人社部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见

人社部完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见近日，人力资源和社会保障部（以下简称人社部）印发了《关于完善城乡居民基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，针对基本医疗保险定点医药机构的管理进行了详细的规范。

本文将从背景、重点内容和影响等方面进行阐述。

一、背景近年来，我国城乡居民基本医疗保险的覆盖范围不断扩大，参保人口逐渐增多，但是基本医疗保险服务的质量和效率并没有得到相应的提升。

定点医药机构作为基本医疗保险服务的重要参与者，需要加强管理和监管。

因此，完善基本医疗保险定点医药机构协议管理是当前的紧迫任务。

二、重点内容《指导意见》共有八个方面的具体内容，主要包括：完善公示制度、加强协议管理、强化评价考核、改进服务流程、优化支付方式、规范用药行为、强化责任追究和加强信息化建设。

首先，完善公示制度。

要求定点医药机构的基本信息、医疗服务项目、服务价格等必须事先进行公示，接受公众监督。

其次，加强协议管理。

要求人社部门建立健全协议管理制度，明确定点医药机构的准入条件和退出机制。

并设立定期复核机制，对定点医药机构的业务开展和服务质量进行再评估。

第三，强化评价考核。

将基本医疗保险定点医药机构的服务质量纳入绩效考核体系，将不良评价或投诉较多的机构进行警示、约谈或处罚，鼓励优秀机构进行激励。

第四，改进服务流程。

要求定点医药机构优化服务流程，提升服务效率，采用智能化工具和科技手段，提供便捷的就诊体验。

第五，优化支付方式。

探索定点医药机构按质付费、按病种付费、按人头付费等多种支付方式，激励医疗机构提供优质服务，推动优质资源向基层医疗机构倾斜。

第六，规范用药行为。

要求定点医药机构加强药品采购和使用监管，严禁非法购销药品、虚报用药费用等行为，保证合理用药和用药安全。

第七，强化责任追究。

对于定点医药机构违反规定的行为，要依法追究相关责任，包括行政处罚、医保资质的取消等。

第八，加强信息化建设。

推动定点医药机构实现电子健康档案共享，保障医保信息的实时传输和共享，提高医疗服务的连续性和传导性。

浙江省人力资源和社会保障厅转发关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知文章属性•【制定机关】浙江省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2015.12.31•【字号】浙人社函〔2015〕129号•【施行日期】2015.12.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文浙江省人力资源和社会保障厅转发关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知浙人社函〔2015〕129号各市、县（市、区）人力资源和社会保障局，嘉兴市社会保障事务局：现将人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号，以下简称《指导意见》）转发给你们，并就做好我省基本医疗保险定点医药机构管理工作提出如下意见，请一并贯彻执行。

一、全面落实协议管理。

各统筹区医保经办机构要根据《指导意见》的要求，结合本地实际，科学制定基本医疗保险定点医药机构管理的申请、审核、评估等流程，实现分段把关、分人负责、相互制衡；要综合考虑统筹区参保人员就医分布、医疗资源布局、医保基金承受能力等因素，合理设定评估规则，按照公平、公正、公开的原则，将服务质量好、内部管理严、群众评价优的医药机构纳入医保定点协议管理范围；要完善基本医疗保险定点医药机构协议条款，建立健全医保经办机构与医药机构之间的谈判机制；可通过购买服务等方式，引入第三方专业力量，加强对医药机构及医生日常医疗服务行为监管；要完善定点协议管理档案，做到医药机构申请基本医疗保险定点医药机构管理规则前置、程序透明、过程可溯、结果公开。

二、切实加强行政监管。

各统筹区医保行政部门要严格按照国务院和《指导意见》的要求，认真落实《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）关于取消医保定点行政审批事项相关要求，切实转变管理职能，从原来以事前审批为主向以事后监管为主转变，杜绝变相审批等行为；要对医保经办机构制定的基本医疗保险定点医药机构管理工作程序、申请条件、评估规则、协议谈判、协议签订等开展行政监管，对医保经办机构和定点医药机构履行协议管理情况定期开展第三方评价。

人社部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见近年来，我国基本医疗保险覆盖面不断扩大，保障水平逐步提高，然而，目前基本医疗保险定点医药机构协议管理还存在一些问题，为了解决这些问题，人力资源和社会保障部最近发布了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》。

