与动脉粥样硬化相关的外周动脉疾病的治疗进展
动脉粥样硬化是一种全身性疾病，内科医生须重视冠状动脉以外血管的动脉粥样硬化的诊治，尽可能做到早预防、早发现、早治疗。
狭义的外周动脉疾病(peripheral artery disease，PAD)是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病，其病理生理与冠状动脉粥样硬化一致，是外周动脉闭塞的重要原因，包括颈动脉疾病、椎动脉疾病、上肢动脉疾病、主动脉疾病、肠系膜动脉疾病、肾动脉疾病、下肢动脉疾病(lower extremity artery disease，LEAD)以及多动脉疾病。
广义的PAD还包括先天性动脉畸形，各种药物、肿瘤、免疫和全身疾病合并的动脉血管病变。本文主要综述与动脉粥样硬化相关的PAD的治疗进展。
一、PAD的危险因素
PAD的危险因素与冠状动脉粥样硬化类似，但不同部位的PAD，各危险因素与之的相关性不同。目前国内外流行病学调查大都集中在LEAD 方面，其他的外周血管疾病较少。
调查表明，中国自然人群LEAD的危险因素包括年龄、性别、民族、身高、腹围、吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病等，其中吸烟及年龄
的相关度最高，相对危险度分别为6. 06、5. 12。吸烟对于LEAD的危害似乎比冠心病(CAD)更大。而糖尿病与其的相关性国内外各研究结果不一致，可能与血糖控制状况、病程长短、病情严重程度、气候和环境等因素的影响有关。
二、PAD的诊断
详细地询问病史对于PAD的诊断及血管评价尤为重要。除了临床症状（如肢体的静息痛、跛行、头晕等）外，还应包括危险因素、用药情况、相关疾病史等。
目前诊断PAD的金标准仍然是血管造影，但是因其有创、设备要求较高、有一定的技术难度等，难以在基层医院以及大规模的流行病学调查中运用推广，因此一些无创、简便、有效的检查就显得尤为重要，其中静息踝肱指数(ankle braChial index，ABI)运用最为广泛，其诊断LEAD的特异性及敏感性分别为96%、79%。
但是如果患者合并有糖尿病，ABI的敏感性将下降50% - 60%。此外常用的检查还包括经皮氧分压(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)、彩色多普勒、计算机断层扫描血管照影(CTA)、磁共振血管照影(MRA)检查方法等。
随着各类检查手段的不断丰富，PAD的检出率不断升高，但临床上仍需警惕漏诊、误诊发生，尤其是主动脉夹层的误诊；对于突发的胸背部疼痛患者，如心电图、心肌酶谱不支持冠心病诊断，需警惕主动脉
夹层的可能。
三、PAD的治疗
1．非药物治疗：非药物治疗主要是指不良生活习惯的改变，控制心血管事件的危险因素，其有效性已经得到了众多研究的证实及临床认可。非药物治疗是临床上应采取的一项基本医疗措施，并且适用于任何患者，主要的内容包括戒烟、限酒、合理膳食、适当运动及保持心理平衡等。
2．药物治疗：
(1)降脂治疗：高脂血症特别TC及LDL-C增高是心血管疾病的重要危险因素。近年来，降脂治疗在心血管疾病的治疗中已越来越重要。2011年欧洲心脏病学学会／欧洲动脉硬化学会( ESC/EAS)降脂指南推荐LDL-C降至1.8mmol/L(70 mg/dl)以下，并推荐使用他汀类药物。(2)抗血小板治疗：抗血小板治疗可明显降低心血管事件的发生率，对于改善患者的长期预后有着重要意义。①推荐长期使用阿司匹林治疗，剂量为75 - 325 mg;②不能耐受阿司匹林的患者可用75 mg氯吡格雷替代；③口服华法林抗凝治疗对于降低PAD患者的主要心血管事件风险无明显作用。
(3)西洛他唑(cilostazol)：西洛他唑是磷酸二酯酶-3抑制剂，能增加环磷酰苷浓度，引起血管舒张，并抑制血小板聚集。一项多中心对
照研究表明，西洛他唑显著改善患者最大行走距离，目前推荐剂量为100 mg/d，但因其舒张血管的药理学特性，心力衰竭患者须慎用。
(4)萘呋胺（naftidrofurvl）：萘呋胺是5-羟色胺2型受体拮抗剂，作用于脑血管和外周血管平滑肌，产生扩血管作用，亦可拮抗缓激肽和阻断血清素受体产生抗血管痉挛作用、抗缺血导致的疼痛。多项研究表明，萘呋胺能够明显增加无痛行走距离，改善患者的生存质量。
(5)抗高血压治疗：PAD患者的降压目标与普通高血压患者一致，均为140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，如合并糖尿病或慢性肾病则为130/80 mmHg以下。血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)及β受体阻滞剂应首选，除降压外，它们能更好地改善患者预后，尤其是心血管事件减少。
3．手术治疗：手术治疗是治疗外周血管闭塞性疾病的重要手段，主要通过闭塞或狭窄血管的重建来改善闭塞远端部位的供血，达到明显改善患者临床症状，提高患者生存质量的目的。
(1)颅外颈动脉狭窄病变的手术治疗：颈动脉狭窄病变是老年性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的重要原因，最重要的病因为动脉粥样硬化。
颈动脉内膜剥离术(carotid endarterectomy，CEA)是治疗颈动脉狭窄或阻塞性病变的主要术式。3项具有里程碑意义的随机对照研究，即欧洲颈动脉外科试验( ECST)、北美有症状颈动脉内膜剥脱术试验
(NASCET)和无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)，奠定了CEA在治疗有症状的颈动脉狭窄病变中的地位。
CEA与传统的药物保守治疗相比可使患者有更大的获益，因此对于围术期手术风险低的中重度狭窄(>50%)的有症状患者，或无症状的重度狭窄(≥70%)患者均推荐考虑行CEA治疗。
其主要的围手术期风险包括卒中、死亡等，国外一些研究表明，行CEA的患者在围手术期内卒中和死亡率为2%-6%：患者在围手术期辅以低剂量抗血小板药物如阿司匹林，可明显降低患者卒中的风险。(2)主动脉及其分支血管瘤样病变的手术治疗：主动脉夹层(aortiC dissection，AD)是一种严重影响健康的疾病，其远期预后普遍较差，5年生存率在50%以下。
目前的观点认为，一旦发现Stanford A型夹层应该立刻进行外科手术治疗，而Stanford B型夹层可考虑内科保守治疗和介入治疗，其外科手术治疗效果较差。A型主动脉夹层主要术式包括传统的升主动脉替换+远端开放吻合、有半弓替换、“象鼻”手术、部分支架“象鼻”手术等。
(3)肾动脉狭窄的手术治疗：肾动脉狭窄(renal artery stenosis，RAS)最常见的原因有动脉粥样硬化、多发性大动脉炎( Takayasu ’s arteritis，TA)、纤维肌肉发育不良(fibromuscular dysplasia，FMD)等。
西方国家以动脉粥样硬化为多见，FMD次之，TA较少；而在亚洲，特别是中国、印度、日本等国则以大动脉炎居多，其次是FMD和动脉粥样硬化。目前RAS的手术方式主要包括动脉内膜剥离术、血管旁路术和白体移植术。
