中国石化加油站进入受限空间作业许可证(填写模板)

进入受限空间许可证
填写模板
进入受限空间作业许可管理流程
属地应对每个装置或
作业区域进行辨识，确定
受限空间数量、位置，建
立受限空间清单并根据
作业环境、工艺设备变更
等情况不断更新。

针对辨
识出的每个受限空间预
先制定安全工作方案，每
年应对所有安全工作方
案进行评审。

备注：
各级进入受限空间作业许可证批准人要求
1、一级进入受限空间作业许可证，由二级单位业务主管部门（副科级以上领导）审查并将《安全工作方案》报公司业务主管部门审批，二级单位专业主管领导（副总师以上领导）现场检查后批准，公司安全监督中心现场监督。

2、二级进入受限空间作业许可证由作业单位向所在属地管理单位提出申请，由单位业务管部门（负责人）审查，专业主管领导（副科级以上领导）批准。

3、三级进入受限空间作业许可证由作业单位向所在属地单位提出申请，由其负责人或授权人批准。

4、谁批票谁关闭。

受限安全作业证(范本)一、证件编号
证件编号：[填写证件编号]
二、持证人基本信息
1. 姓名：[填写持证人姓名]
2. 性别：[填写持证人性别]
3. 出生日期：[填写持证人出生日期]
4. 身份证号码：[填写持证人身份证号码]
5. 联系方式：[填写持证人联系方式]
三、工作单位信息
1. 单位名称：[填写工作单位名称]
2. 单位所属行业：[填写单位所属行业]
3. 单位地址：[填写工作单位地址]
4. 单位联系人：[填写工作单位联系人]
5. 联系方式：[填写工作单位联系方式]
四、证件申请事由
[填写证件申请事由]
五、相关安全知识及操作技能
[填写持证人相关安全知识及操作技能]
六、证件有效期限
[填写证件有效期限]
七、注意事项
1. 本证为受限安全作业证，持证人仅限在单位规定的范围内从事相关安全作业工作。

2. 严禁使用该证从事违法、违规等行为，违反规定者将面临法律责任。

3. 证件有效期满后需及时件更新手续，逾期者将失去持证人身份。

4. 本证件仅对持证人本人有效，严禁转让、涂改、盗用等行为，一经发现将追究法律责任。

5. 本证丢失或损坏需及时报告单位，并按规定程序补办，丢失
证件的持证人需承担责任。

6. 持证人在作业期间应遵守单位相关安全规定，时刻保持证件
的完好性和准确性。

7. 对于违反安全规定、安全作业不慎导致事故发生的情况，持
证人将承担相应的责任和后果。

八、其他说明
[填写其他需要说明的内容]
注：本范本仅为参考，具体证件样式和内容以相关部门规定为准。

.受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。

②拆除相关管线。

2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。

3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。

4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。

5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。

②采用强制通风。

③佩戴空气呼吸器或长管面具。

④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。

⑤设备内温度需适宜人员作业。

6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。

②采样点应有代表性。

③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。

②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。

8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。

9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；.②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。

11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。

中国石化进入受限空间作业许可证作业证编号：XY001（前面使用各部门及县公司拼音大写字母）第联，共联备注：许可证一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由作业负责人持有，第三联由监护人持有，第四联存放在作业点所在的操作控制室或岗位。

进入受限空间定义：指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入或探入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应釜、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。

采样合格标准：1、氧含量一般为18%～21%；2、可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数），H2S最高允许浓度不得大于10mg／m3检测要求：作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，用两台及以上检测仪器检测作业时效：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间不得超过24小时，作业票申请：由基层单位申请，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。

1 业务主管部门：该作业项目的牵头负责的部门（以下简称项目负责部门）如由油库牵头组织的作业项目，由油库负责；零售部门组织的项目，本部由零售管理部，县级区域由县公司负责，基建负责的项目，由基建部门负责。

作业票审批：进入存在油气等爆炸和中毒风险的受限空间，必须由项目负责部门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，地市公司主管业务副经理现场签发。

安全总监或安全部门负责人到现场，对作业许可证办理、审批过程监管会签。

进入除上述外的受限空间，由项目负责部门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，由地市公司主管业务副经理或授权项目负责部门主要负责人现场签发。

受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业证填写范本1. 填写单位信息在受限空间安全作业证的开始部分，首先需要填写单位信息。

