安全生产监督备案表

附录：亳州经济开发区建设工程安全生产文明施工监督备案申请表工程名称：建设单位：施工单位：申请日期：经开区建设工程安全报监备案表建设工程基本情况工程全称工程地址建筑面积工程造价结构层数开工日期竣工日期是否临街建设单位基本情况建设单位全称办公详细地址邮编法定代表人单位电话和传真工程主要负责人电话工程安全管理人员电话监理单位基本情况单位全称资质等级单位详细地址法定代表人单位电话和传真备注工程总监电话安全监理工程师电话监理员电话监理员电话监理员电话监理员电话施工企业基本情况单位全称资质等级单位详细地址电话传真安全许可证号法定代表人安全考核合格证号电话分管安全经理安全考核合格证号电话安全机构负责人安全考核合格证号电话建造师安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话特殊工种操作证号备注电工电焊工起重工架子工施工现场安全生产文明施工自验情况验收项目验收内容验收意见1周边环境毗邻建筑物、构筑物和特殊环境安全防护是否到位，是否有高压线路。

2 施工现场 三通一平 场区道路、用水、用电、场地平整硬化。

3 安全规章制度 各级安全责任制，安全责任书，各工种操作规程，防火组织结构，值班、值宿表。

4 安全技术资料 施工组织设计（施工方案）中安全技术措施及内业资料。

5 现场布置 门卫室、配电房、六牌一图、施工围栏、安全警示标志、现场大门布置情况。

6 施工用电 临时用电施工组织设计、TN-S 系统及两级保护，制式配电箱，外电线路防护。

7 文明卫生 办公室、职工宿舍设置，食堂及饮水卫生，卫生管理制度，炊事人员持证，厕所设置及卫生 8安全防火灭火器材配备。

应当组织专家论证的危险性较大工程情况重大危险源论证情况1 开挖深度超过5m （含5m ）的基坑、槽的土方开挖 2基坑虽未超过5m ，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上、地下管线极其复杂等工程3 模板支撑系统高度超过8m 或跨度超过18m4 施工总荷载大于10KN/㎡，或集中线荷载大于15KN/m 的模板支撑系统5 高度超过24m 的落地式钢管脚手架6 悬挑式脚手架7 其它验收结论：施工企业验收组织负责人（签字）： 建设单位意见：（盖章） 年 月 日监理意见：（盖章） 年 月 日企业安全部门验收意见：（盖章） 年 月 日 安全监督人员意见：年 月 日规划建设局意见：（盖章） 年 月 日。

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：某某省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的4日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起4日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后4日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号：工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：。

河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表年月日说明1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。

2.表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。

3.监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在 5 个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起 5 个工作日内退回并说明理由。

4.此表一式 5 份。

工程概况及主要管理人员一览表工程名称建筑面积地下层数基坑深度中标通知书及施工合同编号建设单位：项目经理：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程填写说明前的“□”内打上“√” ，没有的应在“□”内打“×”施工现场周边环境及地下设施情况表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是5否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区6域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动7对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料其它可能造成严重后果的危险交底方负责人签字：监理方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）年月日年月日年月日注：本页由建设单位负责填写，可另附页。

安全生产备案登记表陕西省扶植工程项目开工安稳临盆立案挂号表工程名称：神木县林业体系3#、6#室庐楼申报企业：神木县鼎力建筑工程扶植单位：神木县林业局监理单位：陕西建标扶植工程监理联系人：李鼎铭接洽德律风：填报日期：２００7 年４月 8日陕西省扶植工程质量安稳监督总站印制1、扶植单位在取得施工许可证后，由施工单位在开工十日内向本地扶植工程质量安稳监督机构进行填表挂号（具体由项目部负责填写）。

2、质量安稳监督机构在接到立案挂号表后，应在封面盖立案挂号专用章，工程落成后，向监督机构申请对该工程进行安稳评判。

3、此表一式三份，盖立案挂号专用章后有效，质安监督机构、施工单位、扶植单位各执一份。

《建筑法》中有关扶植、设计、施工单位的义务内容一、扶植单位：第四十条扶植单位应向建筑施工企业供给与施工现场相干的地下管线材料，建筑施工企业应当采取方法加以爱护。

二、设计单位：第三十七条建筑工程设计应当相符按照国度规定制订的建筑安稳规程和技巧规范，包督工程安稳机能。

三、施工单位：第三十六条建筑工程安稳临盆治理必须保持安稳第一、预防为主的方针，建立健全安稳临盆的义务轨制和群防群治轨制。

第三十八条建筑施工企业在编制施工组织设计时，应当依照建筑工程的特点制订响应的安稳技巧方法；对专业性较强的工程项目，应当编制专项安稳施工组织设计，并采取安稳技巧方法。