但由于创伤相对较大，并发症较多，术后恢复较慢等不利因素，以及对患者的心、脑、肺功能较高的要求，使得开放手术已非RAS的首选治疗方式。
目前，开放手术的主要优势体现在可同时进行周围血管的外科修复，以及对介入治疗失败患者的治疗，如以下情况：合并TA的RAS，FMD 引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病，支架术后再狭窄，须同时行主动脉的外科治疗等。
(4)四肢动脉闭塞性病变的手术治疗：动脉粥样硬化是四肢动脉闭塞性病变的主要原因。目前其主要的手术方案首选白体动脉、静脉的旁路移植，如自身的动静脉条件不允许，可考虑异体的动静脉移植。
此外主要术式还包括动脉内膜剥脱术等。目前LEAD干预策略的选择主要根据跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识(TASC)的病变分型。根据临床和影像学检查确定的病变解剖特点，TASCⅡ将LEAD病
变分为A、B、C、D4型，其中TASCⅡA型首选介入治疗，B型选择介入治疗，C型选择外科治疗，D 型首选外科手术治疗。
对于有症状的上肢动脉粥样硬化性疾病(UEAD)，手术治疗已不是首选，主要用于介入治疗失败且手术风险较低的病例。总体而言，随着介入技术的日趋成熟，外科手术治疗越来越少，即使是TASCⅡC、D 型的病例，也可进行介入干预。
4．介入治疗：无论何种原因引起的动脉狭窄或闭塞，原则上均可行介入治疗。在介入疗法应用初期的狭窄或闭塞动脉球囊扩张术，使一部分患者免受外科手术创伤之苦，免除截肢致残之痛，也使一些年老体弱不能耐受手术的患者得到了有效的治疗。
然而也有些患者术后效果欠佳，主要原因是球囊扩张后动脉壁的回缩和／或局部动脉血栓形成，造成动脉再狭窄或急性闭塞。20世纪80年代末血管支架的问世对腔内血管外科的发展起了极大地推动作用，不仅可以避免急性闭塞的发生，而且大大地降低了球囊扩张后的动脉再狭窄的发生。
(1)颅外颈动脉狭窄病变的介入治疗：经皮腔内血管成形术
( peIcutaneous transluminal angioplasty，PTA)是近年来治疗颅外颈动脉狭窄病变的新方法，其适应证为：有症状、血管狭窄≥50%，内科治疗无效且介入治疗并发症风险中低度的患者：有症状、血管狭窄≥50%，CEA围术期内科风险较高的患者：无症状、血管狭窄程度≥80%，且因颈部解剖高风险不适宜行CEA的患者；急性动脉溶栓后残余狭窄者。如果患者不能耐受抗血小板治疗，那么仍应该行CEA 治疗。
(2)主动脉及其分支血管瘤样病变的介入治疗：近年来，AD的介入治疗发展迅猛，尤其是随着腔内重建分支血管技术、杂交手术的推广运用，使得主动脉外科从巨创走向微创。
目前单纯的介入治疗还只适用于大部分Stanford B型AD，即夹层病变不累及升主动脉及主动脉弓，并因其创伤小、并发症少及相对安全的优势，逐渐成为B型AD的主要治疗手段。北京阜外心血管病医院在国内率先开展的主动脉夹层弓部替换+术中支架植入的杂交手术治疗A型AD，取得良好效果。
(3)肾动脉狭窄病变的介入治疗：肾动脉狭窄病变的介入治疗策略的制定需根据患者血压控制情况、肾功能情况、并发症等综合考量。经皮肾动脉血管成形术具有成功率高、创伤小、安全性好等优势，已逐渐成为肾动脉狭窄病变血管重建的首选治疗方案。
但近年来，随着一些大型随机对照试验研究成果的出炉，经皮肾血管重建术的疗效正在不断地受到挑战。如van Jaarsveld等及Plouin 等的研究表明，经皮肾血管重建术与单纯药物治疗相比，两者在血压控制方面并没有显著差异，但是前者的用药量要少。
另一项大型随机对照研究（ASTRAL研究）也得出类似的结论，经皮肾血管重建术联合药物治疗与单纯药物治疗相比，在对肾功能的保护、血压控制、心血管事件发生率、病死率等方面差异无统计学意义。此外，也有一些小规模随机对照研究表明，经皮肾血管重建术联合药物治疗在病死率方面，比单纯药物治疗减少45% 。
因此，介人治疗指征的把握显得尤为重要。可以肯定的是，在判断介入指征时，解剖学评价是次要的，更重要的是功能学的判断，但目前尚缺乏有效而可行的指标。
运用较为普遍指征为：具有血液动力学异常的肾动脉狭窄，同时伴有以下1项以上的临床情况：①高血压3级：②突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释：③短期内患侧肾脏出现萎缩：④使用降压药，尤其是应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物后肾功能出现恶化；⑤伴有不稳定性心绞痛：⑥反复发作的急性肺水肿，以左心衰竭不能解释。
(4)四肢闭塞性疾病的介入治疗：近10年来，四肢动脉疾病的经皮血管成形术发展很快，已经成为很多医院首推的治疗方案。与外科手术相比，经皮血管成形术具有微创、不良反应少、死亡率和复发率较低等优势。
对于LEAD而言，介入治疗是TAS CⅡA型和B型的首选或是较好的选择，而TASCⅡC型和D型也可尝试行介入治疗；而在UEAD患者中，有症状者可采取血运重建，且应首选介入治疗，除了完全性右侧锁骨下动脉闭塞性病变。
5．基因和干细胞治疗：基因治疗或血管生长因子治疗是通过将编码的血管生长因子基因导人小腿肌肉，通过肌肉细胞分泌细胞生长因子，促进新生的侧支血管发育。目前，被研究的血管生长因子包括血管内皮生长因子、肝细胞生长因子、成纤维细胞生长因子及缺氧诱导因子。
干细胞治疗是指通过白体移植的干细胞在分化过程中释放的各种因子促进血管的再生与重建。目前，这些新技术的疗效尚存在争议，有研究报道其能够缓解患者的缺血症状，改善功能等，但也有临床研究未能证实这些新技术的有效性。
动脉粥样硬化的机制及治疗药物的研究进展 【摘要】动脉粥样硬化是危害人类健康的主要疾病。随着临床与基础研究的发展, 对其发生机制已有较新的认识,在抗动脉粥样硬化方面, 他汀类调脂药及ACEI的确切作用得到充分证实。 【关键词】动脉粥样硬化，机制，治疗，药物 The Mechanism and Treatment of Atherosclerosis 【ABSTRACT】Atherosclerosis is the m ajor diseases threaten ing the human health. With the development of research, newunderstanding of its pathogenesis has been reached. The anti-atherosclerotic effect of Statins and ACEI has been fully confirmed. Great advancement in prevention and treatment of atherosclerosis has been m ade。 