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心电图教案(总11页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除西藏民族大学医学院教案2015 -2016 年第 1 学期所在单位西藏民族大学附属医院教研室课程名称诊断学授课对象 2013临本1、4班授课教师杨伟职称副主任医师教材名称诊断学201 5 年 9 月 8日西藏民族大学医学院教案首页编号：第一章心电图第一节临床心电学的基本知识教学内容：一了解心电图产生原理:心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形.二掌握各波段的组成和命名:心电图常见的各波段包括P波、P-R段、QRS波群、ST段和T波、 Q-T间期.三了解导联系统:包括肢体导联系统和胸导联系统.肢体导联系统有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVF、AVL,胸导联系统包括V1-V6导联.总结1. 心肌细胞除极2. 心肌细胞复极3. 影响心电图图形因素思考题：1. 心电波是如何产生的？2. 心电图QRS波是如何命名的第二节心电图的测量和正常数据教学内容：一学会心电图的测量:包括心率的测量、各波段振幅的测量、各波段时间的测量和平均心电轴的测量.二熟悉正常心电图波形特点和正常值总结1. 时间测量2. 电压测量（振幅）3. 正常心电图波形特点和正常值思考题：心电图各波、各段的意义及正常值？第三节心房、心室肥大教学内容：掌握心房和心室肥大的心电图表现总结1. 从P波的时限及振幅分析心房肥大2. 从各导联ORS波的时限及振幅分析心室肥大思考题：心房、心室肥大的心电图特征是什么？第四节心肌缺血和ST-T改变教学内容：一图形:缺血型心电图改变:若心内膜下心肌缺血，表现为T波向量增加，表现为缺血相关导联高大的T波；如心外膜下心肌缺血,表现为缺血相关导联倒置的T波.损伤型心电图改变:心内膜下心肌损伤表现为损伤相关导联ST段压低；心外膜下心肌损伤,表现为相关导联ST段抬高.二临床意义:心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变,也可同时出现ST-T改变.典型心绞痛发作时,缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低和/或T波倒置.持续和较恒定的缺血型ST改变和/或T波低平、负正双向和倒置,多见于慢性冠状动脉供血不足;心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T 波,反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血,也可见于心内膜下心肌梗塞和透壁性心肌梗塞.变异性心绞痛多引起ST段抬高并高耸T波和对应导联的ST段下移.三鉴别诊断:除冠心病外,心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出现ST-T改变.电解质紊乱及自主神经调节障碍也可引起非特异性ST-T改变.心室肥大、束支传导阻滞可引起继发性ST-T改变.总结1. 心内膜下心肌缺血的心电图特点2. 心外膜下心肌缺血的心电图特点3. ST-T改变的临床意义思考题：心肌缺血的心电图特点有哪些第五节心肌梗死教学内容：一基本图形:“缺血型”改变、“损伤型”改变和“坏死型”改变二心肌梗塞的图形及其演变：早期(超急性期):心电图上产生高大的T波,以后迅速出现ST段斜型抬高,与高耸直立T波相连,也可出现QRS振幅增高并轻度增宽,但未有异常Q波;急性期:在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波(包括QS波);ST段呈弓背向上抬高,抬高显著者可形成单向曲线,继而逐渐下降;直立的T波开始倒置,并逐渐加深.坏死型的Q波,损伤型的S-T段抬高和缺血型的T波倒置在此期间可同时并存.近期(亚急性期)抬高的S-T段基本恢复至基线,坏死型Q波持续存在,缺血型T波由倒置较深逐渐变浅.陈旧期(愈合期)S-T 段和T波恢复正常或T波持续倒置,低平,趋于恒定不变,留下坏死的Q波.三心肌梗塞的定位诊断1. 基本图形及机制2. 心肌梗塞的图形演变及分期3. 心肌梗塞的定位诊断思考题：心肌梗塞完整的心电图诊断包含哪些内容？第六节心律失常教学内容：一概述二窦性心律及窦性心律失常:窦性心律的心电图特点是P波规律出现,且P波形态表明激动来自窦房结(P波在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4-V6直立,在AVR倒置),频率一般为60-100次/分.