第三十九条建筑施工企业应当在施工现场采取爱护安稳、防范危险、预防火警等方法；有前提的，应当对施工现场实施封闭治理。

施工现场对邻接的建筑物、建筑物和专门功课情形可能造成损害的，建筑施工企业应当采取安稳防护方法。

第四十一条建筑施工企业应当遵守有关情形爱护和安稳临盆的司法、律例的规定，采取操纵和处理施工现场的各类粉尘、废气、废水、固体废料以及噪声、振动对情形的污染和损害的方法。

第四十四条建筑施工企业必须依法加强对建筑安稳临盆的治理，履行安稳临盆义务制，采取有效方法，防止伤亡和其他安稳临盆变乱的产生。

编号：陕西省建设工程项目开工安全生产备案登记表工程名称：神木县林业系统3#、6#住宅楼申报企业：神木县鼎力建筑工程有限公司建设单位：神木县林业局监理单位：陕西建标建设工程监理有限公司联系人：李鼎铭联系电话：填报日期：２００7 年４月 8日陕西省建设工程质量安全监督总站印制1、建设单位在取得施工许可证后，由施工单位在开工十日内向当地建设工程质量安全监督机构进行填表登记（具体由项目部负责填写）。

2、质量安全监督机构在接到备案登记表后，应在封面盖备案登记专用章，工程竣工后，向监督机构申请对该工程进行安全评价。

3、此表一式三份，盖备案登记专用章后有效，质安监督机构、施工单位、建设单位各执一份。

《建筑法》中有关建设、设计、施工单位的责任内容一、建设单位：第四十条建设单位应向建筑施工企业提供与施工现场相关的地下管线资料，建筑施工企业应当采取措施加以保护。

二、设计单位：第三十七条建筑工程设计应当符合按照国家规定制定的建筑安全规程和技术规范，保证工程安全性能。

三、施工单位：第三十六条建筑工程安全生产管理必须坚持安全第一、预防为主的方针，建立健全安全生产的责任制度和群防群治制度。

第三十八条建筑施工企业在编制施工组织设计时，应当根据建筑工程的特点制定相应的安全技术措施；对专业性较强的工程项目，应当编制专项安全施工组织设计，并采取安全技术措施。

第三十九条建筑施工企业应当在施工现场采取维护安全、防范危险、预防火灾等措施；有条件的，应当对施工现场实行封闭管理。

施工现场对毗邻的建筑物、构筑物和特殊作业环境可能造成损害的，建筑施工企业应当采取安全防护措施。

第四十一条建筑施工企业应当遵守有关环境保护和安全生产的法律、法规的规定，采取控制和处理施工现场的各种粉尘、废气、废水、固体废物以及噪声、振动对环境的污染和危害的措施。

第四十四条建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。

项目业主管理机构和人员备案表
注：1.项目现场管理机构的组建单位在审查意见栏加盖单位公章。

2.本表一式二份，质量监督机构和项目业主分别存档。

2.本表一式四份，质量监督机构、项目业主、施工单位、监理单位分别存档。

注：1.本表检查单位栏各单位负责人必须签字确认。

2.本表一式三份，质量监督机构、项目业主、监理单位分别存档。

2.本表一式二份，质量监督机构和项目业主分别存档。

2.本表一式二份，质量监督机构和项目业主分别存档。

重大特殊施工工艺备案表
2.本表审查单位栏各单位负责人必须签字确认。

3.本表一式二份，质量监督机构和项目业主分别存档。

主要分部工程中间交工备案表
A中权值为2的分布工程。

2.本表验收单位栏各单位负责人必须签字确认。

3.本表一式四份，质量监督机构、项目业主、施工单位、监理单位分别存档。

参建单位安全管理人员表备案表
注：1.建设单位资格证书编号填写安全类证书号；监理单位资格证书编号填写监理工程师（安全增项）编号；施工单位资格证书编号填写“三类人员”证书编号。

2.本表一式四份，安全监管机构、项目业主、施工单位、监理单位分别存档。

安全生产基本情况备案表
注：1.本表审查单位栏各单位负责人必须签字确认。

2.本表一式四份，质量监督机构、项目业主、施工单位、监理单位分别存档。

安全生产月备案表
2.本表审查单位栏各单位负责人必须签字确认。

3.本表一式二份，质量监督机构和项目业主分别存档。

公路工程项目质量验证检测内容频率
水运土建工程项目质量验证检测内容频率。

安全生产备案登记表1、如何填写西安市建设工程项目开工安全生产备案登记表里的安全措施批准的施工安全监督报告认证类别：2，建立行政审批事项的基础上：安全生产法“中华人民共和国国务院”建设安全生产管理条例“建设安全生产的监督和管理部（的施工令第13号），施工安全监督和管理指南“（内置质量[2005]第184号）。