下面就是关于该指导意见的详细内容。

一、指导原则1.积极稳妥推进：完善基本医疗保险定点医药机构协议管理要按照稳定和改进相结合的原则，既要保持政策的连续性和稳定性，又要根据实际情况及时调整和改进。

2.加强监管：要加强基本医疗保险定点医药机构的监管力度，严格执行承诺和约定，保障基本医疗保险参保人员的权益，确保医疗服务质量。

3.公平透明：要坚持公开、透明的原则，确保基本医疗保险参保人员享受到公平的医疗服务，并与社会各方面建立良好的信任关系。

二、主要内容1.完善协议签订程序：基本医疗保险定点医药机构应提交必要的材料，如医疗机构执业许可证、医疗人员执业资格证书等，与人社部门签订协议。

2.规范定点机构管理：要建立公开透明的定点医药机构管理制度，加强对定点医药机构的日常监管，对不符合规定的机构要及时予以清理。

3.加强服务质量评估：要建立科学、全面、客观的评估体系，对定点医药机构的服务质量进行评估，评估结果作为协议续签和终止的重要依据。

4.提高服务效率：要利用信息化手段，推动医疗机构信息互联互通，提高服务效率，减少患者就医时间和成本。

5.加强药品采购管理：要建立健全药品采购管理制度，确保药品的质量安全和价格合理。

三、改进机制1.建立定点机构监督机制：建立完善的定点机构监督机制，加强对定点机构的日常监督，及时发现和纠正问题。

2.建立投诉处理机制：建立健全投诉处理机制，加强对投诉的及时处理和跟踪，确保患者的合法权益得到保障。

3.加强协作机制：各级人社部门要加强与卫生健康部门和药监部门的协作，共同管理和监管基本医疗保险定点医药机构。

总之，人社部发布的《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》明确了指导原则、主要内容和改进机制，对于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理具有重要意义。

劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见（劳社厅发[2002]8号）各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。

同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。

为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，需要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平。

现就有关问题提出如下意见：一、积极探索困难企业职工医疗保障办法（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法：纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。

单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。

对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。

（三）对关闭、破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。

（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。

人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2016.06.29•【文号】人社部发〔2016〕56号•【施行日期】2016.06.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生体制改革正文人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见人社部发〔2016〕56号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：党中央、国务院高度重视深化医药卫生体制改革，党的十八大以来，将深化医改放在党和国家事业全局更加重要的位置，作出了一系列决策部署。

十八届五中全会明确提出，深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动（以下简称：三医联动），充分发挥医保在医改中的基础性作用，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，是人力资源社会保障部门的重要职责，是深化医改攻坚阶段的重要配套措施。

人力资源社会保障部门要坚决贯彻中央决策部署，按照四个全面战略布局，牢固树立五大发展理念，围绕大局，解放思想，主动作为。

现就人力资源社会保障部门进一步推动三医联动改革，做好医改有关工作提出以下意见：一、充分认识三医联动的重要意义（一）高度重视三医联动改革。

实行三医联动是深化医改的基本路径，是党中央、国务院对医改进入攻坚阶段提出的新要求，体现了中央对医改发展规律的整体把握，对于破解医改难题，推动医改向纵深发展具有重要意义。

各地要把思想统一到中央决策部署上来，充分认识三医联动的重要意义，积极推动三医联动改革，着眼于全面深化医药卫生体制改革全局、健全全民医保体系和建立更加公平、更可持续的社会保障制度，整体设计，同步实施，协同推进，实现维护人民健康，推动医疗卫生事业进步，促进医药产业发展的共同目标。

（二）准确把握实行三医联动的指导思想。

要深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足解决群众看病就医问题，以医疗服务体系改革为重点，充分发挥医疗、医保、医药职能部门作用，加强协同合作，增强改革的整体性、系统性和协同性。

人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2016.01.13•【文号】人社部发〔2016〕6号•【施行日期】2016.01.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知人社部发〔2016〕6号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称《意见》)精神，做好整合城乡居民基本医疗保险制度工作，现就有关事项通知如下：一、充分认识推进城乡居民医保制度整合的重要意义（一）整合城乡居民基本医疗保险制度，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

各地要把思想认识统一到中央决策和《意见》精神上来，充分认识整合城乡居民医保制度的重大意义，着眼于健全全民医保体系、建立更加公平更可持续的社会保障制度和推进深化医药卫生体制改革全局，统筹谋划、精心组织、扎实推进。

（二）整合城乡居民基本医疗保险制度，有利于解决城乡医保制度分割产生的待遇不均衡、政策不协调、管理效率低、基金共济能力弱等突出问题；有利于实现协调、共享发展，增进人民福祉，使城乡居民更加公平享有基本医疗保障权益；有利于增强医保对医疗卫生服务的激励和制约作用，提升基金保障效能，更好发挥医保对医改的基础性作用；有利于统筹运用和发挥社会保障制度和政策，在医保脱贫方面综合施策，为消除因病致贫、因病返贫提供制度保障。

