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胰腺常见囊性肿瘤的临床特点、影像学表现和鉴别
邓霖;周良平
【期刊名称】《肿瘤影像学》
【年(卷),期】2014(023)004
【摘要】胰腺囊性肿瘤（PCN）是以囊性改变为主胰腺肿瘤的统称。
常见的PCN 分为浆液性囊性肿瘤（SCN）、黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）、实性假乳头性肿瘤（SPT）等。
各型肿瘤生物学特性各异,良恶性均有涉及,因此提高PCN的术前影像学诊断对临床有一定的指导意义。
本文就PCN的影像学表现、病理特点及鉴别诊断进行综述。
【总页数】7页(P275-281)
【作者】邓霖;周良平
【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科,复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海200032
【正文语种】中文
【中图分类】R735.9
【相关文献】
1.胰腺常见囊性肿瘤的影像表现特征及其鉴别诊断 [J], 李伟
2.胰腺常见囊性肿瘤的影像表现特征及其鉴别 [J], 徐嗣正
3.胰腺常见囊性肿瘤的影像表现特征及其鉴别诊断 [J], 朱跃强;白人驹;孙浩然;李亚军
4.常见胰腺囊性肿瘤的术前鉴别诊断分析 [J], 何闻恺;王志伟
5.胰腺囊性肿瘤临床影像学表现及中医药诊治体会 [J], 王克净;黄海;韦杨年;莫世发;韦兴中;谭新华;张洪昌
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胰腺囊性肿瘤诊疗指南
一、定义
胰腺囊性肿瘤是一种罕见的胰腺肿瘤，好发于中年女性。
虽然少见，但近年来有增多的趋势。
由于其治疗原则与其他胰腺囊肿性疾病不同，因此在鉴别诊断方面有特殊意义。
二、诊断
1．临床表现早期多无明显症状。
可有上腹部疼痛及压迫症状。
可触及腹部肿块。
2．辅助检查
1）实验室检查：部分囊腺癌病人可有CEA、CA19-9等升高。
2）影像学检查
（1）B超：可以定位，确定其实性或囊性。
（2）CT：可以显示囊肿的大小、形状及其与周围器官的关系。
（3）ERCP或MRCP：用于了解囊肿与胆道、主胰管的关系。
3．鉴别诊断须与胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等相鉴别。
三、分型
1. 浆液性囊腺瘤。
2024中国胰腺囊性肿瘤影像学诊断规范报告循证学指南（完整版）胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasm, PCN）是指起源于胰腺导管上皮和（或）间质组织的囊性肿瘤性病变。
临床常见的PCN主要包括导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN）、黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm, MCN）、浆液性囊性肿瘤（serous cystic neoplasm, SCN）、实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapillary neoplasm, SPN）、囊性神经内分泌肿瘤（cystic neuroendocrine neoplasm, cNEN），约占所有PCN的90%。
近年来，随着影像医学技术的发展和影像学检查的普及，PCN的检出率呈逐年上升趋势，尤其是MRI检出率可达2.4%~49.1%。
不同类型的PCN具有不同的生物学行为，如IPMN和MCN均属于癌前病变，存在恶变为胰腺导管腺癌的风险。
PCN的大小、强化壁结节大小、主胰管扩张程度、囊壁和囊内分隔的厚度以及肿瘤增长速率等均是判断良恶性和手术指征的重要因素，因此客观、准确、全面的影像学诊断报告至关重要。
但在临床工作中，不同年资和不同亚专业方向的影像科医师对PCN影像学特征的认识程度存在差异，主要表现为诊断报告的主观性强、术语使用不规范、描述不全面、语言自由度高等问题，从而导致影像学价值受限，多学科交流困难，给患者带来不必要的重复检查和医疗资源的浪费。
为此，由国家消化病临床医学研究中心（上海）、中国医师协会胰腺病学专业委员会和《中华胰腺病杂志》编辑委员会牵头，组织影像医学科、病理科、外科、内科等多个领域专家，遵循《世界卫生组织指南制定手册》、美国医学科学院提出的临床实践指南的定义、中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，参考指南研究与评价工具（appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ）和国际实践指南报告标准（reporting items for practice guidelines in healthcare, RIGHT），并广泛查阅已发表文献、征询专家意见，采用改良Delphi法，通过多轮投票与集体讨论的方式，针对PCN影像检查方法、报告评价指标及标准等问题，共提出了21条推荐意见。