【KEYWORDS】atherosclerosis; mechanism; treatment; drugs 动脉粥样硬化( atherosc lerosis, AS)是指在动脉及其分支的动脉壁内膜及内膜下有脂质沉着(主要是胆固醇及胆固醇脂), 同时伴有中层平滑肌细胞移行至内膜下增生, 使内膜增厚, 形成黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。 它是一种慢性、进行性、多发性血管内膜疾病,主要侵犯大、中型动脉, 以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见,常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果.动脉粥样硬化类疾病具有发病率高、致残率高、致死率高等特点, 日益引起人们的重视.因此，研究抗动脉粥样硬化的药物也刻不容缓。 动脉粥样硬化经历以下几个阶段：课本 1动脉粥样硬化的发生发展机制病理p114 2抗动脉粥样硬化药物 随着人们对AS了解的深入,抗AS药物也不断发展。作为经典的心血管保护药物, 抗血小板药、血管活性药及环氧酶抑制剂等早已在临床广泛应用。针对AS的主要 动因(血脂的调节)的药物如羟甲戊二酰辅酶A 还原酶(HM-CoA)抑制剂、抗脂质氧 化剂,以及血管紧张素转换酶抑制剂等也已逐渐成为抗AS的主要药物。 20世纪90年代出现的他汀类药物一经出现便引起了国内外学者的广泛关注, 对此类药物的基础及临床研究至今仍是热点。他汀类( STATINS)药物是一类羟甲 戊二酰辅酶A还原酶(HM-CoA )抑制剂, 能够抑制HM-CoA 的还原, 阻断胆固醇酯 的合成及其他一些机制, 最终实现降低血脂防治AS的作用。 洛伐他汀20 ~ 40mg /d有利于冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的早期预防, 能够减少发生急性主要冠状动脉事件(心肌梗死、不稳定型心绞痛、心脏猝死)的危险性[ 11]. 他汀类药物还有抑制巨噬细胞表达组织因子, 抑制血小板聚集等作用。目前的研究认为他汀类药物能够稳定并逆转斑块, 降低血脂,显著减少心血管事件, 抑制血小板聚集与抗血栓, 改善内皮功能, 并具有强有力 的抗动脉粥样硬化作用[ 4245 ]。 血管紧张素II能引起人平滑肌细胞肥大, 并可增加动脉平滑肌细胞的血小板源 性生长因子的表达, 从而刺激平滑肌细胞的增生, 并直接刺激血管增生【】。因此从理论上讲, 血管紧张素转换酶抑制( angiotensin converting enzyme inh
噻唑菌醇可降低基础HIF －1α蛋白水平和低氧对HIF －1α的 诱导作用 ［11－12］ 。本研究结果显示，与阻断HIF －1α一样，活性氧族阻断剂对HIF －2α蛋白的表达也发挥阻断作用。因此，本实验进一步证实了线粒体在机体的氧感受过程中发挥重要作用，同时也说明HIF －2α蛋白的稳定也需要电子传递链的参与。综合前人的研究结果，有理由认为HIF －2α和HIF －1α均受低氧的诱导，且低氧很可能是通过相同的信号通路对两者发挥诱导调控作用。 综上所述，低氧可以快速上调HIF －2α蛋白和HIF －2αmRNA 表达；在肺腺癌细胞的低氧适应性反应过程中，HIF －2α和HIF －1α存在差异性调控，说明HIF －2α和HIF －l α功能可能是互补作用而不是简单的功能重叠，其机制有待进一步研究。参考文献 1支修益.我国肺癌流行病学现状分析［J ］ ．中国处方药，2009，（2）：56－57. 2 Choi SH ，Shin HW ，Park JY ，et al．Effects of the knockdown of hy-poxia inducible factor －1alpha expression by adenovirus －mediated shR-NA on angiogenesis and tumor growth in hepatocellular carcinoma cell lines ［J ］．Korean J Hepatol ，2010，16（3）：280－287. 3 Terzuoli E ，Donnini S ，Giachetti A ，et al．Inhibition of hypoxia in-ducible factor －1alpha by dihydroxyphenylethanol ，a product from olive oil ，blocks microsomal prostaglandin －E synthase －1/vascular endothe-lial growth factor expression and reduces tumor angiogenesis ［J ］．Clin Cancer Res ，2010，16（16）：4207－4216. 4 Chen L ，Endler A ，Uchida K ，et al．Int6/eIF3e silencing promotes functional blood vessel outgrowth and enhances wound healing by upregu-lating hypoxia －induced factor 2alpha expression ［J ］．Circulation ， 2010，122（9）：910－919. 5范大平，陈艳昕，张一梅.非小细胞肺癌中缺氧诱导因子1α、葡 萄糖转运蛋白1和Glypican －3的表达及临床意义研究［ J ］.中国全科医学，2010，13（7）：2342. 6Jiang BH ，Semenza GL ，Baucer C ，et al．Hypoxia inducible factor －1 levels vary exponentially over a physiological rang of OZ tension ［J ］．Am J Physiol ，2006，271：1172. 7Kallergi G ，Markomanolaki H ，Giannoukaraki V ，et al．Hypoxia －in-ducible factor －1alpha and vascular endothelial growth factor expression in circulating tumor cells of breast cancer patients ［J ］．Breast Cancer Res ，2009，11（6）：84. 8Semenza GL ，Wang GL.A nuclear factor induced by hypoxia via de novo protein synthesis binds to the human erythropoietin gene enhancer at a site required for tranSCriptional activation ［J ］．Mol Cell Biol ，1992，12（12）：5447－5454. 9王健，易继林，王炜煜，等.HIF －1α和HIF －2α在肝癌细胞中的 时相差异表达［ J ］．中国癌症杂志，2006，16（2）：124－127.10Tanaka T ，Kojima I ，Ohse T ，et al．