临床雾化吸入

案例介绍

处方

患儿：***，女，5岁。

诊断：咳嗽

用药：氯化钠注射液（0.9%）*20ML

利巴韦林注射液0.1g*0.1g

酸庆大霉素注射液8万单位*8万单位

注射液糜蛋白酶4000IU*4000IU

盐酸氨溴索注射液15mg*15mg

地塞米松注射液5mg*5mg

用法：雾化吸入

彭大夫审核处方后认为：1、联用药物太多太复杂，一是不符合处方规定，《处方管理法》规定一张处方不得超过5种药，二是此方联合运用可以有相加的作用，但同时会增加不良反应的发生率。2、地塞米松注射液和硫酸庆大霉素用于雾化吸入有一定的局限性。故临床上不主张用于雾化吸入治疗。3、利巴韦林注射液一般不适合做雾化吸入的治疗，雾化吸入效果不理想，一般是采取口服、静脉滴注。

案例分析

【1】 氨基糖苷类抗生素—硫酸庆大霉素

庆大霉素由于其分子中含有多个羟基和碱基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓性痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定的局限性。

有动物实验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而应发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气道黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。

另外，有研究者发现，使用生理盐水1mL加庆大霉素4万单位，每日2次雾化吸入，在低7天时可导致巨噬细胞的吞噬功能下降，削弱了肺部清除病原体的能力。

【2】 糖皮质激素—地塞米松

糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达到2～3um的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。

临床雾化吸入，咳嗽痰多的情况时（成人患者）可用氨溴索注射液15mg和糜蛋白酶4000IU加入0.9氯化钠注射液10～20mL即可。在临床使用雾化吸入治疗时，医生除了要注意选择药物及其配制等因素外，还应该注意根据患者的情况及时调整雾化吸入的药物的配伍，以达到雾化吸入的最佳效果。

选用抗生素雾化吸入如：硫酸妥布霉素和头孢他啶的PH值适用于雾化吸入给药，其吸入抗生素应溶于生理盐水中，浓度为100mg/ml。运用糖皮质激素布地奈德药物浓度为1mg/L、抗胆碱能药物异丙托溴胺、β2受体激动剂如沙丁胺醇,这三种药物可以联合运用于雾化吸入。

如果在雾化吸入时用了抗生素和糖皮质激素医师特别要叮嘱患者在雾化吸入后彻底漱口，以防止出现口腔、咽峡部黏膜念珠菌感染。

常用雾化吸入药物配伍禁忌表

沙丁胺醇 异丙托溴铵 肾上腺素 布地奈德 盐酸氨溴索 α-糜蛋白酶 3%高渗盐水 乙酰半胱氨酸

沙丁胺醇 C NI C NI NI NI C

异丙托溴铵 C NI C NI NI NI C

肾上腺素 NI NI NI NI NI NI C 布地奈德 C C NI NI NI NI C

盐酸氨溴索 NI NI NI NI NI NI NI

α-糜蛋白酶 NI NI NI NI NI NI NI

3%高渗盐水 NI NI NI NI NI NI NI

乙酰半胱氨酸 C C C C NI NI NI

注释：

●●吸入用复方异丙托溴铵溶液（每2.5ml溶液含：异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3mg），其药品说明书中指出，不要把本品与其他任何药品混在同一雾化器中使用；

●●盐酸氨溴索药品说明书未推荐雾化吸入使用，临床上常用，但目前尚无配伍的药理学研究以及明确的疗效证据；

●●字母C（绿色阴影）：表示临床研究中有证据证实此种配伍的稳定性和相容性，但需注意尽量即刻使用；

●●字母NI（黄色阴影）：表示没有足够的证据评价相容性，除非将来获得进一步的证据，否则应避免使用此种配伍。

庆大霉素是一种氨基糖苷类抗生素，由于其耳毒性和肾毒性，肌内注射及静脉注射应用逐渐减少，更多用于雾化吸入。不少医生认为雾化吸入庆大霉素是行之有效的，雾化吸入庆大霉素治疗咽炎、扁桃体炎、肺炎的文章也见诸于不少期刊杂志。“雾化吸入庆大霉素注射液”，这种用法到底靠不靠谱呢？

