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吸入疗法的两种给药方式：吸入剂与雾化
作者：刘祖春
来源：《家庭医学·下半月》2019年第03期
在支气管哮喘和慢阻肺的治疗中经常会使用吸入疗法。吸入疗法是将药物以气溶胶、干粉或雾化溶液形式送进呼吸道，作用于呼吸道黏膜和（或）肺泡的一种给药方式。由于吸入药物直接作用于气道和肺，局部药物的浓度高，疗效好。起效迅速（起效时间仅为5-10分钟），可迅速缓解症状。吸入药物剂量比口服剂量小，药物吸收入血在全身各组织的分布少，减少了全身用药可能产生的副作用。因此，吸入治疗已被多国推荐为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病的首选给药方式。
吸入剂的不同类型
吸入治疗使用的吸入药物称为吸入剂。临床上用于缓解呼吸道症状的吸入剂有三种类型，即支气管扩张剂、糖皮质激素以及两类药物的联合使用。
支气管扩张剂的作用是舒张肺气道周围的肌肉，打开气道，这样可以让呼吸更顺畅。按作用时间的长短，分为短效吸入剂与长效吸入剂。短效吸入剂包括沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、异丙托溴铵，可每4～6小时使用一次或按需使用;长效吸入剂包括噻托溴铵、沙美特罗、福莫特罗、阿福特罗、茚达特罗、阿地溴铵，可每12小时使用一次。
糖皮质激素又名肾上腺皮质激素，也可以称为类固醇。具有较强的抗炎抗变态反应作用。目前常用的有氟替卡松、布地奈德等。
两类药物的联合，即支气管扩张剂中一种或者两种，甚至三种，与糖皮质激素联合使用。
呼吸道吸入疗法的两种给药方式
呼吸道吸入治疗有吸入器和雾化两种给药方式。雾化器和吸入器是对药物进行雾化并送进呼吸道的装置。
1.吸入器
临床上常用的吸入器（含药物）有定量压力气雾剂与干粉吸入剂两种。
定量压力气雾剂（MDI）装置小巧，便于携带，能反复定量给药。但对于使用者的操作技术要求较高，需要吸气与手动按压药物配合;药物的肺沉积率仅为10%左右，大部分沉积在口腔部。目前用于慢阻肺治疗的MDI药物主要有沙丁胺醇（万托林）、溴化异丙托品（爱全乐）及可必特（万托林和爱全乐的复方制剂）、辅舒同等。 龙源期刊网
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经吸入给药的抗菌药物药代动力学研究进展
顾永丽孙增先
随着院内感染中多药耐药（ＭＤＲ）病原体的Ｅｔ益增多，肺部感染的治疗变得极为棘手，尤其是合并机械通气、囊纤维化及支气管扩张等的重症患者。传统的治疗方案主要为静脉给予敏感的抗菌药物，但多黏菌素和氨基糖苷类等药物往往由于治疗窗窄，肺穿透能力差，难以达到有效的肺组织浓度，疗效较差。近年来采用的吸入给药方式不仅可提高抗菌药物的肺组织浓度，还可降低抗菌药物的系统暴露水平…，从而在增加疗效的同时减少全身不良反应的发生。但目前大多数研究主要针对吸人给药抗菌药物的疗效评价，对其机制的研究尚不足。因此，目前临床上抗菌药物的吸人给药方案多根据经验给药，尚缺乏药代动力学数据的支持，本文通过整理近年来国内外的相关文献，对抗菌药物吸入给药后的体内过程进行总结，分析其药代动力学特点，为临床制定合理的给药方案提供参考依据。一、可经吸入给药的常用抗菌药物部分抗菌药物无法达到吸入制剂的粒度分布要求，或在气体状态下失去抗菌活性，或吸人后对气管、支气管平滑肌有较大刺激，故并非所有的抗菌药物均可采用吸人给药方式，目前国际上建议可吸入的抗菌药物包括多黏菌素类、氨基糖苷类和万古霉素类等。现将几种临床常用的可吸人给药的抗菌药物的药代动力学特点介绍如下。１．妥布霉素：氨基糖苷类抗菌药物的抗菌活性呈浓度依赖性，蛋白结合率低，水溶性高，难以穿过细胞膜，因此在肺部感染时，静脉或口服氨基糖苷类抗菌药物的疗效有限，为克服上述缺点，诞生了可吸入妥布霉素溶液（ＴＳＩ），１９９８年美国批准该制剂用于患者肺部铜绿假单胞菌感染的治疗：２ｊ。妥布霉素经雾化吸入后，进入血液循环的部分经肾小球滤过排出，未被吸收的部分经痰排出。在囊性纤维化患者中，经吸人给药的最大缺点为痰拮抗作用，即痰中的黏蛋白与药物结合从而影响其抗菌活性，在此情况下，需给予超过２０倍ＭＩＣ的剂量方可显效‘…。在两项Ⅲ期临床试验中。４４。，２５８例囊性纤维化患者接受ＴＳＩ治疗，同时使用双房室模型模拟妥布霉素的群体药代动力学特点，其中全身清除率为５．７９Ｌ／ｈ，表观清除率为４９．６Ｌ／ｈ，生物利用度为１１．７％。亚组分析显示，年龄、性别、基础疾病的严重程度对痰或血清中妥布霉素浓度均无明显影响。磷霉素和妥布霉素联合吸人的Ｉ期临床试验中采