Cobalt promotes angiogenesis via hypoxia －inducible factor and protects tubulointerstitium in the remnant kidney model ［J ］．Lab Invest ，2005，85（10）：1292－1307. 11Ng KM ，Lee YK ，Chan YC ，et al．Exogenous expression of HIF －1 alpha promotes cardiac differentiation of embryonic stem cells ［J ］．J Mol Cell Cardiol ，2010，48（6）：1129－1137. 12Xia C ，Meng Q ，Liu LZ ，et al.Reactive oxygen species regulate an-giogenesis and tumor growth through vascular endothelial growth factor ［J ］．Cancer Res ，2007，67（22）：10823－10830. （收稿日期：2011－03－02；修回日期：2011－10－14） （本文编辑：丁云） ·全科医生知识窗· 外周动脉疾病治疗指南更新 2011－09－29，《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol ）和《循环》（Ciculation ）在线发表美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（AC-CF /AHA ）发布的更新版外周动脉疾病（PAD ）治疗指南，是继欧洲心脏病学会（ESC ）8月颁布PAD 诊治指南后，该领域又一看点，指南更新点如下。 1踝臂指数（ABI ） 对存在下列1项或多项风险的疑似下肢PAD 患者，应进行ABI 检测以明确诊断：劳累性腿部症状、伤口未愈、≥65岁、≥50岁且有吸烟或糖尿病史。Ⅰ/A 级 结果＞1.40为超常、1.00 1.40为正常、0.91 0.99为临界、≤0.90为异常。Ⅰ/B 级 2吸烟 对于目前或既往吸烟者，应在每次就诊时询问其吸烟情况。Ⅰ/A 级 应帮助患者接受相关咨询并制定戒烟计划，包括药物治疗和（或）戒烟日程。Ⅰ/A 级应建议存在下肢PAD 的吸烟患者戒烟，并对其进行行为和药物干预。Ⅰ/C 级 对于无禁忌证的患者，可给予下列药物：伐尼克兰、丁氨苯丙酮及尼古丁替代治疗。Ⅰ/A 级 3抗血小板及抗栓药物 对于有症状的动脉粥样硬化性下肢PAD 患者（包括间歇性跛行或严重肢体缺血、既往下肢血运重建或因缺血而接受截肢），应使用抗血小板药物降低心肌梗死、卒中和血管性死亡的风险。Ⅰ/A 级 就降低上述风险而言，75 325mg /d 的阿司匹林安全有效。Ⅰ/B 级在降低上述风险时，75mg /d 氯吡格雷替代阿司匹林安全有效。Ⅰ/B 级 对于ABI ≤0.90的无症状患者，可使用抗血小板药物降低上述风险。Ⅱa /C 级 对于ABI 介于临界值的无症状患者，尚未证实抗血小板药物有助于降低上述风险。Ⅱb /A 级 对于有症状、出血风险不高且心血管风险较高的下肢PAD 患者，可考虑联合使用阿司匹林和氯吡格雷以降低心血管事件发生风险。Ⅱb /B 级对于动脉粥样硬化性下肢PAD 患者，在无明确华法林适应证时，在抗血小板治疗基础上加用华法林预防心血管缺血事件无益，且因其增加大出血风险而有害。Ⅲ/B 级 （摘自《中国医学论坛报》） · 6383·
动脉粥样硬化病理变化 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是严重危害人类健康的常见病，近年来发病逐年上升，发达国家发病率高于落后国家。 动脉硬化一般是指一组动脉的硬化性疾病，包括：动脉粥样硬化，主要累及大中动脉，危害较大：动脉中层钙化，老年人常见，危害较小；细动脉硬化，见于高血压病。 一、动脉粥样硬化的危险因素 1．高脂血症（hyperlipemia）： 高脂血症是动脉粥样硬化的重要危险因素，研究表明，血浆低密度脂蛋白（LDL），极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。高甘油三酯亦是本病的独立危险因素。相反，高密度脂蛋白（HDL）有抗动脉粥样硬化作用。 2．高血压： 高血压可引起血管内皮细胞损伤和（或）功能障碍，促使动脉粥样硬化发生。另一方面，高血压时有脂质和胰岛素代谢异常，这些均可促进动脉粥样硬化发生。 3．吸烟： 大量吸烟可使血液中LDL易于氧化；烟内含有一种糖蛋白，可引起SMC增生；吸烟可使血小板聚集功能增强，儿苯酚胺浓度升高，但使不饱和脂肪酸及HDL水平下降，这些均有助于动脉粥样硬化的发生。 4．性别： 女性的血浆HDL水平高于男性，而LDL水平却较男性为低，这是由于雌激素可降低血浆胆固醇水平的缘故。 5．糖尿病及高胰岛素血症： 糖尿病患者血液中HDL水平较低，且高血糖可致LDL糖基化。高胰岛素血症可促进SMC 增生，而且胰岛素水平与血HDL含量呈负相关。 6．遗传因素： 冠心病的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素。遗传性高脂蛋白性疾病可导致动脉粥样硬化的发生。 二、动脉粥样硬化发生机制学说： 动脉粥样硬化的发病机制至今尚不明确，主要学说有： 1. 脂源性学说： 高脂血症可使血管内皮细胞损伤及脱落，管壁透性增高，脂蛋白进入内膜引起巨噬C反应，SMC增生并形成斑块。 2. 致突变学说： 认为动脉粥样硬化斑块内的平滑肌细胞为单克隆性，即由一个突变的SMC子代细胞迁入内膜，分裂增殖形成斑块，犹如平滑肌瘤一般。 3. 损伤应答学说： 各种原因引起内皮损伤，使之分泌生长因子，吸引单核C附着于内皮，并移入内膜下刺激SMC增生，并分泌各种因子相互作用形成纤维斑块。 4．受体缺失学说： 若血浆中LDL受体数目过少，则导致细胞从循环血中清除LDL减少，从而使血浆LDL升高。 三、病理变化 动脉粥样硬化病变的发生与年龄的关系十分密切，动脉杈、分支开口，血管弯曲的凸面为病变的发生部位。病变过程由轻至重，分为四期： 1．脂纹（fatty streak）：
与动脉粥样硬化相关的外周动脉疾病的治疗进展 动脉粥样硬化是一种全身性疾病，内科医生须重视冠状动脉以外血管的动脉粥样硬化的诊治，尽可能做到早预防、早发现、早治疗。 狭义的外周动脉疾病(peripheral artery disease，PAD)是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病，其病理生理与冠状动脉粥样硬化一致，是外周动脉闭塞的重要原因，包括颈动脉疾病、椎动脉疾病、上肢动脉疾病、主动脉疾病、肠系膜动脉疾病、肾动脉疾病、下肢动脉疾病(lower extremity artery disease，LEAD)以及多动脉疾病。 广义的PAD还包括先天性动脉畸形，各种药物、肿瘤、免疫和全身疾病合并的动脉血管病变。本文主要综述与动脉粥样硬化相关的PAD的治疗进展。 一、PAD的危险因素 PAD的危险因素与冠状动脉粥样硬化类似，但不同部位的PAD，各危险因素与之的相关性不同。目前国内外流行病学调查大都集中在LEAD 方面，其他的外周血管疾病较少。 调查表明，中国自然人群LEAD的危险因素包括年龄、性别、民族、身高、腹围、吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病等，其中吸烟及年龄