1、雾化吸入庆大霉素有效吗？

国内不少人说雾化吸入庆大霉素是行之有效的，并且介绍了自己相关的经验。在CNKI中文数据库上输入关键词“雾化吸入；庆大霉素”时，也会搜索到很多“文章”，不少文章的作者认为雾化吸入庆大霉素治疗慢性咽炎、扁桃体炎，甚至肺炎、支气管扩张等都是有效的。

但大多数结论源于简单的临床观察数据，无系统评价、无随机对照试验。2012年《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》已经明确指出：（雾化吸入庆大霉素）在我国临床应用较多，但其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。

再者，雾化吸入庆大霉素还存在理论依据不足的问题。庆大霉素分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境影响庆大霉素的抗菌活性，故庆大霉素用于雾化吸入从理论上来说有一定局限性。

目前，国外市场上销售的吸入的抗菌药物只有妥布霉素、多粘菌素和氨曲南。而且由于缺乏临床数据的支持，无论是美国还是欧洲都只批准这些制剂用于囊性纤维化的治疗。

2、雾化吸入庆大霉素安全吗？

庆大霉素在任何剂量、任何治疗方案，任何的血药浓度水平下都有可能产生前庭毒性。氨基糖苷类的耳毒性并不限于传统的肌内注射及静脉注射，腹腔内给药、雾化吸入和滴耳都与此不良反应发生相关。

在我国，氨基糖苷类抗生素导致的耳聋比较严重，这与国内临床应用不够规范有关，也与种族差异有关。

有研究认为，由于亚洲人种和高加索人种在基因表达上的差异，氨基糖苷类抗菌药物引起的听力损失在中国患者身上通常是快速和严重的；而在美国白人中，这一副作用则往往不严重。

事实上，雾化吸入庆大霉素注射液，不仅可能出现耳毒性，还可出现神级肌肉毒性和过敏反应。CNKI数据库中有关雾化吸入庆大霉素的不良反应的文献共17篇。其中过敏10例、窒息死亡2例、呼吸麻痹1例、肺水肿2例、重症肌无力1例、蛋白尿1例、耳聋1例、黑毛舌6例和其他不良反应3例。

早在1996年全国呼吸内科会议就提出：不用庆大霉素作为呼吸道雾化药物，因为容易导致肺纤维化。尤其对儿童用药，一是雾化用药剂量和时间不好掌握；二是庆大霉素属于浓度依赖型抗生素，采用局部雾化吸入不能使感染部位达到治疗感染的高血药浓度。

3、雾化吸入庆大霉素合法吗？

目前庆大霉素有注射剂、口服剂和滴眼剂三种剂型。药品说明书中也只有肌肉注射、静脉滴注、口服给药、经眼给药四种给药途径，并没有雾化吸入给药方法。因此，雾化吸入庆大霉素属于超说明书用药。

鉴于雾化吸入庆大霉素注射液可引起耳聋、呼吸麻痹、过敏反应等严重危害，不建议医生使用庆大霉素雾化吸入，不管它是否有效，因为说明书没说明，指南共识也不推荐，万一出了事，惹官司的还是医生和药师。

1.降压药

人的血压在生物钟作用下，通常呈“双峰状”即“杓形”，上午8～10点达高峰随后下降、下午2～6点又会上升，随后再次下降。

故，一般长效降压药在早上服，短效降压药每天三次给药的，第三次应在下午6点前给药。

如果在睡前服用，睡后血药浓度到达峰值，血压大幅度下降，心、脑、肾等重要器官会出现供血不足。从而使血液中的血小板、纤维蛋白等凝血物质在血管内积聚成块，阻塞脑血管，极易引发缺血性脑中风。

