车祸外伤病程记录文本

姓名：XX 出生地：XXXXX性别：男常住地址：XXXXX年龄：XX岁工作单位：无婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时职业：农民病史陈述者：患者本人过敏史：未发现记录时间：2009年6月11日19：30时主诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤xx，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，xx未解。

既往xx：否认肝炎、结核等急慢性传染病xx，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病xx。

无外伤手术xx及输血xx，否认药物、食物及花粉过敏xx。

预防接种xx不详。

个人xx：生于原籍，无外地长期居住xx。

生活规律，无疫水接触xx，未到过其他地方病和传染病流行地区。

无工业毒物、粉尘及放射性物质接触xx，无烟、酒及药物嗜好，无冶游xx。

否认重大精神创伤xx。

婚育xx：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在家族史：否认家族遗传性病史。

体格检查T ：P ：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，xx合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见xx及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。

腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。

病程记录
2002-11-2905：00
患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-0002：50入院。

缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无
线检查示：
1
2
3．
1．入院后予完善各项常规检查；
2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。

0000-00-00******主治医师查房记录
今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体：体温36.4℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。

经治医生：******
0000-00-00******主任查房记录
今日查房，患者诉腰部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠尚可，查体：体温36.8℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双足跟部无纵向叩击痛，各项检查未见明显异常，******主任嘱继续按原方案治疗。

经治医生：****** 0000-00-00
******
1、
2、门诊随诊。

经治医生：******。

车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历精编版【一般资料】男性，27岁，无【主诉】男性,27岁,全身多处外伤后三小时余【现病史】患者于入院三小时余前被因车祸导致外伤，当时摔倒在地，伤及全身多处，以左下肢外伤明显,遂即感全身多处疼痛不适，受伤期间无明显昏迷，无恶心呕吐、逆行性健忘、胸闷心慌等症，被扶起后尚可自行活动,为求进一步检查治疗，故来我院要求住院治疗，我科以“左下肢外伤”收入院。

病程中患者神志清楚，精神一般，睡眠及饮食一般、二便情况可，体力下降。

【既往史】既往体健，既往无心脏病、肾病、类风湿性关节炎、红斑狼疮等，既往无肝炎、结核等病史。

【查体】。

T36.7℃P80次/分R20次/分BP134/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，扶入病室，自动**，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物，**区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中,咽部无充血，扁桃体无肿大，鼻部无畸形，鼻翼无煽动，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸动度正常，肋间隙正常，触诊语颤无异常,双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律116次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及,墨菲氏征（-）未触及肿块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

**及外生殖器未见异常。

脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。

专科检查：神志清楚，精神可，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可。

心肺可,腹软，肝脾肋下未见，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧下肢及右侧股内侧见多处软组织挫伤,伴有局部红肿及表面少量渗血,左侧膝关节肿胀，四肢各关节活动情况未见明显异常，末梢血运及感觉尚可。

车祸伤病历书写范文车祸伤病历。

姓名，张三性别，男年龄，28岁职业，工程师。

事故时间，2021年5月12日事故地点，XX市XX路口。

主诉，头部、背部、腿部疼痛，呼吸困难。

现病史，患者于2021年5月12日下午17:30左右，驾驶自己的汽车行驶至XX路口时，与一辆货车相撞，造成车辆严重受损，患者被紧急送往我院急诊科就诊。

患者事故后出现头部、背部、腿部疼痛，呼吸困难等症状。

体格检查，患者入院时神志清楚，面色苍白，呼吸急促，心率120次/分，血压90/60mmHg，呼吸音低，双肺可闻及干啰音。

头部可见多处擦伤，背部可见明显挫伤，左腿肿胀明显，局部压痛明显。

辅助检查，头部CT示颅脑无明显异常，胸部X光示左侧第6肋骨骨折，腹部B超示脾脏挫伤，左腿X光示左侧胫骨粉碎性骨折。

诊断，1. 头部擦伤；2. 背部挫伤；3. 左侧第6肋骨骨折；4. 脾脏挫伤；5. 左侧胫骨粉碎性骨折；6. 呼吸困难。

治疗过程，患者入院后，立即进行头部、背部伤口处理，行胸部穿刺术，抽取胸腔积液，行脾脏修复术，行左侧胫骨粉碎性骨折内固定术。

术后给予抗感染、止痛、促进愈合等综合治疗。

病情发展，患者术后病情稳定，头部、背部伤口愈合良好，呼吸困难症状明显改善，胸腔积液减少，脾脏功能逐渐恢复正常，左侧胫骨愈合良好。

出院情况，患者于2021年6月2日下午出院，建议继续休息，避免剧烈运动，定期复查，遵医嘱进行康复训练。

复诊计划，患者出院后，每周复诊一次，定期进行头部、背部、腿部X光检查，密切观察病情变化。

医生签名，XX医院日期，2021年6月2日。

以上为张三车祸伤病历，如有疑问请及时咨询医生。

姓名：XX 出生地：XXXXX性别：男常住地址：XXXXX年龄：XX岁工作单位：无婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时职业：农民病史陈述者：患者本人过敏史：未发现记录时间：2009年6月11日19：30时主诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史。