三期前收缩：房性、结性、室性四异位性心动过速：阵发性心动过速发作有突发突止的特点,频率一般在160-250次/分,节律快而规则,QRS形态一般正常(伴有束支阻滞或室内差异传导时可呈宽QRS 波)五扑动与颤动:心房扑动:正常P波消失,代之以连续的大锯齿状扑动波(F波),F波多数在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联清晰可见;F波间无等电位线,波幅大小一致,间隔规则,频率多为250-350次/分,大多不能全部下传,以固定房室比例(2:1或4:1)下传,故心室率规则.心房颤动心室扑动和心室颤动:室扑是无正常QRS-T波,代以连续快速而相对规则的大振幅波动,频率达200-250次/分.室颤表现为QRS-T波完全消失,出现大小不等,极不均齐的低小波,频率在200-500次/分左右.六传导异常:包括窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支与分支阻滞等.总结1.心律失常的分类2. 房性、交界性、室性期前收缩的心电图特征3. 心房扑动、心房颤动、心室扑动与颤动的心电图特征4. 第一度、第二度、第三度房室传导阻滞的心电图特征思考题：1. 何谓窦性心律？2. 简述房性、交界性、室性期前收缩的心电图特征及鉴别诊断。
心电图教案三第一篇：心电图教案三科目：诊断学教学对象：教学时数：3学时（120 分钟）教学内容：心电图实训一.实践目的和要求：1.熟悉心电图检查的操作。
2.掌握正常心电图的图像、正常值。
3.熟悉几种常见异常心电图的特征。
二.实践地点：临床技能训练中心三.实践内容的准备： 1.多媒体教学设备一套。
2.多媒体教学课件、激光笔一支。
3.心电图机两台。
4.心电图记录纸10卷。
5.心电图图谱每位学生一册。
6.分规每位学生一只。
7.报告单多份。
四.实践方法和时间分配：（一）心电图检查的操作：1.理论讲解。
5分钟2.操作演示。
10分钟3.注意事项及要求。
5分钟4.实践操作。
30分钟（三）正常心电图分析：1.心电图的测量、正常心电图波形特点与正常值。
（1）理论讲解。
30分钟（2）图谱测量、分析。
30（四）异常心电图分析：1.心房、心室肥大：（1）理论讲解。
（2）图谱分析。
2.心肌缺血、心肌梗死：（1）理论讲解。
（2）图谱分析。
3.常见心律失常：（1）窦性心律失常：① 理论讲解。
② 图谱分析。
（2）期前收缩（过早搏动）：① 理论讲解。
② 图谱分析。
（3）异位性心动过速：① 理论讲解。
分钟10分钟 10分钟 10分钟 10分钟分钟 10分钟分钟分钟分钟101010 ② 图谱分析。
10分钟（4）扑动、颤动：① 理论讲解。
10分钟② 图谱分析。
10分钟（5）传导阻滞：① 房室传导阻滞：a.理论讲解。
10分钟b.图谱分析。
10分钟② 束支传导阻滞：a.理论讲解。
10分钟b.图谱分析。
10分钟（五）小结：指出学生容易出错的地方。
20分钟第二篇：心电图学三基考试题心电图学三基考试题一、填空题(每空 1 分，共 18 分)1、房性期前收缩的诊断条件应包括①，②③，④。
2、心电图对和的诊断具有肯定的价值。
3、洋地黄使心电图出现特征性变化，表现为、、。
4、前侧壁心肌梗死于、、导联出现梗死图形。
5、正常心率时 Q-T 间期的范围于之间，正常 Q-TC 不超过。
心电图学习计划和总结
1. 学习目标
- 了解心电图的基本知识
- 学习心电图的解读技巧
- 掌握心电图的常见疾病表现
- 提高心电图分析能力
2. 学习计划
- 第一周：学习心电图的基本原理和图像特征
- 第二周：学习心电图的常见疾病表现和诊断标准
- 第三周：深入学习心电图的解读技巧和分析方法
- 第四周：综合练习和实践操作
3. 学习方法
- 阅读相关专业书籍和文献资料
- 参加心电图解读课程或学习班
- 利用心电图分析软件进行实践操作
- 参与临床实习和诊断讨论
4. 学习总结
- 通过学习，我对心电图的原理和特征有了更深入的理解，能够准确识别心电图上的各种波形和信号
- 在学习过程中，我掌握了心电图的解读技巧和分析方法，能够对心电图进行系统的分析和诊断
- 我通过实践操作和临床实习，提高了心电图分析能力，能够准确判断心电图上的异常表现和疾病病变
- 总的来说，这次学习让我对心电图有了更全面和深入的认识，为今后的临床实践和学术研究打下了坚实的基础。
心电图检查 ( 第一轮 )一、目的要求：( 一) 通过示教了解心电图的描记方法。
( 二) 初步掌握正常心电图的各波图象，了解心电图的分析步骤及心电图各波段，：波形测量方法。
( 三) 写出正常心电图的正式报告。
二、器材：心电机一台，分规，正常心电图及心电图报告单每人一套。
三、实习安排：( 一) 轮流看心电图机操作方法。
( 约30 分钟)( 二) 测量正常心电图，边分析边记录写出完整报告后，交教师批改。
( 约2 个时)四、实习内容：( 一) 心电图的描记方法：l ．被检查方面的准备：(1)在进行描记心电图前，让被检查者静卧数分钟。
使全身肌肉松弛，在冬天应在比较温暖的环境内进行，这样可以减少因肌肉震颤而引起的干扰。
