建设工程安全监督备案申报表完整版

一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）（申报单位）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2019〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单。

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：施工单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报须知一、申报程序1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。

在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。

4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。

5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。

▲《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。

2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。

3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

安监站：今有我单位承建的工程，按照国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。

联系人：施工单位（盖章）：联系电话：年月日申报表目录1、工程概况及建设各方责任主体基本情况表2、建设工程开工安全生产条件审查表3、施工中标通知书、施工合同4、企业安全生产许可证、建造师（项目经理）、专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书5、特种作业人员名单及上岗证6、施工现场安全管理制度、管理网络和安全文明施工组织、文明施工措施费使用计划7、施工现场平面布置图8、施工现场周边环境安全评估表9、施工组织设计中安全技术措施10、各项专项施工方案审批表、危险性较大工程的分项施工方案及专家审查论证计划表和意见书11、工程重大危险源备案表12、工程项目安全事故应急预案13、建筑意外伤害保险协议14、其他规定需要的文件工程概况及建设各方责任主体基本情况建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制备案须知1、建设单位在领取施工许可证前办理安全监督备案手续。

2、建设单位到市安监站领取建设工程安全监督备案申请表并按要求详实填报，同时通知市安监站踏勘施工现场。

3、建设单位通知市安监站踏勘施工现场必须有封闭的施工围挡，施工单位的临时设施应规范搭设完毕，具备开工条件，方可办理完安全监督备案手续。

4、办理安全监督备案时，申报资料中第2、3、10项应提供原件核查，申报资料中第4项提供原件押放在市安监站，所提交的申报资料须装订成册，加盖建设单位、监理单位、施工单位印章。

5、市安监站审查建设单位提供的安全监督备案资料和实地查看，符合条件的三个工作日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三个工作日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。

6、市安监站办完备案手续后，发出《建设工程安全监督备案通知书》。

7、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

8、专职安全生产管理人员的配备按照建质[2008]91号文件要求填写。

9、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

10、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

▲《建设工程安全监督备案申请表》一式六份，市安监站二份，便民服务中心一份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。

▲《建设工程安全监督备案通知书》一式四份，市安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书如皋市建筑安全生产监督站：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号申报资料证书（合同）号1 建设工程开工安全生产条件审查表2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证、监理中标通知书、监理合同3 《江苏省建筑业企业信用管理手册》4 项目经理、专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书5 施工现场安全管理网络及安全技术措施6 施工现场平面布置图（群塔作业布置详图）7 施工现场周边环境和地下设施情况交底表8 超一定规模危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施9 工程项目安全生产事故应急救援预案10 建筑施工意外伤害保险凭证（保单）11 安全文明施工措施费核定及支付计划或凭证12 项目经理、总监工程师安全生产责任保证书联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标省级南通级如皋级合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价万元建设单位名称地址法定代表人联系电话项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称地址资质等级资质证书号法定代表人联系电话项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号监理姓名姓名工程师资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称地址营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专名称地址业承包单位营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号 设备名称规格型号数量 1 2 3我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号：建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。

2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。

在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。

3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。

5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。

6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日发出《建设工程质量安全监督通知书》。

二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。

各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。

5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。

7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。

8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。

“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。

一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号：建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：常州市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。

2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。

在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。

3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。

5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日内发出《建设工程质量安全监督通知书》。

二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。

各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。

5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。

7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。

8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。

“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。

安全监督备案申报表建设工程安全监督备案申报表工程名称：施工单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报须知一、申报程序1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。

在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。

4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。

5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。

二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。

2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。

3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

安监站：今有我单位承建的工程，按照国务院393号令《建设工程安全生产治理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证治理方法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督治理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。

联系人：施工单位（盖章）：联系：年月日工程概况及建设各方责任主体差不多情形附件材料说明1、《建设工程开工安全生产条件审查表》、《施工现场平面布置图》、《施工现场周边环境安全评估表》、《工程重大危险源备案表》可到锡山区建设局网站（/zgxsjsj）下载后填报。

2、上述表格一律电脑打印后盖章，原件放入申报材料。

3、专项施工方案只需要上报施工、监理单位审批表，其中审核环节需施工单位安全、质量、技术三部门会签。

建设工程安全监督备案申请表预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制郑建安监号：（）郑州市建设工程安全监督备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：郑州市城乡建设委员会监制二○年月日填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。

二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1．工程项目《建设工程规划许可证》；2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6．施工现场生产安全事故应急救援预案；7．其他有关资料。

三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。

四、本表一式4份，安全监督机构1份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。

一、基本情况注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。

2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。

二、危险性较大的分部分项工程清单三、安全文明施工措施费用支付计划四、安全文明施工标准化创建目标（注：范文素材和资料部分来自网络，供参考。

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一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号:建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位： (盖章）(申报单位)申报日期：常州市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表,按要求填报。

2、建设单位按单位工程一式四份填报;单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。

在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。

3、办理质量安全监督注册备案时,所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

4、按财政、物价等部门核定的标准,缴纳工程安监费。

5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料,符合条件的5日内办理完备案手续;资料不全或不符合条件的,自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日内发出《建设工程质量安全监督通知书》。

二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表,建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。

各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

３、结构类型为:框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

４、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩)复合地基等。

5、基础类型为:桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

６、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。

7、办理监督手续时如果工程已经开工,应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。

8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。

“施工单位”栏若有总包单位,除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位,应填写各承包单位。

一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号：建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：常州市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。

2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。

在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。

3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。

5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日内发出《建设工程质量安全监督通知书》。

二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。

各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。

5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。

7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。

8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。

“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。

建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号： _______________ 建设工程质量安全监督备案申报表工程名称： _______________________________建设单位：______________________________ （盖章）（申报单位）申报日期： _____________________________市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。

2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。

在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。

3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。

5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。

6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日发出《建设工程质量安全监督通知书》。

二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。

各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。

5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。

监督申报号：
建设工程安全监督
申报表
工程名称：
建设单位：（盖章）填表日期：
说明
1、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式三份原件（建设单位和监督站、建设行政主管部门各1份）。

2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。

3、建设、施工、监理、勘察、设计单位必须签章。

4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。

中山市建设工程安全监督申报表
建设、勘察、设计、施工、监理等单位项目负责人
及主要管理人员一览表
监督机构意见
经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程安全监督申报有关规定，同意建设单位申请的在我站监督申报。

该工程安全监督申报号为：
审阅人：年月日
审核人：
负责人：。