无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。

无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。

否认重大精神创伤史。

婚育史：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在家族史：否认家族遗传性病史。

体格检查T ：37.2℃ P ：72次/分 R：18次/分 Bp：105/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。

腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，- 1 -欢迎下载。

肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。

精心整理2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于灶，R18次/分，约拟诊2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。

诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；精心整理颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧BabinskiCT，2010，对双侧Babinski阳性。

张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。

今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。

科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。

主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。

查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青湿性32010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。

车祸住院病历书写范文患者信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日科室：骨科住院号：XXXXXX主诉：车祸伤及左下肢，疼痛、肿胀、活动受限。

现病史：患者于XXXX年XX月XX日遭遇车祸，导致左下肢受伤。

伤后左下肢出现疼痛、肿胀、活动受限等症状。

患者曾于当地医院就诊，给予止痛、消肿等治疗，但症状未见明显缓解。

患者为进一步治疗，遂来我院就诊。

体格检查：左下肢疼痛、肿胀、活动受限。

左下肢触痛明显，皮肤颜色正常，皮温稍高。

左膝关节活动度受限，不能完全伸直。

左踝关节活动度尚可，但不能负重。

足背动脉搏动减弱。

影像学检查：X线片示：左胫骨平台骨折，骨折端无明显移位。

左膝关节积液。

MRI示：左膝关节韧带损伤。

实验室检查：血常规：红细胞计数（RBC）：XX×10^12/L；白细胞计数（WBC）：XX×10^9/L；血小板计数（PLT）：XX×10^9/L。

尿常规：正常。

生化检查：血糖：XX mmol/L；总胆固醇：XX mmol/L；甘油三酯：XX mmol/L。

心电图检查：正常。

诊断：1.左胫骨平台骨折；2.左膝关节积液；3.左膝关节韧带损伤。

治疗计划：1.石膏固定左下肢，避免负重；2.止痛、消肿治疗；3.左膝关节积液抽取；4.物理治疗缓解左膝关节疼痛；5.定期复查血常规、生化检查等指标；6.根据患者恢复情况，进行左胫骨平台骨折手术治疗。

医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日注意事项：1.患者需要卧床休息，避免左下肢负重；2.按时服用止痛药、消肿药等药物治疗；3.如有不适，及时告知医生。

外伤入院记录外伤入院记录患者信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁住院号：123456789一、入院情况：患者因右下肢外伤于XXXX年XX月XX日入院。

入院时患者右下肢肿胀、疼痛难忍，局部伤口流血、流液。

患者神志清，精神尚可，饮食、睡眠正常。

二、病史摘要：患者自诉右下肢外伤后疼痛肿胀，活动受限。

询问病史得知，患者于XXXX年XX月XX日下午在交通事故中右下肢遭受撞击，当时即出现疼痛及肿胀。

次日晨起发现伤口出血、流液，伤口约0.5cm长，伴活动受限。

患者无其他慢性病史及药物过敏史。

三、体格检查：入院时体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。

患者神志清，精神可。

心肺腹未见异常。

右下肢肿胀，局部伤口流血、流液，局部瘀斑。

右下肢活动受限，末梢血运良好。

四、实验室检查及其他诊断性检查：1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。

2.凝血功能：未见异常。

3.X线检查：右下肢正侧位片示骨折可能性大。

4.CT检查：右侧股骨、胫腓骨连续性中断，断端分离移位。

周围软组织肿胀。

结合患者病史、体查及影像学检查，诊断考虑为右下肢骨折，伤口出血、流液。

入院后积极完善相关检查，准备手术治疗。

五、入院诊断：1.右下肢骨折2.右下肢外伤后伤口出血、流液六、诊疗计划：1.完善相关检查，如心电图、肝功能等；2.做好术前准备，包括备皮、合血等；3.给予抗生素预防感染；4.手术治疗；5.术后康复治疗；6.出院后定期复查。