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庆大霉素雾化吸入，可以吗？
2 雾化吸入药物来解决问题是个很好的方法，比如支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，通过雾化吸入激素、支气管扩张剂等的效果都是让人信服的。此外，不少医院都有通过雾化吸入抗生素来治疗呼吸道疾病，其中用的最多的抗生素当属庆大霉素，但雾化吸入抗生素的疗效及安全性到底如何呢？
不少人说雾化吸入庆大霉素是行之有效的，并且介绍了自己相关的经验。作者在中文数据库上输入关键词“雾化吸入；庆大霉素”时也出现了很多搜索结果，不少文章的作者认为雾化吸入庆大霉素治疗慢性咽炎、扁桃体炎，甚至肺炎、支气管扩张等都是可行的。
但这些文章都是发表在一些并不知名的中文杂志，鉴于中国学术气氛的尴尬性，本文作者对这些所谓的“证据”是保留意见的。到底抗生素能不能通过雾化给药，尤其是庆大霉素，到底是否有效并且安全，单凭以上经验及证据似乎是不够的。
相对以上证据来说，以下文件应属于比较权威的。2004年，中华医学会发表的《抗菌药物临床应用指导原则》指出：应尽量避免抗菌药物的局部应用，抗菌药物在皮肤黏膜局部应 3 用很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而容易引起过敏反应或导致耐药菌产生。因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用仅限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作为局部用药。
雾化吸入当然属于局部应用的范畴，况且，我国迄今尚无专供雾化吸入的制剂，临床以及大多数研究均以静脉制剂替代，而静脉制剂并不完全适用于雾化给药，比如静脉制剂中可能含有防腐制剂，这些有可能诱发支气管哮喘。可见官方是不建议雾化抗生素的。
目前除了妥布霉素被FDA批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病以外，其余抗生素雾化吸入的安全性均未获得确认。这一点是国际共识。
临床静脉制剂雾化使用原则、使用前提、治疗抗菌药物及可雾化静脉制剂注意事项
雾化吸入是通过雾化器使药液形成 0.01~10 um 气溶胶微粒，由患者吸入并主要在呼吸道发挥药效的给药方法。雾化吸入使药物集聚在呼吸道，局部药效强、全身不良反应少，适用于多种呼吸系统疾病。临床常用的雾化吸入药物包括吸入性糖皮质激素（ICS）、支气管扩张剂（沙丁胺醇、异丙托溴铵）、祛痰药（乙酰半胱氨酸）等。
值得注意的是，临床存在静脉制剂超说明书用于雾化治疗的现象，如地塞米松 + 庆大霉素+α-糜蛋白酶注射液组成的呼三联雾化方案。「呼三联」方案中的药物均为静脉制剂，其药物粒径大，雾化给药后多沉积在大气道，无法进入肺泡等部位；临床疗效差。另外，静脉制剂通常含有酚或亚硝酸盐等辅料，雾化吸入后可能诱发气道痉挛或哮喘发作。
静脉制剂雾化使用原则
静脉制剂不常规推荐用于雾化治疗。但是，特定情况下，部分静脉制剂可用于雾化治疗。对于全身用药后疗效欠佳的难治性肺部感染、疾病导致全身用药时呼吸道内药物浓度低、难以达到有效治疗浓度时，如囊性纤维化（CF）支气管扩张症、非 CF 支气管扩张症、肺结核、非结核分枝杆菌（NTM）肺病、侵袭性肺真菌病等，可联合雾化吸入抗感染药物，以提高疗效 。
静脉制剂雾化使用时，可能诱发咳嗽、气道痉挛等不适。
药品说明书具有法律效力，是临床医师开具处方的最重要依据。将抗菌药物静脉制剂超说明书用于雾化治疗，尽管有指南支持，但医师仍需权衡患者的获益和风险；确有用药指征者，需完善超说明书用药管理流程，经医患沟通、并获得患者同意后再进行雾化治疗。
静脉制剂用于雾化吸入的前提
为满足临床治疗所需，提高雾化治疗的安全性，静脉制剂用于雾化治疗，需满足下列条件。
1. 静脉制剂中不含酚或亚硝酸盐等防腐剂
当静脉制剂用于雾化时，制剂中的酚或亚硝酸盐可刺激气道、并诱发气道痉挛。多黏菌素 E 甲磺酸钠（CMS）、多黏菌素 B、硫酸黏菌素的静脉制剂均无防腐剂，可雾化用于泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB）所致肺部感染。
