玉林师范学院自主联系专业实习申请表

签名：
年月日
学生家长意见：联系电话：
签章:年月日
学院意见：
签章:年月日
招生就业处意见：
签章:年月日
教务处意见：
签章:年月日
注：在履行完所有手续后，请将此表和实习单位证明一并交回教务处实践教学科（136室）
师范大学教务处制
师范大学学生时间从至
实习单位地址联系电话
申请书
本人现已与签订就业协议/达成就业意向，就业单位要求本人到单位顶岗实习。因就业实习所需时间较长，特请学校予以支持。
本人承诺：实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在顶岗实习期间的行为和安全负责；按时回校参加所修课程的考试。

二级学院学工部审核意见
辅导员签字：
年 月 日
系审核
意见
校内指导教师签字：系主任签字：
年 月 日 年 月 日
二级学院
审批意见
党总支书记签字（盖章）：
年 月 日
负责人签字（盖章）：
年 月 日
1. 家长意见栏中须说明同意与学校一起加强安全教育，在自主实习期间安全责任自负。
2．本表须附《学生校外实习安全承诺书》
附件3：
学生自主联系实习申请审批表
学生姓名
性别
学号
所在二级学院
班级
实习时间
年 月 日至 年 月 日
联系电话
联系QQ号
实习单位名称
实习单位指导教师姓名
实习单位地址
实习单位指导教师电话单位负责人签字（盖章）：
年 月 日 年 月 日
家长意见
家长联系电话： 家长签字：
年 月 日
3．本表二级学院留存，纳入学生实习档案。

学生岗位实践自主申请表
申请人学号专业班级性别身份证号学生电话实践单位岗位实践期间是否在外家庭详址家庭电话
申请
因本人目前已落实岗位实践单位，在征得家长同意后，我准备自己去实践单位，现向学校正式提出申请。

在岗位实践期间，我将严格履行签订的协议，严格遵守学校管理规定及实践工作单位的规章制度，认真学习，努力工作，安全操作，特此申请，请学校批准。

申请人（签字按手印）：
年月日
家长
意见签字：
年月日辅导员
意见签字：
年月日教学点
意见签字（盖章）：
年月日就业办意
见签字：
年月日。

附件4：
学生自主联系顶岗实习申请表姓名性别班级
个人申请
实习
时间
_______年_______月_______日至_______年_______月_______日
实习岗位
是否
专业对口
申请
理由
承
诺
1.顶岗实习期间，我将严格按照《实习方案》和实习协议的要求，认真完
成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格遵守唐山工业职业技术学院学生
行为规范，遵守学院的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学
习、踏实工作。

如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。

2.实习期间必须严格遵守各项安全管理规定，杜绝安全事故发生，若发生
任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。

签名：年月日
实习单位及联系方式
名称地址联系人电话
实习单位
意见（公章）年月日
在外住宿地址及联系方式地址电话
二级学院
意见签名：年月日备注
说明：此表由各二级学院存档。