超声引导骶管阻滞

健康域麻醉现今社会中，肛肠疾病患病率高，已成为困扰人们的常见问题，而手术是治疗肛肠疾病的主要手段之一。

大部分人对于手术和相关麻醉的知识了解甚少，而患者知晓麻醉的方式和具体操作，不仅有利于手术的进行，还可以缓解患者紧张的情绪。

就目前临床来说，肛肠疾病手术治疗中的麻醉方式包括硬膜外麻醉、骶管麻醉、腰麻、全麻等。

而常用骶管麻醉在传统的操作中有较高的失败概率。

随着超声的普及，临床中开展了超声引导下的麻醉能够帮助麻醉医师准确定位、精准操作，明显降低并发症和局麻药毒性反应的发生率，提高临床麻醉的安全性，为患者生命安全和手术顺利进行保驾护航。

本文就来聊聊使用较为广泛且安全性较高的麻醉方式：超声引导下骶管麻醉。

传统方法实施骶管穿刺和骶管阻滞麻醉的局限性1.早期传统盲法穿刺在骶管麻醉发展的早期阶段，所应用的麻醉方式被称为传统法。

在传统法中，患者可采取侧卧位或俯卧位进行麻醉。

以侧卧位为例，麻醉师指导患者侧卧位躺好，背部与手术台边沿相齐、与床面垂直，头下弯、手抱膝，尽量将腰部向后弯曲，充分显露骶尾部。

在骶尾部以目测等腰三角形；以手指触摸尾骨定位，用食指摸到尾骨尖拇指向上4—6厘米，以拇指按压此处突出的标志，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，做十字切痕，为穿刺点。

虽然传统方式操作简单，但是由于存在个体差异性，所以“等腰三角形”不一定恒定，还会因患者肥胖、老龄骨纤维化、体位摆不到位等因素，导致定位困难或不准确。

有文献研究发现，有3%的研究对象骶裂孔闭合，导致定位困难，从而增加骶管麻醉的失败概率，致使手术开展困难及患者术中疼痛。

1162.传统体表定位判断骶管阻滞麻醉成功的局限性传统骶管麻醉实施过程中，麻醉医师主要依靠进针突破落空感、患者疼痛判断麻醉是否成功，并无更加确切的方式进行麻醉效果的评估。

另有一种辅助评估标准称为“s m o t h”试验，具体是指：在患者下腰位置，予以药液注射，药液注射过程中闻及流水声，便可证明麻醉药物注入成功，此试验是一种较科学、准确的判断方式，但是只能对麻醉药物注入软组织的情况进行判断，无法判断注入的具体位置和具体层次。

开展骶管阻滞治疗，治疗腰腿疼痛尽管腰椎间盘突出症和坐骨神经痛的病因各异，但反复发生腰腿痛这一基本症状、威胁患者健康，使之行走不便、不同程度丧失劳动能力这一点是相同的。

除了腰椎椎间盘突出、圆锥马尾神经受压、二便受影响者需要手术治疗外，多数病人在急性期严格卧硬床(包括不坐起进食及大小便)4周多数病人均可好转。

如能结合按摩、理疗、神经阻滞治疗则能减轻病痛、促进治愈。

本人系麻醉主治医师现在疼痛科工作16年，根据平日积累，着重探讨骶管阻滞在治疗上述者病中的应用价值。

1.骶管解剖特点：骶骨是由骶椎融合而成的三角形骨块，上连腰椎，下接尾骨，左右与髂骨连接，组成骨盆后壁，各骶椎的椎孔上下贯通，形成骶管。

第五腰椎没有棘突，而且左右椎管未在中间合拢，形成骶管下口，称骶裂孔。

骶裂孔和骶角是穿刺骶管的主要解剖标志。

成人骶管长为近9-12cm.容积为25ml.内有骶神经通过，且有脂肪、疏松结缔组织及丰富的血管。

实际上骶管阻滞治疗从解剖学的角度讲就是一次硬膜外神经阻滞治疗。

2.骶管阻滞治疗的实施：①药液的配制：2%利多卡因注射液3.5ml醋酸曲安奈德注射液2.5ml:25mg维生素B12注射液 1ml:500ug用20ml针管7号斜口针头，除曲安德吸取半量(2.5ml:25mg).其余药液吸完后0.9%氯化钠13ml针管内药液为20ml。