(2)对初次检查心电图者，在操作前要作些解释工作，说明这种检查是毫不痛苦的，也没有什么危险性，以减少和消除心理上的紧张。
(3)被检查者一般采取卧位，宜用木床。
如在铁床上做，应注意绝缘，使身体不与其他任何金属导电体接触，可在床上垫上橡皮或塑料布，亦不能与墙壁和地面接触，以免受到干扰。
(4)四肢及胸前安放电极的部位，要将皮肤擦洗干净，并涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触及导电性能。
2 ．心电机的操作步骤：(1) 接好地线，以防交流电干扰并保障病人安全。
(2) 接好导联线，左手黄线，右手红线，左足绿线，右足黑线，胸前白线。
(3) 接通交流电源：打开电源开关，将导联变换器转至“零”点，预热1 －2 分钟打开输入开关。
(4) 定好标准：即加1 毫伏特电压可使记录笔上移10 毫米为准。
如不够10 毫米或大于10 毫米，可用灵敏度调节( 增益) 调节之。
(5) 关上输入开关：将导联变换器转至T 处然后开输入开关，此时可见记录笔随心动而摆动，根据需要开记录开关，即记录了第1 导联心电图，以后依同法按次记录II,Ⅲ，avR 、avL ，aVF Vl －－6 等导联。
(6) 记录完毕后，关上电源开关，在记录纸上注明姓名，测定时间，导联等。
心电图经验总结教案（一）病态窦房结综合征教材写得不详又不好，但临床上较常见。
文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。
个人意见：只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。
阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。
病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。
因此病窦常发于冠心病病人。
（二）窦性停搏“PP间期显著长的间期内无P波发生”，作为国内内科学最权威著作（《内科学第7版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！显著？就是几秒！？其他文献均未查及。
已咨询我院心电图科。
答：“P-P>2S，心率快时P-P>1、7s时算窦停。
”（科内标准，不代表全国）上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。
（三）三度及二度II型房室传导阻滞1、二度II型：PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。
就这么简单。
2、三度（下图）：要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。
注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。
三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。
当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。
（四）长R-R间期不管任何心律失常，只要ECG、心电监护、Holter之一看到有长R-R间期（R-R>2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR间期。
这里只讲它。
R R间期的计算为：一小格0、04S，则一大格（5小格）0、2S，那么RR间期=0、2SX大格数。
长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！有文献认为长RR是指白天>1、5S，晚上>2S。
明显长RR，一般我们的处理是：（1）查Holter明确最长RR到底有多长，发生在晚上还是白天。
（2）明显的长RR（一般指3S）若发生在白天易发生晕厥。
（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）；（4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。
（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。
明显长RR（>3S）或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。
[电解质紊乱] 主要是低钾和高钾。
基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。
若想单靠ECG来发现高钾血症，恐怕不现实。
但有朝一日看到一个肾衰的出现T 波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。
