围与膈疝的发生率密切相关。手术创伤引起的膈疝通常在手术后数周或数月内出现。
术后腹压升高
术后膈疝形成的最常见原因是腹压升高，如腹部手术、腹膜后血肿等。腹压升高时，膈肌薄弱部位易发生破裂或撕裂，导致腹腔器官疝入胸腔。术后膈疝患者常出现胸痛、呼吸困难等症状，需及时诊断和治疗。预防术后膈疝的关键是降低腹压，如避免过度用力、保持大便通畅等。

膈疝护理业务学习PPT课件

特别是在进行体育运动和驾驶车辆时，应采取适当的防护措施。
膈疝的预防措施健康教育
加强健康教育，普及膈疝相关知识，提高公众的防范意识。
定期进行健康体检，早期发现和干预膈疝。
膈疝护理的特殊注意事项
膈疝护理的特殊注意事项儿童膈疝护理
儿童膈疝患者需特别关注其生长发育情况，避免剧烈活动。
密切观察其呼吸和消化系统的变化。
膈疝患者的日常护理生活习惯调整
戒烟、限酒，保持规律的作息和适当的运动。
良好的生活习惯有助于提高患者的生活质量。
膈疝的预防措施
膈疝的预防措施孕期保健
孕妇应定期进行产前检查，及时发现和处理胎儿的异常情况。
避免孕期感染和不良环境因素的影响。
膈疝的预防措施预防外伤
注意安全，避免腹部和胸部的外伤。
膈疝护理的特殊注意事项老年膈疝护理
老年患者需注意心肺功能的监测，避免过度劳累。
定期随访，监测病情变化。
膈疝护理的特殊注意事项
术后并发症的预防
预防术后并发症如感染、肺不张和深静脉血栓形成。
采取积极的预防措施，如早期活动、合理使用抗生素等。
谢谢观看
常用的诊断方法包括X线、CT扫描和MRI。
这些影像学检查可以帮助确认疝内容物的位置和大小。
膈疝的诊断与治疗膈疝的治疗方式
治疗方法包括保守治疗和手术治疗。
手术治疗是主要的治疗方式，尤其是对于症状严重或有并发症的患者。
膈疝的诊断与治疗
手术后护理要点
手术后需要密切监测患者的呼吸和循环状态，并进行适当的疼痛管理。
膈疝的定义与分类
膈疝的常见类型
膈疝主要包括先天性膈疝、创伤性膈疝和食管裂孔疝。
先天性膈疝多见于新生儿，创伤性膈疝则常由外伤引起。

膈疝的围术期麻醉管理

控制输液量
根据患者的需要和医生的指导，合理控制输液量，避免循环系统负荷过重。
使用血管活性药物
在必要情况下，可以使用血管收缩剂或扩张剂等药物，以维持循环系统的稳定。
CHAPTER
04
特殊情况下的膈疝麻醉处理
伴有呼吸功能不全的膈疝
总结词
对于伴有呼吸功能不全的膈疝患者，麻醉管理需特别关注呼吸功能的保护和维持。
膈疝的围术期麻醉管理
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 膈疝概述 • 围术期麻醉管理原则 • 膈疝手术麻醉处理 • 特殊情况下的膈疝麻醉处理 • 膈疝围术期麻醉管理的挑战与展望
CHAPTER
01
膈疝概述
膈疝的定义
01
膈疝是一种由于膈肌先天性缺陷或损伤导致腹腔内脏器进入胸腔的疾病。
根据手术需要，合理控制患者的呼吸和循环功能，确保手术顺利进行。
术后恢复与随访
01
02
03
术后疼痛管理
及时给予患者适当的术后镇痛，减轻疼痛带来的不适感，促进术后恢复。
监测并发症
密切观察患者术后情况，及时发现并处理可能出现的并发症，如肺部感染、心律失常等。
随访与康复指导
对患者进行定期随访，了解术后恢复情况，给予必要的康复指导和生活建议，促进患者全面康复。
02
膈疝分为先天性和后天性两类，先天性膈疝与遗传因素有关，而后天性膈疝通常由创伤引起。
膈疝的分类
按照发生部位，膈疝可分为胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等类型。
按照发病时间，膈疝可分为急性和慢性两类，急性膈疝发病急骤，病情严重，而慢性膈疝症状较轻，发展缓慢。
膈疝的症状与诊断