特拉唑嗪除首剂睡前服用，以减少不良反应外，其它剂量均在清晨服用。

2.止咳药

止咳药虽能止住咳嗽，但也会造成呼吸道痰液潴留，阻塞呼吸道。

另外，入睡后副交感神经兴奋性增高，导致支气管平滑肌收缩，支气管管腔变形缩小。在狭窄的管腔里，加上痰液阻塞，易出现呼吸困难等症状，影响休息。

3.利尿药

如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、氯噻酮、安体舒通等利尿药，服后1小时左右就会发挥利尿作用，为避免反复小便可影响休息，利尿药不宜睡前服，宜在清晨空腹口服。

4.钙剂

睡前服钙剂，不但会诱发胃肠疾病还易患尿路结石。

这是因为睡前服用钙剂，除部分钙剂被小肠吸收外，另一部分要通过泌尿道排出体外，当排钙高峰到来时人已熟睡，尿液中的钙便会滞留在尿路中，久而久之，逐渐就会形成尿路结石。

5.糖皮质激素 人体对激素类药的反应有时间节律。由于人体肾上腺皮质激素的分泌高峰在上午7时左右，在每天上午7时一次性给药疗效最佳。其他时间服用不良反应大，一般不宜睡前服。

6.盐类泻药

盐类泻药

硫酸镁、硫酸钠的致泻作用一般于服药后4～5小时内出现，晚上用药反复腹泻可影响休息，宜采取早晨空腹口服导泻后，下午再做手术或结肠镜检查。

7.中枢兴奋剂

睡前服中枢神经兴奋剂或具有中枢神经兴奋副作用的药物，可以引起失眠。

如治疗小儿多动症的药物哌甲酯等，每日最后一次药至少应在睡前4小时服用，不适合睡前服。麻黄素片、麻黄素滴鼻液及含麻黄素的复方制剂等，不适宜睡前服用。

8.催吐药

一般不宜夜晚服，否则反复恶心、呕吐可影响患者休息，不利于监护，抢救意外中毒除外。

9.促胃动力药

促胃动力药如多潘立酮（吗丁啉）等宜在饭前半小时服用。夜晚不进食，胃不需要动力，促胃动力药一般只需要在白天这个时间区内给药。

10.胃肠解痉药 有资料报道，两餐之间口服匹维溴铵后出现胃灼热和吞咽困难，内镜检查显示有急性的食管溃疡形成，停药即恢复。因此，匹维溴铵应整片吞服，切勿掰碎、咀嚼或含化药片，同时宜进餐时服用，不宜睡前吞服。

11.刺激性大的药物

四环素、米诺环素、维生素C、硫酸亚铁等溶解出来的酸性物质，可腐蚀了食管黏膜，产生糜烂，甚至溃疡。氯化钾、非甾体类抗炎药、奎尼丁、活性钙（多以氢氧化钙为主）等药也能引起食管溃疡，不宜服完药就平躺睡觉，更不宜躺着服药。

12.降糖药

降糖药给药时间与进餐的关系密切，预防餐后高血糖，吃药必须按时进食，否则引起低血糖等不良反应。因此，一般不适宜睡前服用降糖药。

13.抗抑郁药

氟西汀（百优解）、氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）夜间服用可能影响睡眠，故不宜睡前服，每天最后一次服药不应晚于下午4点。

马普替林用于维持治疗抑郁症老年人时仍以分次服药为宜，不宜在晚间睡前单次服药，防止出现睡眠障碍、焦虑。

14.抗结核药

利福平、利福喷汀等一般清晨饭前一个小时服用。但利福平等与异烟肼同时在早晨服用可使利福平半衰期缩短，利福平可诱导体内各种功能的氧化酶活性，而增加异烟肼对肝脏的毒性作用。因此，二药应该分开服用，即清晨空腹利福平，晚上服异烟肼，对肝脏的毒性作用较小。