七、手术记录：手术名称：右下肢骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日手术者：XXX医师助手：XXX医师手术过程简述：患者取平卧位，右下肢外侧手术入路。

局部麻醉成功后，切开皮下组织及筋膜，暴露骨折断端，清除瘀血及嵌入断端的软组织。

骨折复位后，选择合适的钢板及螺钉固定骨折端。

术中出血约200ml，输同型红细胞悬液400ml。

车祸多发伤患者因“车祸致全身多处外伤伴昏迷4小时”入院，其病史特点如下：1、现病史：患者于今晨近4点发生车祸，当时具体情况不详，被交警发现时伤者神志不清，烦躁不安，伴气急，遂被急送至我院急诊就诊，急诊查体：T 36.5℃，P 102次/分，BP 78/51mmHg，SPO2 77%；神志不清，前额、下颌、腹壁、四肢等多数皮肤擦伤；瞳孔左3.0mm,光反射存在，右侧5.0mm,光反射迟钝；门齿脱落，口鼻内活动性出血；呼吸浅促，右侧胸壁反常运动，双肺呼吸音粗，可及湿罗音；心律尚齐，心音尚有力；腹部膨隆。

急测随机血糖14.0mmol/L。

急诊血常规:HGB 141g/L,HCT 45%,WBC 11.0*10^9/L。

急诊CT示蛛网膜下腔出血、下颌骨骨折、右侧锁骨骨折、右侧多发肋骨骨折（2~11）、肺挫伤、胸腔积液、骨盆骨折、髋骨骨折、骶骨骨折，两侧肾后间隙少量积液。

予紧急气管插管、深静脉置管、扩容、升压、止血、补液等治疗，同时急请相关科室会诊。

脑外科柳音主治医生急诊会诊后考虑患者复合损伤，建议暂以止血、改善循环等治疗为主，生命体征平稳情况下可以考虑脱水治疗。

胸外科袁虹住院医师急诊会诊后考虑患者胸腔积液量不多，暂予对症支持，必要时复查CT，胸外科随诊。

骨科高建峰主治医生急诊会诊后建议绝对卧床，扩容补液，待脑部、肺部情况稳定后可转入骨科继续治疗。

普外科夏青副主任医师急诊会诊后考虑CT示两侧肾后间隙少量积液，外科随访。

约3小时后再次复查血常规示：HGB 120g/L, WBC 29.6*10^9/L，N% 78.1%.腹腔穿刺未发现明显异常。

患者病情十分危重，神志不清，伴明显呼吸困难，遂收入ICU加强治疗。

病程中患者无抽搐，无恶心、呕吐、呕血、便血、腹胀，无咳嗽、咯血，无寒战、发热。

小便量少，淡血色。

2、鉴别诊断：1）腹腔脏器损伤，患者外伤后注意可能合并腹腔脏器损伤，但目前无明显腹部压痛及肌紧张、反跳痛，CT未发现膈下游离气体或腹腔大量渗液等，入院后急查床边B超，暂予密切观察。