的相关度最高，相对危险度分别为6. 06、5. 12。吸烟对于LEAD的危害似乎比冠心病(CAD)更大。而糖尿病与其的相关性国内外各研究结果不一致，可能与血糖控制状况、病程长短、病情严重程度、气候和环境等因素的影响有关。 二、PAD的诊断 详细地询问病史对于PAD的诊断及血管评价尤为重要。除了临床症状（如肢体的静息痛、跛行、头晕等）外，还应包括危险因素、用药情况、相关疾病史等。 目前诊断PAD的金标准仍然是血管造影，但是因其有创、设备要求较高、有一定的技术难度等，难以在基层医院以及大规模的流行病学调查中运用推广，因此一些无创、简便、有效的检查就显得尤为重要，其中静息踝肱指数(ankle braChial index，ABI)运用最为广泛，其诊断LEAD的特异性及敏感性分别为96%、79%。 但是如果患者合并有糖尿病，ABI的敏感性将下降50% - 60%。此外常用的检查还包括经皮氧分压(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)、彩色多普勒、计算机断层扫描血管照影(CTA)、磁共振血管照影(MRA)检查方法等。 随着各类检查手段的不断丰富，PAD的检出率不断升高，但临床上仍需警惕漏诊、误诊发生，尤其是主动脉夹层的误诊；对于突发的胸背部疼痛患者，如心电图、心肌酶谱不支持冠心病诊断，需警惕主动脉
生命素养健康管理 ■定义 外周动脉病变（PAD）是老年人常见的一种动脉疾病，在血管壁上形成脂质斑块而使血管壁变得僵硬。斑块主要由胆固醇、钙和纤维组织构成。动脉管腔变得狭窄甚至完全闭塞，血流减少，下肢就缺少足够的氧维持正常代谢。 ■素养生活方式 1.生活方式改变 对于外周动脉疾病患者应注意避免长时间使关节处于锐角状态（如深蹲），加强运动减肥，保持体型，避免外源性热源（如热水袋、电热毯等）给患肢加温，溃疡创面的保护及换药。 2.控烟 接诊医生应询问吸烟者或既往吸烟者的吸烟情况，并为吸烟者提供咨询和戒烟计划，包括行为和药物戒烟治疗，若无禁忌，建议选用伐尼克兰、安非他酮和尼古丁替代治疗中一种或多种药物进行治疗。 3.基础疾病控制 糖尿病的基本目标为血糖＜6.1mmol/l，糖化血红蛋白＜7.0％。高血压患者如不合并糖尿病血压应控制在140/90mmHg以下，而合并糖尿病和慢性肾功能不全的患者应控制在130/80mmHg以下，β受体阻滞剂及ACEI类药物应用可以同时降低心脑血管事件的风险。他汀类药物可以达到稳定甚至缩小斑块的作用。 ■素养饮食 要注意以下几个方面： 1.吃点血管“清道夫” 山楂、燕麦、黑木耳、金橘、茄子、红薯、大蒜、洋葱这八大食物最能疏通血管； 2.多吃含鱼油多的食品 3.吃些富含精氨酸的食物 如海参、泥鳅、鳝鱼及芝麻、山药、银杏、豆腐皮、葵花子等； 4.多摄食富含叶酸的食物，如苋菜、菠菜、芦笋、豆类等； 5.多摄入天然抗凝与降脂食物，如大蒜、洋葱、青葱、茼蒿、香菇、龙须菜、草莓、菠萝、番茄等； 6.饭前运动，让动脉硬化减速。 ■素养运动 不经常活动的相对风险类似于高血压、高胆固醇血症、吸烟。因此久坐不动的生活方式与并发心血管疾病增加相关。定期进行轻度到中度运动锻炼能够减少心脑血管疾病的风险，这种好处超过了降压药干预和降脂药干涉带来的好处。有规律的体育活动大大降低死于心脏病的风险。体育锻炼还有助于维持健康的体重和心理，改善血脂和血糖，降低了患高血压、
动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识EC-专家共识2009-08-30 10:55:13 阅读35 评论0 字号：大中小 过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。2006年中国卫生部统计信息中心发布的《中国卫生事业发展情况统计公报》显示[1]，我国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符，心脑血管疾病从1990年起一直是国人的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的1/3强。如果不加以控制，到2020年我国心血管疾病死亡将再增加50%。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。 动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病（coronary artery disease, CAD）、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在[2，3，4]，常在首次发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约60%、女性约45%首发症状即为急性心肌梗死【Murabito et al Circ 1993 88: 2548】，70%首发症状即为脑卒中[2006stroke]。一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实[5，6，7]，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。 ACC/AHA 1997年制定了第一个《心血管病及中风一级预防指南》，并于2002年作了更新，此后相继发布了大量的一级预防循证证据，2006年ACC/ASA联合发布了《脑卒中一级预防指南》，2006年WHO公布的《心血管疾病预防指南》和2007年欧洲心脏病学会更新的《心血管疾病预防指南》都强调了心血管一级预防。我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，联合心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。目前我国尚没有足够的循证医学证据来制定一项完全本土化一级预防指导性文件，但近半个世纪不同国家和种族所作的心血管疾病流行病学研究和临床研究一致显示，心血管疾病的预防策略适用于全球各国，因此本共识借鉴国外相关一级预防指南，同时应用我国已有的一级预防证据，使之更具有本土化特点。 一、加强动脉粥样硬化性疾病一级预防，将心血管疾病防治战线前移动脉粥样硬化性疾病导致心血管死亡和事件增加，主要是由于心血管危险因素的流行。据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果公布，再次证明，个体未来心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的9种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒【8】。 欧美发达国家心血管疾病的流行趋势充分证明了心血管疾病的治疗中加强心血管危险因素控制的重要性。美国从20世纪初开始心血管死亡逐年增加，但从1950年代把心血管病预防、积极控制危险因素纳入国家卫生工作重点后，近40年来美国心血管疾病死亡率下降了25%。2007年美国卫生统计报告分析了美国心血管疾病死亡率下降的原因，发现44%-76%归功于心血管危险因素的控制，只有23%-47%与治疗相关。其中强调控制血压达标、控制胆固醇达标以及吸烟率下降功不可没，贡献值分别为降低胆固醇24%、降低血压20%、减少吸烟12%。增加体育锻炼5% 。