三个步骤：申请人提供完整的而有效的材料→质量安全站接收和审查→质量安全站领导审批→质量安全站前台检查“→”已发行的施工安全监督书“<BR /四，申请材料：（施工单位的总结报告）（一），建设单位应当提供：（项目的一部分，应提供一个更加危险的）风险的子部分的清单项目和安全管理措施（风险很大一部分项目范围见[2009] 87号）。

（二）建设质量，建设单位应当提供：1，填写安全监督登记e68a847a6431333332393363表一式三份（表格当地的安全监督站）2，填补了安全管理机构，人员和特种作业人员登记表，以及相关人员的证件及复印件;（形式提供由当地安全监督站）3，根据项目的实际情况，提供以下的施工组织设计（免费提供遗失物品的工程）号项目的审批要求（1）工程施工组织设计审批技术的施工单位负责人及项目总监（建设单位）2脚手架施工组织设计），外（内）批准由建设单位负责的技术人员和项目总监（建设单位）3）施工现场临时用电施工组织设计技术的施工单位负责人及项目总监（建设单位）批准4）模板的技术负责人批准的施工组织设计建设单位和项目总监（建设单位）5）基坑支护施工组织设计技术的施工单位负责人及项目总监（建设单位）批准6）手挖桩施工组织设计批准的施工单位的技术人员负责施工升降机安装，拆除施工组织设计技术的施工单位负责人或项目总监（建设单位）7）设备管理部门负责审批和项目总监（建设单位）8）塔式起重机安装，拆除施工组织设计9）负责的施工单位的技术人员，设备吊装施工组织设计部门批准的人负责的项目总监（建设单位）10）卸货平台技术的施工单位负责人及项目总监（建设单位）批准的设计方案11 ）其他特殊施工组织设计审批的有关规定12）项目的文明施工，安全合规计划批准的施工单位负责人及项目总监（建设单位）13）施工现场消防技术的施工单位负责人及项目总监（建设单位）批准的施工组织设计14）技术的施工单位和项目负责人安全事故应急救援预案主任（建设单位）审批施工组织设计审批手续的要求是完整的和准备的人，审核和批准人应该有我的签名（不能打印或复印），批准应当承担的4，施工合同副本（复印件）;5意外保险和意外伤害保险证书;6，施工单位的营业执照，资质批准的意见和处理时间。

编号：
建设工程施工安全
生产措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
2018年制
备案须知
建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：
1、施工企业安全生产许可证。

2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证。

3、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、摸板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案。

4、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）。

本表一式五份。

一份由建筑质量安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。

建设工程安全措施备案凭证
工程概况
施工单位项目部管理人员
施工组织设计及专项安全方案
建筑工程开工安全生产条件审查表
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、质安监站各执一份。

工程质量安全保证体系审查表。

安备字（20 ）第号
河南省建设工程安全监督
备案申请表
工程名称:
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位(盖章）:
施工单位（盖章)：
河南省住房和城乡建设厅监制
二○年月日
填表说明
一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送.
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：
1．工程项目《建设工程规划许可证》；
2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；
3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；
4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
—1 —
5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；
6．施工现场生产安全事故应急救援预案；
7．其他有关资料。

三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件)内容报送备案资料时请提交原件及复印件(企业加章）,原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。

四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。

—2 —
一、基本情况
—3 —
注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。

2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。

二、危险性较大的分部分项工程清单
—4 —
—5 —
—6 —
三、安全文明施工措施费用支付计划
四、安全文明施工标准化创建目标
—8 —。

监督备案号:项目编码：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：(盖章）申报日期:江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表.2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续;资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。

5、工程类型:建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表,各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。

1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程,按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定,现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）:联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明：在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理措施,工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任.单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。

编号：昆明市建设工程施工安全生产措施备案表工程名称：云南烟叶醇化仓储中心项目（一期）3#醇化库及4#醇化库建设单位（章）：云南省烟草烟叶公司施工单位（章）：云南建工第五建设有限公司监理单位（章）：重庆联盛建设项目管理有限公司昆明市建设局监制备案须知建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：1、企业安全生产许可证；2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证；3、项目部各级安全生产责任制及管理目标分解图；4、特殊工种的上岗证、普通工种的教育培训证；5、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、模板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案；6、主要安全防护设施的备案资料(塔吊、高架提升机附基础设计及地基承载力的相关资料)；7、主要施工机电的验收单；8、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）（暂缓）；9、工程中标通知书复印件（查验原件）；10、分包单位的安全生产等级。