②药理作用:20ml容积可以起到“液体解剖”作用，张力性渗透到骶管周围组织及脊神经根处。

利多卡因可使局部的神经受到浸润，疼痛迅速减轻；使局部毛细血管扩张、改姜微循环，有利于组织无菌炎症的消散；疼痛的减轻有利于病人由被动体位变为自主体位，这有利于椎间盘突出的自然复位。

曲安奈德这一激素制剂有较强的抗炎、消肿、抗过敏作用，这可加速渗液的吸收，使神经鞘膜水肿消散、神经压迫解除、局部粘连解除、应激反应减轻。

该药作用时间长，使患者可以在有限的治疗次数中既减轻治疗损伤带来的痛苦.又使其经济负担得到减轻。

<<Pain Physician>> 2008; 11:4:543-547超声引导下的骶髂关节注射术Dominic Harmon, MD, and Michael O’Sullivan, MB（爱尔兰利默里克中西部专区医院麻醉与疼痛医疗科）我们描述一则病理报告和利用便携式超声扫描仪和曲线仪传感器(4-5MHz) (SonoSite Micromaxx SonoSite, Inc. 21919 30th Drive SE Bothwell W. A.)指导骶髂关节注射术的技术。

病例中报道的是一位患有慢性腰背痛的42岁的男性患者，疼痛集中于其左侧的骶髂关节，数字评价量表（NRS）评分为7分。

为方便超声引导下的操作，令病人俯卧位，在骶管裂孔水平横行安置超声传感器，并在该水平找出骶角，自骶角移动传感器，定位出骶骨外侧缘。

保持传感器横向位置，可发现骶骨外侧缘这一骨性突出导向患者头侧。

辨认出第二个消瘦轮廓——回肠。

两个明显轮廓之间的裂隙代表骶髂关节，其深度为距皮下4.5cm。

在超声实时显像技术的指导下，使用22 G脊髓穿刺针刺入骶髂关节，直视下注入局麻药液。

病人的疼痛强度下降至2（NRS），关节功能大大改善，可返回工作岗位且维持16周。

另外，对于患者和医务人员，超声仪器并无辐射性损伤，容易被人们所接受。

超声引导下的骶髂关节注射术已经被广泛应用于诸如孕妇等特殊临床病例的慢性腰背痛的治疗。

但对于其功效及使用率的调查研究还有待开展。

关键词技术可视化实时显像超声骶髂关节患者，男，42岁，体重指数25，左侧腰背部持续性微痛。

疼痛起因于10月前的一次车祸，数次评价量表测评7分，疼痛集中于左侧骶髂关节，触诊压痛明显。

左侧骶髂关节激发试验骨盆撑开实验、大腿挤压试验、低估挤压试验均阳性（1）。

神经学检查正常。

核磁共振（MRI）检诊腰椎示左侧骶髂关节轻微退行性改变。

抗炎药物和理疗等保守治疗无效，导致病人无法像往常一样正常地在建筑工业领域工作，只得选择轻体力活并减少工作时间。

<<Pain Physician>> 2008; 11:4:543-547超声引导下的骶髂关节注射术Dominic Harmon, MD, and Michael O’Sullivan, MB（爱尔兰利默里克中西部专区医院麻醉与疼痛医疗科）我们描述一则病理报告和利用便携式超声扫描仪和曲线仪传感器(4-5MHz) (SonoSite Micromaxx SonoSite, Inc. 21919 30th Drive SE Bothwell W. A.)指导骶髂关节注射术的技术。

