第22章 抗心律失常药

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2. 快反应和慢反应电活动： 快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜 内外电位差（负值较大），除极速率快，传 导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统 细胞等。 慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位 小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要 指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢 反应电活动。
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2.临床上常用于静脉注射抢救心梗的室性 2.临床上常用于静脉注射抢救心梗的室性 早搏、室颤等。 3.剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼 3.剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼 震颤是中毒的早期信号。
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苯妥英钠
Phenytoin sodium
1.是最早用于心律失常的治疗药物。其作 1.是最早用于心律失常的治疗药物。其作 用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系 统，降低自律性；能与强心苷竞争Na 统，降低自律性；能与强心苷竞争Na+K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活 动。
1.可阻滞K+、Na+、Ca2+通道、非竞争性 1.可阻滞K 阻断α 阻断α、β受体。明显抑制心肌复极过程， 绝对延长APD、ERP；降低窦房结和浦 绝对延长APD、ERP；降低窦房结和浦 氏纤维自律性；减慢房室结和浦氏纤维 传导速度。 2.为广谱抗心律失常药，用于室上性、室 2.为广谱抗心律失常药，用于室上性、室 性心律失常治疗。
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（二）药物分类： 四大类 Ⅰ类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为 ⅠA、ⅠB、ⅠC三个亚类。
ⅠA类 适度阻钠，对Vmax中等抑制，约为30%， 适度阻钠，对Vmax中等抑制，约为30%， 可减慢传导，延长复极。代表药有奎尼丁、普鲁 卡因胺。 ⅠB类 轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%，传导 轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%，传导 略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯 妥英钠。 ⅠC类 重度阻钠，对Vmax的抑制达50%以上， 明 重度阻钠，对Vmax的抑制达50%以上， 显减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、 普罗帕酮。
第二十二章 抗心律失常药 Antiarrhythmic drug
概述 心律失常是临床常见病，是心动频 率和节律的异常表现。
一
1. 类别：有缓慢型和快速型 缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻 滞(心房、房室、心室）等。 快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、 心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心 动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。
普鲁卡因胺 Procainamide
1.作用相似奎尼丁但较弱，无α-阻滞作用 1.作用相似奎尼丁但较弱，无α 及抗胆碱作用。 2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活， 2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活， 存在快慢两种类型，慢者可引起狼疮综 合征。 3.临床主要用于室性心律失常治疗，如室 3.临床主要用于室性心律失常治疗，如室 性早搏、室性心动过速等。但用药时间 不宜过长和剂量过大。
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2.主要用于室性心律失常及强心苷类药物 2.主要用于室性心律失常及强心苷类药物 中毒的抢救。由于其不抑制传导，故对 强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上 性心动过速效果更佳。
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普罗帕酮
Propafenone
1.明显阻滞心肌Na+通道，降低浦氏纤维 1.明显阻滞心肌Na 及心室肌纤维的自律性；减慢传导速度； 绝对延长ERP；亦有β 阻滞、Ca 绝对延长ERP；亦有β-阻滞、Ca2+阻滞 作用。 2.临床上口服、注射作用较快，维持时间 2.临床上口服、注射作用较快，维持时间 较长；肝中代谢与CYP2D6有关。适用 较长；肝中代谢与CYP2D6有关。适用 于室上性、室性早搏、室性心动过速的 患者治疗。
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2. 治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力 感受器刺激，或安装器械如起搏器）、 手术、介 入治疗(如射频消融）等。 3. 结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常； 现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根 治作用。
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二 心律失常的电生理基础
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2.临床上主要用于交感神经兴奋所引起的 2.临床上主要用于交感神经兴奋所引起的 室上性心律失常的治疗。对由运动和情 绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤 等所诱发的室性心律失常亦有效。
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胺碘酮
状腺功能。
Amiodarone 化构相似甲状腺素，可影响甲
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3.口服给药作用慢而持久，服药一周后才 3.口服给药作用慢而持久，服药一周后才 出现作用；有明显个体差异。 4.不良反应与用药剂量大小及用药时间长 4.不良反应与用药剂量大小及用药时间长 短有关。常见窦性心动过缓，对窦房结功 能低下者慎用。