急性膈疝病人单肺通气麻醉管理护理课件

预防低氧血症
密切监测血氧饱和度，及时处理低氧血症。
预防气胸
注意观察病人呼吸音变化，及时发现气胸并处理。
术中单肺通气麻醉的管理与护理
确保单肺通气效果
根据手术需要，调整呼吸机参数，确保单肺通气效果。
监测气腹对呼吸循
防止反流误吸
在麻醉诱导和苏醒过程中，注意防止反流误吸。
急性膈疝手术中单肺通气麻醉的适应症与禁忌症
适应症
急性膈疝、肺部肿瘤、支气管扩张等需要单侧肺通气的手术。
禁忌症
严重心肺功能不全、呼吸道梗阻、严重高血压、严重贫血等。
单肺通气麻醉在急性膈疝手术中的实施与管理
实施
在手术前，需要对患者进行全面的评估，确保患者适合进行单肺通气麻醉。在手术过程中，需要密切监测患者的生命体征和呼吸功能，及时处理可能出现的问题。
药品。
04
急性膈疝病人术中护理
术中监测与护理
监测生命体征
持续监测病人的心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等指标，及时发现异常情况。
保持呼吸道通畅
维持循环稳定
根据病人情况，适当补充血容量，维持血压稳定。
确保病人呼吸道畅通，及时吸痰，防止呼吸道阻塞。
术中并发症的预防与处理
预防肺部感染
严格遵守无菌操作原则，减少交叉感染。
肺不张
鼓励患者进行深呼吸、咳嗽等呼吸功能锻炼，促进肺复张。
出血
观察手术部位的敷料是否出现渗血、出血等情况，及时发现并处理。
06
急性膈疝病人护理案例分享
案例一：老年急性膈疝病人的护理
总结词
细心观察、及时处理、预防并发症
详细描述
老年急性膈疝病人通常因慢性咳嗽、哮喘等基础疾病而发病，护理过程中需密切观察病情变化，及时处理并发症，如肺部感染、呼吸衰竭等。同时，应关注老年病人的心理状态，提供心理支持。