病例中报道的是一位患有慢性腰背痛的42岁的男性患者，疼痛集中于其左侧的骶髂关节，数字评价量表（NRS）评分为7分。

为方便超声引导下的操作，令病人俯卧位，在骶管裂孔水平横行安臵超声传感器，并在该水平找出骶角，自骶角移动传感器，定位出骶骨外侧缘。

保持传感器横向位臵，可发现骶骨外侧缘这一骨性突出导向患者头侧。

辨认出第二个消瘦轮廓——回肠。

两个明显轮廓之间的裂隙代表骶髂关节，其深度为距皮下4.5cm。

在超声实时显像技术的指导下，使用22 G脊髓穿刺针刺入骶髂关节，直视下注入局麻药液。

病人的疼痛强度下降至2（NRS），关节功能大大改善，可返回工作岗位且维持16周。

另外，对于患者和医务人员，超声仪器并无辐射性损伤，容易被人们所接受。

超声引导下的骶髂关节注射术已经被广泛应用于诸如孕妇等特殊临床病例的慢性腰背痛的治疗。

但对于其功效及使用率的调查研究还有待开展。

关键词技术可视化实时显像超声骶髂关节患者，男，42岁，体重指数25，左侧腰背部持续性微痛。

疼痛起因于10月前的一次车祸，数次评价量表测评7分，疼痛集中于左侧骶髂关节，触诊压痛明显。

左侧骶髂关节激发试验骨盆撑开实验、大腿挤压试验、低估挤压试验均阳性（1）。

神经学检查正常。

核磁共振（MRI）检诊腰椎示左侧骶髂关节轻微退行性改变。

抗炎药物和理疗等保守治疗无效，导致病人无法像往常一样正常地在建筑工业领域工作，只得选择轻体力活并减少工作时间。

超声引导下骶管阻滞麻醉在肛肠手术中的应用李敏;黄贻勇;李婧;阿布利米提·吐尔地;马军【摘要】目的探讨超声引导下骶管阻滞麻醉在肛肠手术中应用效果.方法选取2017-01至2018-03医院行肛肠手术患者208例,随机分为超声组和对照组,每组104例.超声组予以超声引导定位骶管阻滞麻醉,对照组以传统解剖定位骶管阻滞麻醉.分别记录两组患者的穿刺情况(穿刺时间、穿刺针调整次数、麻醉起效时间和痛觉消失时间)、麻醉成功率及患者满意度和麻醉后并发症情况.结果超声组穿剌针调整(2.50±0.50)次,明显少于对照组的(5.00±1.00)次,差异有统计学意义(P<0.05);麻醉起效时间(2.85±1.30)min,明显短于对照组的(4.88±0.92)min;痛觉消失时间(4.85±1.24)min,明显短于对照组的(7.86±2.12)min,差异均有统计学意义(P<0.05);超声组麻醉Ⅰ级比率及麻醉成功率均明显高于对照组(P<0.05).超声组麻醉Ⅲ级比率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).超声组出现血肿、出血和神经损伤相关并发症明显少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论超声引导下骶管阻滞麻醉在肛肠手术中可准确定位,提高阻滞麻醉成功率,减少并发症,提高患者满意度.【期刊名称】《武警医学》【年(卷),期】2019(030)004【总页数】4页(P338-340,344)【关键词】超声;骶管阻滞;肛肠手术;麻醉;定位【作者】李敏;黄贻勇;李婧;阿布利米提·吐尔地;马军【作者单位】830049,新疆乌鲁木齐市友谊医院麻醉科;830049,新疆乌鲁木齐市友谊医院麻醉科;830049,新疆乌鲁木齐市友谊医院麻醉科;830049,新疆乌鲁木齐市友谊医院麻醉科;830049,新疆乌鲁木齐市友谊医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R614肛肠疾病是一种常见病、多发病。

操作演示|超声引导下腰骶丛和腰神经根阻滞1.椎体定位方法传统的定位方法，摸到髂棘所对的间隙为L3-L4，而有很多文献已经证实这个方法并不准确。

有两种方法定位：1）探头置于髂骨上方，可以看见髂骨，骶骨头端所见第一个横突即为L5横突，依次向头端计数。

2）探头置于胸段中线旁见横突，继续向体侧移动，仍可见声影，表示为肋骨，所以仍处于胸段脊椎水平；探头向下移动至体侧没有接续的声影（肋骨），可判断为L1节段。

2.长轴三叉戟腰丛阻滞探v头平行于下肢长轴置于横突界面，可见横突间隙由浅到深依次为：横突间肌及横突间韧带、后方腰大肌、腰丛神经、腰大肌界线。

将局麻药注入腰大肌间隙中。

3.短轴切面腰丛阻滞探头横向置于L3横突，可见棘间韧带、横突及关节突，此时腰大肌间隙被横突阻挡，探头向远端移动，原横突的位置可见横突间肌及横突间韧带，此部位与腰大肌后缘间的位置即为腰丛神经。

4.关节突切面探头从横突切面向中线移动，可见椎体见间隙变窄，出现关节突切面。

在关节突之间的位置即为腰神经根从椎间孔发出的位置。

5.三叶草腰丛阻滞探头横向置于髂棘近端，腋中线，可见L3横突，靠近前面的位置可见椎体，椎体前缘为腰大肌，浅面可见腰方肌，靠近后方的位置为竖脊肌，腰丛即位于横突前方、腰大肌后缘的位置。