通过ECG来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。
因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若看症状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过ECG发现低血钾？但懂一下还是好的，在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延长，应注意有无低血钾。
不过实际上很多低血钾ECG并无此表现，而ECG如此表现的却不低钾。
二、不会出人命但有临床意义的心电图（一）ST-T改变我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。
什么叫ST段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？我想心内科医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。
须先确的几个问题：（1）ST段是指QRS波群终点至T波起点之间的线段。
（2）ST段的起点叫J点。
（3）怎么确定等电位线（基线），极少书籍（包括《诊断学》）提到：有多种说法，一般以T-P段（T波起点-P波起点）作为等电位线,如果T-P段不易确定，可前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线。
以J点（ST段起点）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面3小格的点，以该点作等电位线的垂线，与ST段相交，则这条垂直线段就是抬高/压低的距离。
在任一导联只要下移0、05mV（半细小格）就是“ST段压低”；V4-V6>0、1mV（或）V1-V2上抬>0、3mV（或）V3>0、5mV则为“ST段抬高”。
肢导我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看ST须很明显抬高的。
但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高/压低。
T 波低平：对于主波向上的导联，只要T波振幅<同导R波1/10就叫T波低平。
主波向上的导联T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。
S T-T改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下：1、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）：若有胸闷胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改变多诊断冠脉供血不足（下图）。
对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：硝酸甘油0、5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持续微泵，效果欠佳而BP又不低则加消心痛5-10mg舌下，还不行心率又不慢：倍他乐克25mg舌下，可再加万爽力20mg。
可用于抗心绞痛的速效药常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他乐克（美托洛尔），若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。
PS：以上药均可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡托普利），若上述含服后极高的血压不降，则要静脉降压了。
2、超急性心梗。
（下图）：中老年人有症状，T波明显高耸应考虑到其可能性，年轻人也常见T波较高的，不可能是心梗。
3、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T 改变，此时未必是冠脉供血不足。
4、急性心包炎：未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联（？）ST 段呈凹面向上抬高，而面对心室腔（？）的aVR导联ST段压低。
其中aVL、V1导ST抬高不明显。
因患者常有胸闷胸痛等症状，其实这种有时看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。
5、早期复极综合征（下图）：有两个以上导联ST段凹面上抬0、05mV以上，有明确J波（QRS与ST段连接处一向上的小波折）。
其它特征有：多呈逆钟向转位，相关导联R波降支根部粗钝,T波相对高大。