腹股沟疝的围手术期护理ppt课件

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25
术后护理：
• 3.饮食护理：一般病人术后6～12小时可进
流质，如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等，第2日进软食或普食，如软饭、面条、鸡蛋糕、切碎煮熟的菜及肉等，以营养丰富易消化清淡饮食为主。作肠切除肠吻合者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可开始进流质饮食。
ppt课件完整
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术后护理：
外无法按压到，保守按压目的是减少出血
及阴囊血肿。
•
ppt课件完整
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术后护理：
• 腹腔镜辅助下腹股沟疝无张力修补术治疗
腹股沟斜疝确实可行
• TEP对于复发疝、老年人疝以及双侧疝更加
具有优势。但TEP手术费用较高、需要腹腔
镜等设备、学习曲线较长，这些可能是目
前TEP尚未广泛开展的主要原因。我们认为
，缩短TEP学习曲线的关键在于掌握手术空
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出院指导
• 三个月内避免重体力劳动,如有咳嗽,便秘等
症状应及时治疗,以防疝复发。
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谢谢大家！
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感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
– 疝环充填式修补术 (Rutkow 术式)：
– 对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方法：
•GPRVS手术（Stoppa术式） •PHS无张力疝修补术 (Gilbert术式) •被称为腹股沟疝微创手术的Kugel手术，
即Kugel术式
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病史
体检舟状腹;左侧呼吸音↓ 腹鸣音↓ BP65/45
实验检查
Hb Hct MCV Plt 13.8 40 105 320
ABG (呼吸机)
PH 7.332
PCO2 41.8
PO2 105.6
心彩超轻度TR, PFO
EKG
RV肥大
PT PTT INR 14.5 51.4 1.3
HCO3 22.2
2病Biblioteka 一新生儿先天性膈疝3
病史资料
年龄: 出生后一天性别: 男主诉: 产前已诊断为先天性膈疝
4
出生病史
G2P1, GA: 37 w, C/S 出生情况:
体重: 2860 g 身高: 49 cm 产妇病史: 孕期无药物、射线接触史无全身性疾患 HBsAg(-); HBeAg(-)
11
手术
平卧，肋下切口左膈肌缺损 1 × 3 cm 肠管、胃、脾脏被拉回腹腔补片修补升结肠扭转360°顺时钟
复位后肠壁颜色转红阑尾切除手术历时2h30min，术后带管送ICU。
12
术前
胸片
术后
13
术后
术后第4天拔管拔管后呼吸平稳术后第6天转入普通病房
14
讨论
5
病史
GA 24周时产前超声左侧先天性膈疝无羊水过多
羊膜腔穿刺无染色体异常
6
病史
择期C/S，出生后: 哭声微弱, HR:60~100 bpm;肌张力↓;青紫
气管插管,正压通气 HR>100bpm
肌张力改善肤色转红 Apgar评分: 4(1’)8(5’) 经口插入胃管持续减压
HFOV的适应症:
使用传统呼吸器无效者肺部间质性肺气肿气胸减少体外循环的机会重度早产儿呼吸窘迫症二氧化碳(CO2)移除降低肺部压力伤害减少慢性肺部疾病
36
围产期治疗
NO吸入
选择性肺血管扩张剂 100hr肺动脉高压的密月期? PPHN?
Charlton AJ,et al. Anaesthesia 1991; 46: 820–823
膈疝的围术期麻醉管理
1
先天性膈疝
congenital diaphragmatic hernia，CDH 新生儿先天性膈疝
1／2000～1／5000 新生儿围术期死亡的主要疾病之一约占90%
延发性先天性膈疝
Late presenting congenital diaphragmatic hernia 新生儿期以后才诊断约占5%～30%
15
CDH简介
16
流行病学
发生率1:2500出生多为散发左侧占70-85%
Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., 2004
17
病理
不限于横膈肺发育不良
✓肺泡数↓ 支气管发育↓ ✓肺血管异常 (容量↓ 肌性成份↑) ✓肺高压
肠旋转不良
Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., 2004
iNO vs 100% O2:无差异 The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group (NINOS). Pediatrics 1997;99:838–45
超声监测 PVR!. 磷酸二酯酶抑制剂 sildenafil，dypiridamole
37
围产期治疗
34
围产期治疗
通气
可允许性高碳酸血症: “轻柔通气” 避免过度通气和气压伤
气道峰压<30 cm H2O
HFOV:尚有争议
表面活性物质治疗:尚有争议
Downard CD. Wilson JM. Seminars in Neonatology. 2003; 8:215-21.
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围产期治疗
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横膈缺损: 3类型
后外侧Bochdalek疝:80%, 左側五倍于右側, 缺损最大
前侧Morgagni疝: 2% 食道裂孔疝: 18%
21
CDH处理
产前诊断产后诊断围产期治疗手术治疗
22
产前诊断
产前超声:孕期24.2 w时诊断率59% 超声心动图羊膜穿刺术：染色体畸形
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处理
气管插管轻柔通气
•不要试图扩张发育不良的肺
•鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915
32
处理
正压通气 •PIP ≦25 cm H2O
•导管前SaO2≧85%
•PaCO2 45-55 mmHg， pH (> 7.35)
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915
33
Am J Respir Critl Care Med 2002; 166: 911-915
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产后诊断
严重呼吸窘迫舟状腹纵隔偏移 X线
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25
CXR at Birth
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膈疝
28
术前
术后
29
30
围产期治疗
首先生产时间剖宫产?
Betremieux P,et al. Prenat Diagn 2002;22:988–94
ECM0中心
关注点
肺发育不良:保持适当通气肺动脉高压:
BE
K
-2.9 4.1
8
胸片
9
该不该马上行急诊手术？还需哪些准备？诱导策略？需要做哪些监测？麻醉管理注意事项？
10
麻醉
己有外周静脉氯胺酮 3 mg 罗库溴铵 2 mg 环状软骨按压 O2/air 七氟醚1.0%~2.5% 右桡脉置管G24,测压右颈内静脉置管,4F双腔5cm 肛温监测暖风机32° 术中输液 70ml pRBC 30ml
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合并畸形
中枢神经系统异常食道闭锁脐膨出心血管缺损综合征: trisomy 21, 13, 18,
Brachmann-de Lange, Pallister-Killian
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膈疝的直接的病理生理:
压迫肺发育不良表面活性物质系统功能不全肺泡动脉内肌化增强肺高压重症者可伴有左心室发育不良
推迟手术至术前病情稳定
pH >7.25， PIP <30 cm H2O 导管前SpO2>90% ( FiO2<60%) iNO, HFOV, or ECMO