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普萘洛尔
Propranolol
1.阻滞心肌β-的受体，能抑制窦房结、心 1.阻滞心肌β 房、浦氏纤维自律性，此作用在运动及 情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚 胺所致的晚后除极而防止触发活动。治 疗浓度时不影响传导速度，血药浓度过 大时可降低0 大时可降低0相上升速率而明显减慢传 导。
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3. 调节膜反应性而改变传导，减少折返 激动。①增加反应性加快传导，以取消 单向传导阻滞，终止折返激动。②降低 反应性减慢传导，变单向为双向阻滞， 终止返激动。 ①绝对延长ERP：延长APD、ERP，但 ERP延长更显著。 ②相对延长ERP：缩短APD、ERP，但 APD缩短更显著。 ③相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。
（ 一）正常电生理： 1. 心肌细胞的去极化和复极化： 动作电位形成（action potential,AP) 可分为5 个时相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相的 时程称为动作电位时程（action potential duration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电 位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张 期除极。
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利多卡因
Lidocaine
1.是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并 1.是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并 发室性心动过速的重要药物，可选择作用 于心肌的希浦系统，降低自律性，提高致 颤阈；调节传导速度低血K 时，因促K 颤阈；调节传导速度低血K+时，因促K+外 流加速传导，大剂量抑制传导；相对延长 ERP。 ERP。
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（二）异常心电理：
1. 冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活 动二类 4 ⑴ 自律性异常：自律细胞4相自发性除极速率 加快或最大舒张电位变小（少负）或阈电位 变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异 常。
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⑵ 后除极和触发活动： 后除极是在一个动作电位中 继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小， 呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动。复 极2相或3相中的触发活动为早后除极，主要是由Ca2+ 内流增多所致。复极4相中的触发活动为晚后除极， 主要由细胞内Ca2+过多而诱发Na+短暂内流所致。
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2. 冲动传导障碍：
⑴ 单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞及单 向传导阻滞。 ⑵ 折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回 到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播 的现象。是引起心律失常的重要机制。单次可表 现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、 室性等）。见图22-6。
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Ⅱ类：β-肾上腺素受体阻断药，代表药有 普萘洛尔等。 Ⅲ类：选择性延长复极的药，代表药有胺 碘酮等。 Ⅳ类：钙拮抗药，代表药有维拉帕米、地 尔硫卓
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奎尼丁
Quinidine一种生物碱
1.适度阻滞Na+通道，降低0相上升速率、动作 1.适度阻滞Na 通道，降低0 电位振幅；减慢传导速度；绝对延长ERP； 电位振幅；减慢传导速度；绝对延长ERP； 降低浦氏纤维自律性。并对心肌有抑制作用。 兼有α 兼有α-、β-阻滞作用。 2.可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗 2.可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗 心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上 性和室性心动过速。
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3. 膜反应性和传导速度： 膜反应性指膜电位水平与其所激发的0 相最大上升速率（Vmax)之间的关系。是决定 Vmax) 传导速度的重要因素。高 → 传导快；低 → 传导慢，易受到药物的影响。
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4 有效不应期：
复极过程中膜电位恢复到-60~-50mv时，细胞 复极过程中膜电位恢复到-60~-50mv时，细胞 才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到 这以前的一段时间即为有效不应期（effective 这以前的一段时间即为有效不应期（effective refractory period,ERP)。它反映钠通道恢复有效 period,ERP)。它反映钠通道恢复有效 开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的 开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的 长度变化相应，但程度有所不同。
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折返可分为解剖性和功能性两种通路： 解剖性环形通路：①在窦房结附近的心房肌，围绕 腔静脉构成环形通路，可形成房颤、房扑。②在房室结 附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环 行通路，称为预激综合征（preexcitaion syndrome），可 发生顽固性阵发性心动过速，称为WPW综合征（WolfParkinson White-Syndrome）。③在心室壁浦氏纤维终末， 由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角 形的环行通路。 功能性环形通路：当冲动向前扩布途中若遇到心肌 缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的 速度扩布，又回到起始部位。相邻细胞ERP长短不一也 可引起折返。