文章编号:1007-4287(2007)09-1268-04 动脉粥样硬化发病机制的研究进展 李贵星1,刘双凤2 (1.四川大学华西院实验医学科,四川成都610041; 2.成都医学院,四川成都610000) 动脉粥样硬化性心脑血管疾病是以血管平滑肌细胞增生和脂质在粥样硬化斑块沉积为特征的危害人类健康最严重的疾病之一。动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)的发病机制十分复杂,目前有于动脉粥样硬化的形成有三大学说,即脂质学说、炎症学说和感染学说,但仍没有完全阐明动脉粥样硬化的发生机制,因而对动脉粥样硬化的防治缺乏有效的措施。本文就动脉粥硬化与脂代谢、免疫、感染的关系研究进展作一简述。 1脂化谢紊乱与动脉粥样硬化 脂质与冠心病的关系已被证实,动脉粥样硬化病变中脂质源于血浆脂蛋白的浸润,主要为游离胆固醇(FC)、胆固醇脂(CE),其次为甘油三酯(TG)、磷脂和载脂蛋白。 大量流行病学资料显示,动脉粥样硬化的严重程度随血浆胆固醇水平的升高呈线性加重,血浆胆固醇的浓度与冠心病死亡率呈正相关关系[1]。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高是动脉粥样硬化及由动脉粥样硬化所引起的心脑血管疾病的最重要的危险因素。LDL-C在不同水平通过各种典型的和不典型的机制起作用。最近研究表明,天然的与氧化的LDL是几种参与动脉粥样硬化的细胞(如血管平滑肌细胞)的有效生长因子。另外,LDL还调节参与动脉粥样硬化的各种生长因子和生长因子受体[2]。有研究表明冠心病患者将胆固醇降得越低越好[3]。 有文章分析认为:临床上常见的冠心病患者(尤其是中国人群)LDL-C水平正常,而TG水平升高。研究发现LDL亚组分颗粒大小同血浆TG水平呈显著负相关,体外模拟实验成功将大颗粒疏松的LDL 在高TG条件下,经胆固醇转运蛋白(C TP)、胆蛋白脂酶(LPL)的作用,转化成为小颗粒致密LDL,故认为体内高TG可引起体内大颗粒LDL向小颗粒LDL 转化。大颗粒LDL又称为A型LDL,小颗粒致密型LDL又称为B型LDL。A、B型LDL的氧化易感性不同,B型抗氧化性低,较A型易氧化。LDL氧化程度(氧化型LDL/LDL比值)同LDL脂质组成(甘油三酯/胆固醇比值)相关,血浆氧化型LDL同小颗致密LDL氧化易感性相关,同小颗粒致密LDL蛋白浓度亦有相关趋势。因此,认为冠心病患者体内存在的高水平氧化型LDL(oxidized low density lipoprotein, OX-LDL)主要来源于氧化的B型LDL[4]。LDL升高及氧化的B型LDL形成被认为是动脉粥样硬化发生发展的关键步骤[5],wallenfeld k[6]等研究进一步证实循环中的ox-LDL独立于其它因素与无症状的动脉粥样硬化进展相关。 另外,极低密度脂蛋白(VLDL)及乳糜微粒(C M)也与动脉粥样硬化关系密切。二者的残体可转化为LDL而能被巨噬细胞摄取,沉积于粥样斑块内[1]。最近发放成人血脂处理方案指南指出:TG升高是冠心病的独立危险因素,一些富含TG的脂蛋白(常称为脂蛋白残粒),有促动脉粥样硬化形成的作用。大量研究证实在2型糖尿病患者中,发生冠心病(CAD)的严重程度与血浆中富含TG的颗粒数呈正相关。循环中含APO-B的脂蛋白升高,如LDL 和VLDL,已经被认为是引起动脉粥样硬化发生展的重要物质。 高密度脂蛋白(HDL)是一组同源微粒,由于它们的合成和代谢及在血管内通过酶和转运蛋白的重塑,形成大小不一、化学组成不同[8,9]的一组脂蛋白。许多资料表明,HDL-C浓度与心血管疾病的发病率呈负相关,一般新的HDL-C浓度与动脉粥样硬化呈负相关。且流行病学资料已表明HDL浓度升高具有预防动脉粥样硬化发生的作用。另外,研究表明HDL可通过抑制LDL的氧化,参与氧化型LDL 的逆向转运,降低氧化型LDL引起的损伤,抑制单核细胞粘附和迁移到血管内膜,刺激内皮细胞修复和增殖抑制生长因子诱导的血管平滑肌细胞的增生[10]。在过去10年里,使用HMG-COA还原酶抑制剂降低LDL-C水平,此方法已经表明在冠心病(C HD)的一期及二期预防中有益。大量干预实验证明升高HDL-C浓度来降低心血管疾病的发病率和
１０６ 包头医学院学报 ＪｏＵＲＮＡＬＯＦＢＡｏＴｏＵＭＥＤｌＣＡＬＣＯＬＬＥＧＥ ２００９年第２５卷第６期 Ｖ０１．２５Ｎｏ．６２００９ＣＤ４０系统与动脉粥样硬化的研究进展 赵文卿王蒙琴 （包头医学院第一附属医院，内蒙古包头１４０１０） 动脉粥样硬化（Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ。ＡＳ）的发病机制十分复杂，目前越来越多的研究表明炎症与免疫几乎贯穿整个动脉粥样硬化发生发展乃至斑块破裂的全过程【ｌ－２］，并对心脏缺血事件的发生和与此相关的致死、致残率有很大的影响。在炎症反应中，一些细胞因子起着至关重要的作用，其中，白细胞分化抗原４０及其配体（ＣＤ４０－－ＣＤ４０Ｌ）信号通路在Ａｓ的炎症免疫调节中日益明确［３］。本文旨在对ＣＤ４０系统与动脉粥样硬化的关系作一综述。 １ＣＩＭ０－－ＣＤ４０Ｌ系统 ＣＤ４０（ｃｌｕｓｔｅｒｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ４０）是肿瘤坏死因子受体超家族的成员，分子量为４８ｋＤ的型跨膜蛋白，可表达于Ｂ细胞、血管活化的内皮细胞（ＥＣｓ）、胸腺上皮细胞、单核细胞等表面。人ＣＤ４０基因位于２０ｑｌｌ一１３，其所编码蛋白产物含有２７７个氨基酸。 ＣＤ４０配体（ＣＤ４０ｌｉｇａｎｄ，ＣＤ４０Ｌ）亦即ＣＤｌ５４、ｇｐ３９是一种Ⅱ型跨膜蛋白，含２６１个氨基酸残基，其三维结构类似于肿瘤坏死因子口（ＴＮＦ—ａ），属于ＴＮＦ超家族中的细胞因子Ｈ］。ＣＤ４０Ｌ以膜型和可溶性两种形式存在，都可与ＣＤ４０相互作用。除了３９ｋＤ的模型，还有两种分子量更小的可溶形式（１８ｋＤ和３１ｋＤ），同样具有生物学活性．存在于未被激活的血小板内部的ＣＤ４０Ｌ在血小板激活后迅速表达于血小板表面，在几分钟或是几小时内被水解成可溶性片段脱落进入血循环，ＣＤ４０与ＣＤ４０Ｌ结合后可激活一些第二信使系统，激发ＮＦ—ＫＢ／Ｒｅｌ蛋白的活化，从而参与ＩｇＧ、ＩｇＡ及ＩｇＥ的类剃转换的转录机制，而促进免疫球蛋白的同种型转换。…。 ２ＣＤ４０—ＣＩＭＯＬ系统与ＡＳ ２．