胰腺癌和胰腺实性及囊性肿瘤的CT诊断和鉴别诊断中国医科大学附属第一医院放射科任克胰腺癌的分类按部位分类•胰头部癌、胰体尾部癌、全胰癌•胰头癌占2/3，胰体尾癌占1/3•少数病例癌可波及整个胰腺•个别可发生于异位胰腺•中国医大一院360例胰头癌75%体尾癌11.9%全胰癌13.1%胰腺癌组织学来源•由胰管上皮细胞发生的胰管癌•由腺泡细胞发生的腺泡细胞癌•由胰岛细胞发生的胰岛细胞癌•常见的胰腺癌为胰管上皮细胞胰腺CT检查方法检查前准备•禁食•口服稀释造影剂（2% Angiography)或饮水•肌注胃肠蠕动抑制剂胰腺CT检查方法•检查方法：平扫、增强扫描、灌注扫描•扫描时相：平扫、动脉期（30-35s)、门脉期(50-60s)•造影方法：高压注射器3-4ml/s，1.5ml/kg•扫描范围：胰上缘至十二指肠水平部CT灌注扫描方法•采用双源CT（Siemens DSCT）•平扫定位，选择病变最大层面，以5ml/s速度团注非离子型对比剂（300mg·I/ml）50ml•对选中层面连续动态扫描，扫描参数为：120kV，100mA，1.0s/圈•准直器宽度1.2mm×24，扫描层厚1.2mm，矩阵512*512，视野（FOV）300-400mm，曝光40s，产生160幅7.2mm重建图像•数据后处理•后处理时追踪病变最大层面，计算选定层面内感兴趣区的时间-密度曲线（TDC）•DSCT的灌注后处理软件采用了最大斜率法和Patlak法两种计算方法•生成表示器官血流的256色彩色灌注图，包括灌注血流量图Flow ，血容量图BV ，达峰时间图TTP ，通透性图Per及Patlak血容量图pBV等•在获得的图像中测定两个感兴趣区内的血流灌注值，取ROI 面积1mm*1mm•ROI-1位于病变组织内，避开扩张的胰管、供血血管、假囊肿及液化坏死区•ROI-2位于病变周围正常胰腺组织内，尽量远离病变组织•胰腺癌组织与周围组织间的灌注参数值比较•病变组织的灌注参数值Flow，BV，TTP，Per及pBV都比周围正常组织低（见表1），其中Flow，BV，Per及pBV有统计学意义（P＜0.05）•胰腺癌组织与肿块型胰腺炎组织间的灌注参数值比较•胰腺癌组织的Flow，BV，Per及pBV值明显低于炎症组织（P ＜0.05），TTP值差异无统计学意义胰腺癌灌注参数值与分化类型间的关系•高分化胰腺癌组织的BV值比中低分化胰腺癌组织高（P＜0.05）•高分化组病灶平均BV值为142.25•中低分化组病灶平均BV值为110.4•而Flow，TTP，Per及pBV值无统计学差异•CT灌注检查成像迅速，图像的空间、时间分辨率高•CT密度变化与对比剂浓度呈线性关系的优点，对胰腺的灌注检查独具优势•可对常规CT及MR进行补充•在具体患者中，年龄、体质、成像方法、计算模型及评价技术等诸多因素影响，对灌注绝对值的影响较大•比较同一患者病变与周围相对正常胰腺组织的CT灌注变化情况，比绝对值更有意义胰腺癌肿块的表现多为低密度肿块，动脉期显示最好少数为等密度影，只能靠间接征象如局部占位征象和胰腺轮廓改变胰管胆管扩张肿瘤远侧胰腺萎缩等胰腺癌转移途径•1.胰内扩散早期即可穿破胰管壁，弥漫浸润沿小叶内淋巴管向胰内转移，并向周围组织浸润转移•2.胰周组织浸润●前方浸润累及胃与结肠●后方累及门静脉、下腔静脉、腹主动脉及腹膜后组织●上方浸润累及肝十二指肠韧带●下方累及十二指肠及肠系膜根部•淋巴转移为胰腺癌最主要的转移途径a：胰腺癌淋巴结转移率75%~80%b：<2.0cm胰癌淋巴结转移率39%c：胰头癌向肠系膜根部及主动脉旁转移胰腺癌分期胰腺癌分期对于术式选择及远期疗效判定十分重要。
胰腺囊性肿瘤的影像诊断1．胰腺癌囊性变胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，其中以导管腺癌为主要类型。
典型的胰导管腺癌是一个少血供无包膜的实性肿瘤，呈浸润生长。
少数病例以囊性改变为主要表现。
〔病理〕胰腺癌囊性变的病理基础是肿瘤的出血、坏死及液化，同时伴有肿瘤部位胰腺腺体组织的脂肪坏死。
由于胰腺癌是一少血供的肿瘤，囊性变常常出现在肿瘤的中心区域，且越是大肿瘤、恶性程度高、生长快的肿瘤越易发生。
在肿瘤组织大体切面上，囊变区常呈深棕或红棕色，而实性肿瘤部分则呈灰白色。
镜下可见坏死不完全的异型性肿瘤细胞。
〔影像学诊断〕胰腺癌囊性变在CT和MRI的表现上首先是具有胰腺癌的特征，包括胰腺本身肿大和局部肿块的形成，肿块远端的腺体萎缩和胆道的梗阻扩张等等。
囊性变常位于肿块的中心或偏中心，根据肿瘤坏死液化程度的不同，囊变区的密度不同，一般CT值可在10～30Hu 之间。
残留的肿瘤在增强扫描时有轻度强化，并常可见到胰周脂肪间隙消失以及周围血管受侵和局部淋巴结的转移。
2．浆液性囊腺瘤胰腺浆液性囊腺瘤是胰腺囊性肿瘤中最常见的良性肿瘤，女性多见，男女比例在1：1.5～1.9，发生年龄在中年以后，以50～60岁好发。
临床上一般无症状，可有上腹部不适，疼痛等，有时可扪及肿块。
过去认为本病为一无恶性倾向的完全良性过程，但近10多年来已有个别恶性浆液性囊腺癌的报告，是否是浆液性囊腺瘤发展而来尚不清楚。
由于这个原因，现在认为对于不适合进行手术治疗的浆液性囊腺瘤，不论病人的年龄和身体状况如何，均应对肿瘤进行定期检测。
〔病理〕浆液性囊腺瘤可以发生于胰腺的任何部位，但仍以胰腺的体尾部较多见。
囊腺瘤起源于胰腺腺泡的中心细胞，生长缓慢，其最大径线可为2～25cm，平均10cm，由多个小囊构成，内衬以富含糖原的扁平或立方上皮细胞。
根据囊的大小可分为三种类型，即小囊型、大囊型和混合型，其中以小囊型占绝大多数，因此有时也将浆液性囊腺瘤称为微囊型腺瘤，其切面上肿块呈分叶状，由许多小囊组成，小囊直径在2cm以下，囊腔更小者可呈蜂窝状，部分囊内有纤维结缔组织间隔，有时可见到中央瘢痕，偶有钙化，液体多清亮。