6.旁正中横突间隙腰丛阻滞探头由刚才三叶草的位置略向后方倾斜，同样先找到横突位置，仍可见椎体旁的腰大肌、浅面的腰方肌以及后方的竖脊肌，探头移动至横突间位置，原横突的位置前方，也就是腰大肌后缘与腰方肌之间，即为腰丛神经。

7.骶骨上入路骶骨上入路定位在L5横突与骶骨翼间，探头置于此处，可见一侧的髂骨影及L5横突，探头向中线移动，可见骶骨翼、L5横突以及两者间较窄的间隙，深面出现的高亮回声为腰骶韧带，深面为腰大肌界线，将局麻药注射于两者之间，可阻滞到腰大肌后间隙和腰大肌旁间隙。

8.长轴入路骶丛阻滞探头置于髂后上棘与股骨大转子的连线，可见外侧的髂骨，浅面的臀大肌，深面的臀中肌，可见臀上动脉走行其中，臀上神经与之伴行，可在此行臀上神经阻滞。

健康域·临床骶管阻滞是小儿麻醉中最常用的一种区域阻滞技术，优于年龄为1~3周岁至小儿的脊柱生理弯曲比成人的小，呈现出一种短直形态，皮下组织薄软，韧带密度较低，骶裂孔较大，体表解剖标志清晰，经触摸就可较容易地确定其骶裂孔情况，具有较高的穿刺成功率，因此在小儿腹部手术中较常用到骶管阻滞麻醉方式[1]。

通过骶管阻滞，使患儿的腹部、下肢以及会阴部都得到有效的麻醉及镇痛。

但是传统的骶管阻滞主要是医务人员经手盲探法穿刺部位来完成操作，这大大降低了一次性穿刺成功率，对患儿造成较大的伤害[2]。

近年来，临床在各个医学领域都广泛用到超声技术，而在小儿神经阻滞中也逐渐用到超声技术，本文主要分析超声骶管阻滞应用于小儿腹部手术中的效果，综述如下。

1骶管阻滞应用于小儿腹部手术中的作用在行腹部手术的小儿中应用骶管阻滞，能显著减少患儿在手术过程中麻醉性镇痛药物的使用，减少全麻药物的使用，抑制患儿在手术过程中的应激反应发生，效果确切，操作简单[3]。

此外，手术之后，还能尽快让患儿机体可以恢复平稳苏醒，完善患儿术后镇痛。

2骶管阻滞麻醉在小儿腹部手术中的局限性2.1盲探解剖分辨上的局限性传统骶管阻滞麻醉都是医师通过手指来触碰患儿的尾骨，并逐渐向头侧移动，触碰患儿的软性及可凹陷处，通过确定裂孔顶部和上方两侧的骼后上嵴所呈现出来的等腰三角形，对需要进针的部位以及角度进行大致的确定。

但骶管解剖的等腰三角形并不具备恒定一致的特性，不同年龄阶段三角形会不同，因此经触诊所得体表标志有可能和实际位置不一样，也就是利用等腰三角形来识别患儿的骶管裂孔位置不具有绝对的准确性，存在误差[4]。

陈伟[5]等人研究显示，对比超声引导与传统方法来识别60例腹部手术患儿的骶管裂孔，分别利用这两种方式测量患儿骶管裂孔距离与髂后上嵴之间距离，可知实际的骶管裂孔顶部并不与髂后上嵴呈现出等腰三角形，即说明了利用等腰三角形来对患儿的骶管裂孔进行识别的可靠性不足。

超声引导下区域阻滞/镇痛管理的专家共识/指南中华医学会麻醉学会区域麻醉学组近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。

现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞，对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。

已经证实，使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。

传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的病人，反复穿刺和操作时间的延长导致病人不必要的疼痛，并使操作者产生挫败感。

在区域阻滞中使用超声引导，可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像，以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度，以更好地接近目标结构；注药时可以看到药液扩散，甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。

超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识。

在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目标结构。

一、推荐操作者需掌握的超声知识1.超声仪的基本结构2.各类超声探头成像特点3.超声仪各功能键的使用4.了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透性和成像质量的关系5.超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应6.理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声特点7.熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点8.了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理9.常见伪像的识别10.能够对静态影像及动态视频进行存储及记录，并能将其归档二、推荐操作者需掌握的操作技能(一)超声仪器常用的参数设置1.图像深度的调节选择适宜的深度可更好地显示目标结构。