１ＣＤ４０－－ＣＤ４０Ｌ系统在ＡＳ中的表达Ｇｅｒｒｉｔｓｅ等¨。通过免疫化学研究发现，在因颈动脉粥样斑块堵塞而行外科手术切除的粥样斑块中，ＣＤ４０化学染色显示ＣＤ４０在不同形态的细胞上存在表达，通过ＣＤ４０及酸性磷酸酶双重染色后证实，巨噬细胞是动脉粥样硬化斑块中表达ＣＤ４０的主要细胞成分。随后，又有研究者发现人体动脉粥样斑块中同时存在ＣＤ４０及ＣＤ４０Ｌ的表达，进一步提示ＣＤ４０－－ＣＤ４０１。相互作用与动脉粥样硬化病变有关‘”“。很多学者发现在人类主动脉粥样斑块内有ＣＤ４０及ＣＤ４０Ｌ的同时表达，且主要位于斑块的“肩部”，而在动脉壁的其它部分则不表达∞＿１…。放大后发现ＣＤ４０和ＣＤ４０Ｌ主要定位于斑块内的内皮细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞 通讯作者：王蒙琴上．这三类细胞均同时表达ＣＩＭ０／ＣＤ４０Ｌ分子对。 ２．２ＣＤ４０—ＣＤ４０１。系统与ＡＳ斑块的形成和进展ＡＳ近年被认为是一种免疫系统参与的炎症反应．其始动因素是各种有害因子造成对动脉ＥＣｓ的损伤，一旦ＥＣｓ受损，相应免疫级联反应就发生了，调节细胞相互作用的表面分子如细胞间粘附分子一１（ＩＣＡＭ一１）、血管细胞问粘附分子（ＶＣＡＭ一１）在ＥＣｓ表面高表达［１”。大量研究表明ＣＤ４０－－ＣＤ４０Ｌ在ＡＳ斑块形成过程中起重要作用，Ｂｒｕｅｍｍｅｒ等¨２］发现随着动脉粥样硬化分级程度的增加，ＣＤ４０在巨噬细胞和平滑肌细胞的数量也逐渐增加，尤其是在斑块。级至Ｉ级以及Ｉ级至Ⅱ级时变化最大，提示ＣＤ４０／ＣＤ４０Ｌ可能在动脉粥样硬化形成早期作用较大。ＡＳ的形成与进展没有本质上的区别与明确的界限．血小板在ＡＳ形成与进展有重要的作用【ｌ“。而通过ｓＣＤ４０Ｌ的介导是重要的作用机制，通过以下机制促进ＡＳ的进展：（１）反馈刺激血小板激活加剧炎症反应，与其受体结合诱导ＥＣｓ、吞噬细胞（Ｍｏ）等表达各种粘附分子、炎症因子及生长因子进一步促进平滑肌细胞（ＳＭＣｓ）的迁移和增殖及脂质的沉积；（２）阻滞受损内皮的再内皮化，促进ＳＭＣｓ的增殖迁移；（３）稳定血小板血栓㈨。 ２．３ＣＤ４０－－ＣＤ４０１。系统与ＡＳ斑块的不稳定和破裂动脉粥样不稳定斑块一般由脂质核、薄的纤维帽、及活化的炎症细胞和大量的巨噬细胞组成．外面的纤维帽非常薄弱．其中的脂质核大而松软，含有丰富的泡沫细胞，占斑块容积的３５％～４０％左右Ｊ“。基质金属蛋白酶（ＭＭＰｓ）是一组蛋白酶家族通过降解细胞外基质与ＡＳ纤维帽导致斑块的不稳定。ＭＭＰｓ在ＡＳ的主要细胞ＥＣｓ、ＳＭＣｓ、Ｍｏ均有表达。ＣＤ４０一ＣＤ４０Ｌ通过调节ＭＭＰｓ在斑块中表达来影响ＡＳ斑块的稳定性。研究发现．ＣＤ４０与ＣＤ４０Ｌ相互作用可诱导ＥＣｓ、ＳＭＣｓ、Ｍｍ表达和释放间质胶原酶和基质溶解素，胶原酶Ｂ在内皮细胞和平滑肌细胞的表达也增加ｍ““。其中间质胶原酶（ＭＭＰ一１，ＭＭＰ一８、ＭＭＰ一１３）降解基质的作用最强，它主要降解胶原，同时抑制基质的合成和纤维化，从而使斑块变得不稳定、破裂。反之，在鼠动脉粥样硬化模型中。干扰Ｃ［ＭＯ信号通路可增加斑块中的胶原成分。使斑块趋向稳定￡ｌ“。 ＣＤ４０－－ＣＤ４０Ｌ信号途径所介导的炎症反应在促进斑块破裂过程中发挥重要作用，ｓＣＤ４０Ｌ可诱导ＥＣｓ、ＳＭＣｓ、Ｍ①血管产生一系列粘附分子（ＩＣＡＭ－－１、ＶＣＡＭ一１）和Ｅ一选择素等炎性因子，刺激许多炎症细胞趋化因子，从而加强单核细胞与血管内皮细胞的粘附作用．这些粘附分子作为Ｔ淋巴细胞、单 万方数据
动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（2009版） 来源: 中国医学前沿网作者： 单位：入站时间：2009-08-29 11:10:00 过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。2006年中国卫生部统计信息中心发布的《中国卫生事业发展情况统计公报》显示[1]，我国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符，心脑血管疾病从1990年起一直是国人的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的1/3强。如果不加以控制，到2020年我国心血管疾病死亡将再增加50%。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。 动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病（coronary artery disease, CAD）、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在[2，3，4]，常在首次发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约60%、女性约45%首发症状即为急性心肌梗死【Murabito et al Circ 1993 88: 2548】，70%首发症状即为脑卒中 [2006stroke]。一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实[5，6，7]，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。 ACC/AHA 1997年制定了第一个《心血管病及中风一级预防指南》，并于2002年作了更新，此后相继发布了大量的一级预防循证证据，2006年ACC/ASA联合发布了《脑卒中一级预防指南》，2006年WHO公布的《心血管疾病预防指南》和2007年欧洲心脏病学会更新的《心血管疾病预防指南》都强调了心血管一级预防。我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，
化生产的优点，具有重大意义。 参考文献 [1]于国强，赵玉江，吴秀红，等.微胶囊制备技术在医药领域的研究进展[J].黑龙江医药，2009，22（3）:331-332. [2]陆彬.药物新剂型与新技术[M].北京:人民卫生出版社，2005. [3]李新明，张永茂，熊善柏.喷雾干燥法生产孜然微胶囊工艺研究[J].中国调味品，2012，37（2）:65-71. [4]陈卫栋，宋载儿，许逎鑫．小麦胚芽生物及微胶囊化加工技术研究[J].粮食与食品，2002，（9）:11-12. [5]Wojciech Kolanowski，Danuta Jaworska，Jenny Wei?brodt，et al.Sensory assessment of microencapsulated fish oil powder[J]. Journalof the american oil chemists society.2007，（84）37-45. [6]刘福斌，张根生，刘广，等.微胶囊化玉米胚芽油粉的研制[J].现代食品科技，2011，27（2）:173-177. [7]周鹏，张晓洁，郑为完，等．棕榈油微胶囊化的研究[J].