二、明确目标任务，做好统筹规划（三）要按照建立统一的城乡基本医疗保险制度的要求，明确从政策入手，推进制度整合的任务。

医保制度整合要努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效、全民医保体系持续健康发展的目标。

河北省人力资源和社会保障厅关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见文章属性•【制定机关】河北省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2016.06.20•【字号】冀人社字〔2016〕94号•【施行日期】2016.06.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理,医疗机构与医师正文河北省人力资源和社会保障厅关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见冀人社字〔2016〕94号各市（含定州、辛集）人力资源和社会保障局、省医疗保险管理中心：为了适应全省基本医疗保险制度和管理的要求,进一步规范对定点医药服务机构的协议管理，维护参保人员的合法利益，按照人社部《关于完善基本医疗保险定点医药服务机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和省厅《转发人社部〈关于完善基本医疗保险定点医药服务机构协议管理的指导意见〉的通知》（冀人社字〔2016〕44号）相关要求,现就加强定点医药服务机构规范管理提出如下指导意见：一、定点医药服务机构规划布局新定点医药服务机构应布局在参保人群相对集中的区域(居民住宅区），以方便参保人群为原则合理选定，定点医药服务机构分布不宜过密，避免扎堆。

主城区外人口稀少的区域，可根据参保人群变化情况适时选定。

定点医疗机构或定点零售药店数量密集区域，按照“优留劣汰、进出平衡”原则，增加新定点实行淘汰制。

二、定点医药服务机构准入基本条件（一）依法设立，证照齐全，符合医疗机构设置规划和评审标准,人员具备相应资质；（二）遵守国家和省的法律、法规和标准，有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；（三）严格执行国家、省规定的医疗服务和药品价格政策，自愿接受医保支付标准或谈判价格；（四）医药服务机构具备在注册地址及时供应基本医疗保险用药的能力，药店能提供24小时购药服务；（五）执行城镇基本医疗保险制度的规定，按要求配备管理人员和设备,有制度健全、管理规范的信息系统和财务管理系统；（六）自愿接受社会保险管理部门的监督检查；（七）统筹区社会保险行政和经办部门制定的其他内容。

人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见发布文号：人社部发〔2015〕98号正文各省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：城镇基本医疗保险制度建立以来，各地按照国家规定普遍实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”），并在此基础上，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议，实行协议管理。

这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。

目前，按照简政放权的精神，国务院决定取消两定资格审查。

为此，现就取消社会保险行政部门实施的两定资格审查，完善基本医疗保险协议管理，提出以下指导意见：一、目标任务和基本要求（一）目标任务2015年底前，各地要按照《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）文件要求，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目。

各统筹地区要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

（二）基本要求一是简政放权。

各地社会保险行政部门要坚决贯彻国务院要求，及时取消两定资格审查事项，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。

二是强化监管。

及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

三是优化服务。

进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。

协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。

引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制。

建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。

二、规范程序（三）自愿申请依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。

人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见【法规类别】社会福利与社会保障【发文字号】人社部发[2014]54号【发布部门】人力资源和社会保障部【发布日期】2014.08.18【实施日期】2014.08.18【时效性】现行有效【效力级别】部门规范性文件人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见（人社部发[2014]54号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局），各副省级市人力资源社会保障局：基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索提高医疗保险基金使用效率的有效方式，医疗服务监管工作逐步加强。

随着全民医保的基本实现以及即时结算等项工作的推进，医疗服务监管的形势出现了一些新特点，欺诈骗保等现象有所增多。

为进一步加强医疗保险医疗服务监管，更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，推进深化医改，在总结各地实践经验的基础上，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）精神，现就有关问题提出如下意见：一、强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员（一）进一步完善定点医疗机构服务协议。

基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，依据协议审核向定点医疗机构支付的医疗费用，通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。

重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标。

在进一步做好住院医疗服务监管工作的同时，加强对门诊医疗服务的监管。

（二）积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。

对定点医疗机构医务人员建立诚信档案。

在经办机构与医疗机构定点服务协议中约定医务人员的责任和义务，探索通过医疗机构将协议管理要求细化落实到医务人员的有效途径。

关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（劳动保障）厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局、卫生局：根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）的精神，为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，有条件的地区可逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，现就有关问题提出如下意见：一、开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹，要在坚持基本医疗保险政策规定的基础上，充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施，通过统筹共济的方式合理分担参保居民门诊医疗费用。

二、开展门诊统筹应坚持以下原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻群众门诊医疗费用负担；实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力；主要依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗成本。

三、根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。

城镇居民基本医疗保险基金要坚持收支平衡的原则，门诊统筹所需费用在城镇居民基本医疗保险基金中列支，单独列账。

四、建立门诊统筹可以从慢性病发生较多的老年人起步，也可以从群众反映负担较大的多发病、慢性病做起。

门诊统筹可以单独设立起付标准、支付比例和最高支付限额，具体可由各统筹地区根据实际合理确定。

门诊统筹支付水平要与当地经济发展和医疗消费水平相适应，与当地城镇居民基本医疗保险筹资水平相适应。

五、开展门诊统筹应充分利用社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构和中医药服务。