本表一式六份。

二份由建筑安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。

工程概况施工单位项目部管理人员施工组织设计及专项安全方案建设工程安全措施备案凭证附件二编号昆明市建设工程施工安全检查评价书工程名称：云南烟叶醇化仓储中心项目（一期）3#醇化库及4#醇化库建设单位（章）：云南省烟草烟叶公司施工单位（章）：云南建工第五建设有限公司监理单位（章）：重庆联盛建设项目管理有限公司昆明市建设局监制《评价书》使用说明1、本《评价书》一式四份，施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由监管部门作总体评价并盖章。

施工、监理、建设、监管部门各执一份。

2、阶段汇检要有施工、监理、建设三方签字签章，并作出汇检结论。

3、监管部门阶段检查，以及突击式检查，要作出检查结论，由检查负责人签字。

4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。

企业安全生产备案表模版一、企业基本信息1、企业名称：＿___________________2、统一社会信用代码：＿___________________3、法定代表人：＿___________________4、联系电话：＿___________________5、企业地址：＿___________________6、所属行业：＿___________________7、从业人数：＿___________________二、安全生产管理机构及人员1、是否设立安全生产管理机构：是□ 否□如设立，机构名称：＿___________________负责人姓名：＿___________________联系电话：＿___________________2、专职安全生产管理人员数量：＿____人姓名：＿___________________联系电话：＿___________________三、安全生产责任制1、是否建立安全生产责任制：是□ 否□如有，请简述主要内容：＿___________________四、安全生产规章制度1、是否制定以下安全生产规章制度：安全生产教育培训制度：是□ 否□安全生产检查制度：是□ 否□安全生产事故隐患排查治理制度：是□ 否□劳动防护用品配备和管理制度：是□ 否□安全生产奖励和惩罚制度：是□ 否□安全生产事故报告和处理制度：是□ 否□其他（请注明）：＿___________________五、安全生产操作规程1、是否制定各岗位的安全生产操作规程：是□ 否□如有，请列举主要岗位及操作规程名称：＿___________________六、安全生产投入1、上一年度安全生产投入总额：＿____万元主要投入项目：＿___________________七、安全生产教育培训1、本年度已开展的安全生产教育培训情况：培训次数：＿____次培训人数：＿____人培训内容：＿___________________八、特种设备及危险设备管理1、特种设备数量：＿____台设备名称：＿___________________是否定期检验：是□ 否□2、危险设备数量：＿____台设备名称：＿___________________是否采取安全防护措施：是□ 否□九、危险化学品管理1、是否使用危险化学品：是□ 否□如使用，危险化学品名称、用途、储存量：＿___________________2、是否有危险化学品事故应急预案：是□ 否□十、职业健康管理1、接触职业病危害因素的员工人数：＿____人职业病危害因素名称：＿___________________2、是否进行职业健康检查：是□ 否□如进行，检查人数：＿____人3、是否配备劳动防护用品：是□ 否□如配备，用品名称：＿___________________十一、应急预案及演练1、是否制定安全生产事故应急预案：是□ 否□如制定，预案名称：＿___________________2、本年度是否组织应急演练：是□ 否□演练次数：＿____次演练内容：＿___________________十二、事故情况1、上一年度是否发生安全生产事故：是□ 否□如发生，事故起数：＿____起事故类型：＿___________________伤亡人数：＿____人直接经济损失：＿____万元十三、其他需要说明的事项＿___________________企业盖章：＿___________________日期：＿___________________在填写企业基本信息部分时，要确保名称、地址、法定代表人等信息的准确无误。

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拆除工程施工安全监督备案表
工程名称
施工安全
监督编号
工程地址
工程造价
结构层数
建 筑 面 积
公
章 项目 姓 名
建设单位
年
月
日
负责人
电 话
公
章 项目 姓 名
监理单位
年
月
日
总监
电 话
施工单位
公 章
安全生产 年
月
日
许可证书号
安全生产考核
专职
安全生产考核
姓名
电话
姓
名
项目 合格证书编号
安全 合格证书编号
生产 经理
管理
人员
开工日期
竣工 日期
实施爆破作业方案的报批手续
经 办 人 联系 电话
备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。