骶管阻滞
骶管阻滞是硬膜外阻滞的另一种形式，是经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管内以阻滞脊神经的麻醉方法。

第一节适应证与禁忌证
1.适应证
肛门、会阴部手术和膀胱镜检查。

2.禁忌证
穿刺部位感染、骶裂孔畸形。

第二节术前准备
1.术前6～12小时禁食。

2.备好应急抢救器具及药品。

3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。

第三节实施方法
1.体位
患者俯卧，髋下垫一枕以抬高臀部，两腿略分开，足跟外旋。

也可取侧卧位穿刺。

2.定位
两骶角之间、尾椎尖上约4cm处的凹陷为骶裂孔，上有骶尾韧带覆盖。

3.穿刺方法
沿骶骨中线向下按摸，触及骶裂孔，取7号针头于骶裂孔中点作皮丘后，用7～9号短针穿过皮肤；用左手拇指固定皮肤，右手持针，方向与皮肤呈45度，经皮肤、皮下组织，穿破骶尾韧带；若有明显突破感，即进入骶管，此时注入盐水无阻力，回吸无血及脑脊液即可注入试验剂量（不超过5ml）。

5分钟后无脊麻现象，骶尾部皮肤感觉明显减退，示针尖位置恰当，将剩余局麻药一次注入。

4.剂量与浓度
1%利多卡因与0.15%丁卡因混合液（含肾上腺素1：20万）或1%利多卡因与0.25%布比卡因混合液（含肾上腺素1：20万）
5.注意事项
（1）穿刺针不超过骶2水平（平髂后上棘连线），以免穿破脊膜。

（2）注药时左手掌按骶部，右手注药，注意有无皮肤隆起，以证明麻药注入骶管腔内。

第四节并发症与处理
同低位硬膜外阻滞。

由于骶管内有丰富的静脉丛，药物易进入血液，故特别要注意局麻药中毒反应。

小儿发育性髋脱位矫正术超声引导下骶管阻滞麻醉效果杨小宇【期刊名称】《《武警医学》》【年(卷),期】2019(030)008【总页数】4页(P672-675)【关键词】超声; 骶管阻滞; 发育性髋脱位; 小儿; 麻醉【作者】杨小宇【作者单位】100035 北京积水潭医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R726.8发育性髋脱位(developmental dysplasia of the hip，DDH)是临床上小儿常见的骨骼系统发育性疾病之一，在我国DDH的发病率为 1%～10%[1]。

DDH早期临床症状主要体现为髋关节不稳定，若发病后在婴幼儿时期得不到正确的矫正治疗，则可引发各种退行性病变，进而对患儿造成各种后遗症。

DDH现今主要通过手术治疗，通常需要进行髋臼成形、股骨截骨等治疗手段进行矫正[2]。

小儿麻醉一直是临床麻醉关注的焦点，婴幼儿全身各系统尚未发育完全，麻醉风险高于成人。

目前针对小儿下肢手术，区域阻滞作为全麻的辅助或补充得到广泛应用[3]。

超声引导下骶管阻滞具有超声定位准确、镇痛效果确切的特点，已被应用于小儿术中镇痛，但该技术需要结合超声影像和传统解剖定位，需反复实践积累经验，因而并未被普及应用。

腰部硬膜外阻滞亦是小儿下肢及腹部手术常用的麻醉方法，是临床麻醉师最常使用的麻醉方法[4]。

本研究将这两种骶管阻滞方式应用于DDH矫形术，观察其在术中及术后镇痛、镇静效果及术后麻醉并发症。

1 对象与方法1.1 对象选取2016-06至2018-06在我院小儿骨科住院进行DDH矫正手术治疗的患儿70例，其中男31例，女39例，年龄2～6岁。

纳入标准：符合手术指征进行DDH矫正术的患儿，患儿家属知情同意。

排除标准：(1)存在生理解剖结构异常；(2)术后出现穿刺部位感染；(3)神经系统疾病；(4)凝血功能异常；(5)麻醉药物过敏；(6)BMI>30kg/m2。

采用随机数字表法将70例患儿分为超声引导下骶管阻滞组(试验组)35例及腰部硬膜外阻滞组(对照组)35例。