早期复极综合征本身无临床意义，唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。
6、洋地黄影响：ST-T呈鱼钩样改变。
这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别，当然啦，没把握时最最查查心肌坏死标志物。
7、其他：如电解质紊乱、脑血管意外（可表现为极明显的T 波深宽倒置，ST明显下移，酷似非ST段抬高型心梗）。
（二）早搏1、房早房早临床意义不大，特别是偶发的（<6次/分）不需理会。
只有二联律有点意义，考虑有无抗心律失常药产生致心律失常作用。
还有意义的就是房早伴室内差异性传导，其本身无意义，但有时与室早（较有临床意义）难鉴别，鉴别点：（1）房早常是不完全性代偿间歇（早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加<2倍正常RR间期），室早常为完全性（早搏波与其前后二个相邻的RR 间期相加刚好等于2倍正常RR间期）。
（2）房早伴差传产生的宽大畸形QRS常常不够室早大型且常传束支阻滞图片（rsR或M 型）。
（3）同步的某些其他导联QRS不宽大。
2、室早是人就懂看的一种心律失常。
频发时患者常有心悸症状。
（1）普通的室早偶发的无须治疗；频发的可考虑口服可达龙0、2Tid后逐渐减频；有心悸症状的更须可达龙。
频发而无明显诱因（如洋地黄中毒、如各种器质性心脏病）应查24小时心电图，明显有无短阵室速（严重心律失常）。
（2）R on T现象室早波落在前一心动周期的T波之上。
临床并非少见。
其危险在于易诱发室速甚至室扑室颤，应积极治疗，包括药物抗心律失常甚至考虑植入式ICD。
（3）多源性室早室早的联结间期不固定，并且在同一个导联内早搏形态不一致。
临床意义：多见于有器质性心脏病或其他因素对心脏有损害时，如：冠心病、心肌病、电解质紊乱、洋地黄中毒等。
如治疗不及时或病情恶化可发展成双向型室速或扭转型室速，进而发展成室颤，但也有长期持续罹患者。
（三）窦速、窦缓、窦不齐 >100次/分，<60次/分，主要是注意刚好60或100次不算窦速/窦缓。
窦不齐没什么临床意义，多发在年轻人，若差异不明显，可算是大致正常ECG。
明显窦缓（<50）均应考虑有无病窦，阿托品试验（阿托品1、5mg iv后计20min内心率，可接ECG机或心电监护，若一直未达90次/分，则为阳性，说明窦房结经阿托品作用仍无激动，窦房结有损害，支持病窦，但阴阳性无完全排除和确诊的意义，注意前列腺增生、青光眼禁用）阳性更需考虑。
阿托品试验阴性又无症状的窦缓，多考虑迷走神经功能亢进，非器质病变，可口服654-2，5mg Q8h升心律。
（四）房扑房扑临床较少见是因为：它很少持续存在，要不变成房颤，要不转为窦性。
除了《初级篇》那种典型房扑，其他的其实不是很容易诊断。
常要跟室上速和房颤鉴别。
所谓规律的F波常常不是很好看。
临床鉴别不出问题不是很大，因心室率较快，患者常有心悸不适，可予可达龙微泵控制心室率，还可能转窦。
（五）房室肥大1、左室肥大 RV5>=2、5mv，或RV5+SV1,男的>4、0mv、女的>3、5mv（数值必须牢背）就能诊断“左室高电压”。
必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大”。
不过临床感觉左室高电压特异性还是挺好的，基本都是有左室大的。
当左室大伴ST-T改变时，一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等，而是诊断左室肥大伴劳损。
2、右室肥大因电轴右偏少见，一右偏便要排除有无右室大，其是右室大的重要条件；若RV1+SV5>1、05mv（特异性高但欠敏感）可诊断“右室高电压”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史时，即可诊断右室肥大。
3、左房肥大（1）P波时间>0、12S且P波呈双峰，双峰间距>一小格，即考虑；若有二窄等可致左房大病史，即可诊断“左房肥大”，否则一般诊断“房内传导阻滞”（临床意义不大）。
（2）若PV1呈正负双向，负向波的时间X振幅的绝对值>=0、04即诊断PV1终末电势异常。
若有可致左房大的病史，即可诊断“左房肥大”4、右房肥大呼吸内科天天见，很有价值。
COPD继发肺心病时基本都会有P波高尖的表现。
任何肢导P波只要>=0、25mv即为“肺型P波”（下图），胸导要求更低，但实际工作都是看肢导。
有COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”，系诊断肺心病的一个重要参考。
曾有实习医生问我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大吗？为什么ECG常常见右房大而不见右室大？此问极佳。