这包括单位名称、位置区域、通信方式等信息。

确保填写的信息是准确无误的，以便于作业证的有效性和可追溯性。

2. 作业人员信息接下来，需要填写作业人员的信息，包括尊称、工作岗位、身体状况等。

作业人员信息的准确性和全面性对于确保作业安全至关重要。

还需要填写作业人员的特殊技能或培训情况，例如是否接受过受限空间作业培训等。

3. 作业设备及工具在受限空间安全作业证上，还需要详细记录作业所需的设备和工具。

这包括作业设备的名称、型号、检测情况等，以及工具的种类和数量。

作业设备和工具的合格性和完好情况直接影响到作业的安全性，因此在填写作业证时务必要全面、准确地记录。

4. 作业环境评估在受限空间安全作业证中，需要对作业环境进行全面评估。

包括受限空间的结构、通风情况、有害气体浓度等。

这些评估信息对于制定作业方案和确保作业安全至关重要，因此需要在作业证中详细记录。

5. 安全措施受限空间作业证还需要详细记录作业的安全措施，包括通风措施、气体检测、紧急救援预案等。

这些安全措施的详细记录可以确保作业人员在受限空间作业过程中能够随时有效地应对各种突发情况。

6. 作业风险评估在作业证中，还需要对作业风险进行全面评估。

包括可能遇到的危险情况、风险等级评定、应对措施等。

作业风险评估的全面性和准确性对于作业的安全性至关重要，因此需要在作业证中进行详细记录。

7. 作业负责人签字在受限空间安全作业证的结尾部分，需要填写作业负责人的尊称和签字。

作业负责人的签字意味着对作业计划和安全措施的认可和承诺，是作业证有效性的保障。

总结受限空间安全作业证的填写范本需要包括单位信息、作业人员信息、作业设备及工具、作业环境评估、安全措施、作业风险评估等内容。

在填写作业证时，需要全面、准确地记录各项信息，以确保作业的安全性和有效性。

个人观点和理解受限空间作业是一项高风险的作业，作业证的填写和使用对于确保作业安全至关重要。

受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。

②拆除相关管线。

2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。

3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。

4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。

5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。

②采用强制通风。

③佩戴空气呼吸器或长管面具。

④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。

⑤设备内温度需适宜人员作业。

6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。

②采样点应有代表性。

③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。

②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。

8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。

9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。

11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。

进入受限空间许可证填
写
备注：
各级进入受限空间作业许可证批准人要求
1、一级进入受限空间作业许可证，由二级单位业务主管部门（副科级以上领导）审查并将《安全工作方案》报公司业务主管部门审批，二级单位专业主管领导（副总师以上领导）现场检查后批准，公司安全监督中心现场监督。

2、二级进入受限空间作业许可证由作业单位向所在属地管理单位提出申请，由单位业务管部门（负责人）审查，专业主管领导（副科级以上领导）批准。

3、三级进入受限空间作业许可证由作业单位向所在属地单位提出申请，由其负责人或授权人批准。

4、谁批票谁关闭。

内蒙古××煤化科技有限公司
ECO/IMM/QHSE/ZD-815-01a
作业地点有无下列危险（打√ 注明“有”并提供支持已审批的安全许可证原件或复印件，作业所属车间负责确认）
进入作业现场应配备的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外，“有”的打√ 注明，负责人与作业所属车间其他安全检查项： (在对应的格内打√ 每项必选, 车间管理人员与作业负责人确认)
安全交底及承诺：
当天作业结束，检查确认现场情况（Y/N ）:
备 注:1、车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；
2、作业队伍、作业所属区域车间和HSE 部各保留一份；审批部门负责存档，时间最少为一年；
3、作业期间生产工况发生变化，影响作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；
4、下雨、雷电及大风天气时不得在坑槽内作业，除非获得特许。

进入受限空间作业许可管理流程
属地应对每个装置或
作业区域进行辨识，确定
受限空间数量、位置，建
立受限空间清单并根据
作业环境、工艺设备变更
等情况不断更新。

针对辨
识出的每个受限空间预
先制定安全工作方案，每
年应对所有安全工作方
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1欢迎下载。

2欢迎下载
备注：
各级进入受限空间作业许可证批准人要求
1、一级进入受限空间作业许可证，由二级单位业务主管部门（副科级以上领导）审查并将《安全工作方案》报公司业务主管部门审批，二级单位专业主管领导（副总师以上领导）现场检查后批准，公司安全监督中心现场监督。

2、二级进入受限空间作业许可证由作业单位向所在属地管理单位提出申请，由单位业务管部门（负责人）审查，专业主管领导（副科级以上领导）批准。

3、三级进入受限空间作业许可证由作业单位向所在属地单位提出申请，由其负责人或授权人批准。

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XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

编号第一联：存 根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。

②拆除相关管线。

2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。

3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。

4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。

5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。

②采用强制通风。

③佩戴空气呼吸器或长管面具。

④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。

⑤设备内温度需适宜人员作业。

6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。

②采样点应有代表性。

③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。

②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。

8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。

9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

精品文档，欢迎下载10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。

11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。

受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。

②拆除相关管线。

2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。

3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。

4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。

5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。

②采用强制通风。

③佩戴空气呼吸器或长管面具。

④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。

⑤设备内温度需适宜人员作业。

6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。

②采样点应有代表性。

③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。

②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。

8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。

9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。

11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。

.受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。

②拆除相关管线。

2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。

3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。

4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。

5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。

②采用强制通风。

③佩戴空气呼吸器或长管面具。

④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。

⑤设备内温度需适宜人员作业。

6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。

②采样点应有代表性。

③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。

②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。

8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。

9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；.②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。

11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。