工亡职工供养亲属抚恤待遇基本情况调查表

20＿＿年工伤伤残人员及供养直系亲属领取工伤保险待遇资格
认证表
说明：1、此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造。

2、此表请在20年月日前寄回原单位（已纳入社区管理的交社区转街道劳动保障事务所，未纳入社区管理的报送或寄回原单位，属破产企业的报送或寄回留守处）。

超过期限的，将暂停发放养老金，待收回并审核此表后再给予补发。

3、根据填写人员身份在囗内打√。

4、认证机构是指认证的社区或单位。

5、协助认证机构系指工伤人员或供养直系亲属异地居住的当地市（县、区）级社会保险经办机构。

6、协助认证机构根据工伤人员和供养亲属目前还健在、已死亡、下落不明、被判刑收监或劳动教养等实际情况，分别在离退休人员状况栏目如实填写予以证明。

本表一式三份：供养亲属、用人单位、经办机构各一份。

填表说明：1、“与工亡职工关系”指配偶、子女、父母、兄弟等。

2、“生活来源”指是否享受社保养老待遇。

1
长沙市工伤保险供养亲属抚恤金申请
因工死亡职工供养亲属，是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。

其中子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；父母，包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母；兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。

1、申报条件：上条规定的人员，依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：
（一）完全丧失劳动能力的；
（二）工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；
（三）工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；
（四）工亡职工子女未满18周岁的；
（五）工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；
（六）工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；
（七）工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

2、停止享受抚恤金待遇条件：
（一）年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；
（二）就业或参军的；
（三）工亡职工配偶再婚的；
（四）被他人或组织收养的；
（五）死亡的。

2。

表10: 编号:
工伤保险外来务工人员工亡职工亲属自愿选择一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇申请表
填表说明
一、此表一式三份, 用蓝黑墨水填写。

协议签订后各持一份具有同等
法律效力。

二、工亡职工亲属申请供养亲属抚恤金待遇的, 应提供材料：
1.供养亲属户口薄和身份证复印件；
2.与工亡职工关系的有效证明；
3.无经济来源的, 或由工亡职工生前提供主要生活来源的, 提供街
道办事处、乡镇人民政府民政部门出具的证明原件；
4.属遗腹子的, 提供医疗机构出具的出生证明原件；
5.属孤寡老人或孤儿的, 提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明
原件；
6.已满16周岁、未满18周岁的, 提供就读学校出具的就学证明或相
关部门出具的未就业证明原件；
7、属养父母或养子女的, 提供户籍所在地公证部门出具的《公证书》
原件；
8、属完全丧失劳动能力的, 提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。

深圳市工伤保险
供养亲属补偿待遇确认表
（单位）（员工）于年月日因工死亡。

由该员工所在单位及亲属提供的资料，已经核实。

根据《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》及有关法律法规规定，确定由工伤保险基金支付生活补助费的直系亲属为人（列入计算待遇的具体名单如下表）
供养直系亲属生活补助费计算办法如下：
一、按月生活补助费：
1、：¥元；
2、：¥元；
3、：¥元；
以上项合计为：¥元。

二、一次性生活补助费：
1、：¥元；
2、：¥元；
3、：¥元；
以上项合计为：¥元。

深圳市社会保险基金管理局
年月日。