外伤笔录范文外伤笔录。

时间，2022年10月15日。

地点，XX市人民医院。

患者姓名，张三性别，男年龄，25岁。

家属姓名，李四与患者关系，父亲联系电话，138XXXXXXX。

主诉，患者因交通事故导致头部受伤，伤情严重。

现病史，患者于10月15日下午5点左右，骑摩托车行驶至XX路口时，被一辆闯红灯的汽车撞击，导致患者摔倒在地，头部受到重创。

事故发生后，患者被紧急送往我院急诊科就诊。

既往史，无头部外伤史，无药物过敏史。

个人史，患者平时从事建筑工作，工作较为辛苦，但体质较好，无长期患病史。

体格检查，患者入院时神志不清，面色苍白，呼吸急促，血压90/60mmHg，心率110次/分，体温37.5℃。

头部可见明显外伤，头皮撕裂伤，伤口处有出血，伤口周围肿胀明显，伤口内可见骨折痕迹。

颈部、胸部、腹部无明显外伤。

辅助检查，头部CT检查显示颅骨骨折，脑出血，脑挫裂伤，颅内血肿。

血常规检查显示白细胞计数升高，C反应蛋白升高，提示感染可能。

诊断，1. 颅骨骨折；2. 脑出血；3. 脑挫裂伤；4. 颅内血肿；5. 头皮撕裂伤；6. 头部感染。

处理经过，患者入院后，立即进行头部CT检查，确诊颅骨骨折、脑出血等伤情。

急诊医生立即进行头部伤口处理，清创缝合，止血敷料包扎。

神经外科医生会诊，建议立即进行颅内血肿清除手术，手术中发现脑组织挫伤严重，进行了脑挫裂伤处理。

手术后，患者转入重症监护室进行监护治疗，给予抗感染、脱水、降颅压等治疗。

患者家属已签署手术同意书，并配合医生进行治疗。

预后，患者伤情严重，经过手术治疗后，目前病情稳定，但尚未脱离生命危险。

需要继续密切观察和治疗，预后仍不确定。

医生签名，XX医生。

日期，2022年10月15日。

以上为患者张三的外伤笔录，患者伤情严重，需要家属配合医生进行治疗。

希望患者能够早日康复，家属也要保持乐观心态，配合医生的治疗工作。

入院 记 录姓名：XX 科别：XX 床号：XX住院号：XX第 - 1 -　页姓 名：XX 出 生 地：XXXXX 性 别：男常住地址：XXXXX 年 龄：XX 岁工作单位：无婚 姻：XX 入院时间：2009年6月11日17：30时民 族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时职 业：农民病史陈述者：患者本人过敏史：未发现记录时间：2009年6月11日19：30时主 诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时 现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT 、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史。

无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。

无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。

否认重大精神创伤史。

婚育史：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在 家族史：否认家族遗传性病史。

体 格 检 查 T ：37.2℃ P ：72次/分 R ：18次/分 Bp ：105/60mmHg置不各类强看处理高跨接地敷设高中语合理盒处，进行时切断电气在安装整试作用与，对卷调控过度行整核装置中资料动过并且进试过员，需出具试高置调指机组，需全，并围，处理，作，突然停试技差动保一变部电源入院记录姓名：XX 科别：XX床号：XX住院号：XX第 - 2 -　页发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

外伤日常病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。

因“[受伤原因及受伤部位]受伤X小时”于[入院日期]收入院。

二、入院情况。

刚见到这兄弟（或者姐妹）的时候，那场面，可有点“惨烈”。

[详细描述外伤情况，比如伤口大小、深度、出血情况，是否有骨折、脱臼等表现]。

患者当时疼得龇牙咧嘴，一直喊着“疼啊，疼死了”。

精神状态也不太好，看起来被这突然的意外吓得不轻。

三、诊疗过程。

# （一）第1天。

1. 处理措施。

咱得赶紧止血啊。

对伤口进行了简单的压迫止血，然后以最快的速度把患者送到了治疗室。

用生理盐水冲洗伤口的时候，患者就像个受惊的小动物一样，身体一缩一缩的，嘴里还嘟囔着“轻点，轻点”。

咱也只能一边安慰“兄弟/姐妹，忍着点，这是为了让你好得快”，一边仔细地清理伤口。

伤口清理干净后，发现[具体伤口损伤情况，如肌肉撕裂、皮肤破损程度等]，这种情况必须得缝合啊。

打麻药的时候，患者又紧张起来，我还开玩笑说“这麻药一打，就像小蚂蚁咬一口，一会儿就不疼了，你就当给伤口盖个小被子”。

缝合过程还算顺利，总共缝了[X]针，缝完之后伤口看起来就整齐多了。

因为患者受伤的部位比较特殊（具体说明特殊部位），担心有内部损伤，所以安排做了[相关检查，如X线、CT等]。

这期间患者一直忧心忡忡的，问我“大夫，我不会有啥大问题吧？”我就拍拍他（她）的肩膀说“放心吧，检查就是为了确保万无一失。

”2. 患者反应。

经过处理后，患者的疼痛稍微减轻了一些，但是还是感觉伤口火辣辣的。

咱给他（她）开了一些止痛药，并嘱咐要按时吃，还交代了伤口护理的注意事项，像保持伤口清洁干燥啊，避免剧烈运动之类的。

这兄弟（姐妹）还挺听话，一个劲儿地点头。

# （二）第2 3天。

1. 病情观察。

这两天啊，每天去查房的时候都特别关注患者的伤口情况。

好在伤口没有出现红肿、渗液这些感染的迹象，就像一个小战士在慢慢愈合自己的伤口一样。

2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。

家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。

左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。

以“颅脑损伤”收住我科。

入院查体：T37.0℃，P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3）5分。

头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。

颈抵抗，脑膜刺激征阳性。

左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。

车祸伤病历书写一、患者基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________家庭住址：__________职业：__________二、事故发生情况事故发生时间：__________事故发生地点：__________事故经过：请详细描述事故发生时的情况，包括事故发生的天气、路况、车辆类型、撞击方式等。

三、伤情诊断1. 头部伤：是否出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状？2. 面部伤：是否出现面部出血、肿胀、牙齿脱落等症状？3. 颈部伤：是否出现颈部疼痛、活动受限等症状？4. 胸部伤：是否出现胸痛、呼吸困难等症状？5. 腹部伤：是否出现腹痛、腹肌紧张等症状？6. 四肢伤：是否出现骨折、关节脱位等症状？7. 其他部位伤：请描述具体伤情。

四、治疗方案1. 急救措施：是否进行了心肺复苏、止血、固定等急救措施？2. 手术治疗：是否需要进行手术治疗？手术名称及手术过程是怎样的？3. 药物治疗：是否需要使用抗生素、止痛药、止血药等药物？药物名称及使用方法是怎样的？4. 其他治疗：请描述其他治疗方案。

五、治疗过程记录请详细记录治疗过程中的重要事件，如手术过程、药物治疗效果、病情变化等。

可以按照时间顺序进行记录。

六、病情变化记录请记录患者的病情变化情况，包括生命体征的变化、症状的改善或恶化等。

可以按照时间顺序进行记录。

七、用药情况请详细记录患者的用药情况，包括药物名称、使用方法、用药时间等。

可以按照时间顺序进行记录。

八、手术记录1. 手术名称：请填写手术的名称。

2. 手术日期：请填写手术的具体日期。

3. 手术过程：请详细描述手术的过程，包括麻醉方式、手术切口的位置和长度、手术中使用的器械和药物等。

4. 手术后注意事项：请告知患者手术后需要注意的事项，如饮食、活动限制等。

车祸致软组织损伤病历范文主诉:车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时现病史:患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部C T、骨盆片示:“1右侧6,7肋骨骨折并气胸:2右髋关节脱位”.门诊拟:“1.肋骨骨折并气胸;2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

既往史:否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史.无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史，预防接种史不详，个人史:生于原籍，无外地长期居住史，生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。

无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。

否认重大精神创伤史。

婚育史:适龄结婚,已婚已育，配偶及子女健在发育正常，营养中等，神志清楚,平车入院，查体合作，对答切题，头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶，上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在，双F颌稍压痛，口唇无紫组，颈软，无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率7 2次/分，律齐,无杂音.腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。

右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。

腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。

X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。

车祸病历模板车祸是一种常见的交通事故，发生突然且常常导致严重后果。

当遇到车祸时，车祸病历是重要的法律和医学文件，记录了车祸受伤者的伤情和治疗过程。

本文将介绍车祸病历的模板，以便在需要的时候作为参考。

一、基本信息1. 患者姓名：（填写受伤者的全名）2. 年龄：（填写受伤者的年龄）3. 性别：（填写受伤者的性别）4. 联系方式：（填写受伤者的电话号码或其他联系方式）5. 事故发生日期和时间：（填写车祸发生的具体日期和时间）6. 事故地点：（填写车祸发生的具体地点）二、主诉和症状1. 主诉：（填写受伤者所提出的主要症状和不适感）2. 症状描述：（详细描述受伤者的症状，如头痛、恶心、肢体疼痛等）三、过去病史和药物使用1. 过去病史：（描述受伤者曾经的重要疾病史，如高血压、糖尿病等）2. 前期药物使用：（列出受伤者在车祸前所服用的药物，如处方药、非处方药等）四、检查结果1. 体格检查：（详细描述对受伤者进行的体格检查结果，包括血压、心率、体温等）2. 影像学检查：（如果进行了X光、CT扫描等影像学检查，请记录检查结果）3. 实验室检查：（如果进行了血液、尿液等实验室检查，请记录检查结果）五、诊断和分级1. 初步诊断：（根据主诉、症状和检查结果，初步确定受伤者的诊断）2. 分级：（根据受伤的严重程度，将受伤者分为轻度、中度或重度）六、治疗措施1. 急救措施：（描述在事故现场或抵达医院时所采取的紧急治疗措施）2. 处置：（详细描述对受伤者进行的治疗过程，包括手术、药物治疗、理疗等）七、医嘱和复诊1. 出院医嘱：（给予出院患者的建议和指导，如药物使用、饮食要求等）2. 复诊：（安排受伤者的复诊时间和地点）八、医生签名和日期1. 主治医生签名：（填写主治医生的姓名和职称）2. 签名日期：（填写病历记录的日期）以上是车祸病历的基本模板，并根据实际情况可做相应的调整。

车祸病历记录了事故受伤者全面的信息、症状和治疗过程，对于法律索赔和医疗保险等方面有重要意义。