中国油脂，2002，27（1）:51-53. [8]王顺民，薛正莲，余建斌.山核桃油微胶囊技术研究[J].食品工业科技，2012，（1）:268-274. [9]李佳宁，周惠明，朱科学.微胶囊化黑芝麻油的制备及性质研究[J].中国油脂，2009，34（9）:5-9.[10]Mo′nica Rubilar，Eduardo Morales，Karla Contreras et al.De－velopment of a soup powder enriched with microencapsulated linseed oil as a source of omega-3fatty acids[J].Eur.J.Lipid Sci.Technol.2012，114:423-433. [11]赵虹桥.枳椇籽油α一亚麻酸的提取、富集及微胶囊化技术研究[D].湖南农业大学，2008. [12]张中义，张峻松，张文叶，等.复合壁材共轭亚油酸微胶囊的制备及表征[J].中国粮油学报，2012，27（1）：70-74. [13]刘灵莉.花生四烯酸微胶囊的制备工艺及其在婴幼儿乳粉中的应用[D].黑龙江八一农垦大学，2010. [14]郝喜海，孙淼，邓靖，等.丁香精油微胶囊抗菌包装薄膜[J].塑料，2012，41（1）:64-66. [15]王寅.易溶大蒜油微胶囊的生产工艺研究[D]西南大学，2008. [16]张云.熏衣草精油的提取、分离、抗氧化性及微胶囊化研究 [D]新疆农业大学，2008. [17]刘巧莲.维生素A前体脂质体的制备及微胶囊性质的研究 [D]重庆大学，2009. [18]黄楠楠.维生素E微胶囊的工艺研究[D].黑龙江大学，2009. [19]马云标.维生素E微胶囊的制备及其性质的研究[D]江南大学，2009. 动脉粥样硬化的中医研究进展 林增炜１▲周凌云２＊（１．贵州省贵阳中医学院贵阳５５０００３；２．贵州省贵阳中医学院第二附属医院贵阳５５０００３） 摘要：动脉粥样硬化（AS）是心血管疾病的主要病理基础，因此，防治AS是防治心血管疾病的基本措施。AS是以脂质代谢紊乱、炎性细胞浸润、血管内皮细胞受损等为特征的慢性病理过程。现将近年来中医药对AS的病因病机和中药复方、中药单方及提取物治疗AS的研究进展做一综述。 关键词：动脉粥样硬化中医研究中医药综述 中图分类号：Ｒ５４１．４文献标识码：Ｂ文章编号：１６７２－８３５１（２０１３）０７－００６５－０２ 动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）是心脑血管疾病的重要病理基础，也是代谢综合症的一个重要枢纽[1]，动脉的管腔缩小、管壁增厚、失去弹性是各种AS的共同特点。流行病学研究表明：随着人民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变，AS 已成为我国主要死亡原因之一。AS的形成原因相当复杂，目前关于AS的病因较为一致的看法是脂质代谢紊乱、炎性细胞浸润、血管内皮细胞受损等共同作用的结果。西医对AS及其相关疾病的治疗起一定的延缓与抑制作用，但其副作用较大，影响了药物的运用，使得AS及其相关疾病的复发率、致残率居高不下。祖国医学在本病的防治方面取得了一定进展，有望弥补西医治疗的不足，以求达到中西医结合治疗疗效的最大化。本文就此作一综述。 1中医对动脉粥样硬化病因病机的认识 1.1动脉粥样硬化疾病的中医命名：祖国医学中并没有AS这一病名，根据其临床表现涉及到中医学“胸痹”、“脉痹”、“中风”、“厥心痛”等疾病。 1.2中医对AS病因的认识 1.2.1饮食与情志：《素问·五脏生成论》曰：“有积气在中，时害于食，名曰心痹。”“多食咸，则脉凝泣而变色。”《济生方·心腹痛门》曰：“夫心痛之病，……饮啖生冷果食之类。”《儒门事亲·酒食所伤》有“夫膏粱之人，酒食所伤，胸闷痞膈，醉心”的记载。 《灵枢·口问》曰：“大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通。”清代沈金鳌指出：“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也。”朱丹溪曰“醉饱则火起于胃；大怒则火起于肝”。 1.2.2形体与劳逸：《素问》中指出：“肥贵人，则膏粱之疾也。”《杂病源流犀烛·六淫门·中风源流》曰：“人肥则腠理致密而多 郁滞，气血难以通利，故多卒中也。”《丹溪治法心要》中指出：“肥白之人，沉困怠惰是气虚。” 《举痛论》说：“劳则气耗。”《素问·宣明五气》曰：“久视伤血，……久行伤筋，是谓五劳所伤。”张景岳云：“久坐则血脉滞于四体，故伤肉。” 1.2.3外邪侵袭：《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《举痛论》指出：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，……故卒然而痛。”《诸病源候论》曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也。” 1.2.4虚：《素问·评热病论》谓：“邪之所凑，其气必虚。”《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于脉管，……必停留而瘀。”《玉机微义》中指出：“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。” 1.3中医对AS病机的认识：祖国医学认为：AS的基本病机为本虚标实，以心虚为本，与肝、脾、肾三脏关系密切；以痰、瘀、毒为标，是脏腑功能失调、气血津液失衡的共同病理表现。1.3.1动脉粥样硬化与五脏 1.3.1.1心：《素问》谓：“心之合脉也。”《素问直解·五脏生成》曰：“心为君主，奉心化赤，故诸血者皆属于心。”《灵枢·经脉篇》“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流。” 1.3.1.2肝：《血证论》曰：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”《读医随笔》谓：“肝虚而力不能舒，日久遂气停血滞。”《明医杂著·医论》指出：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。” 1.3.1.3脾：《冯氏锦囊秘录》言：“惟脾虚不能致精于肺，……则清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰。”清·李用粹亦云：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生。”李东垣曰：“百病皆有脾胃
动脉粥样硬化发病机制 动脉粥样硬化的发生发展机制目前仍不能全面解释,但经过多年的研究和探索主要形成了以下几种学说，脂代谢紊乱学说、内皮损伤学说、炎症反应学说、壁面切应力以及肠道微生物菌群失调等，这些学说从不同角度阐述了动脉粥样硬化的发生过程。 1、脂质代谢紊乱学说 高血脂作为AS的始动因素一直是相关研究的热点。流行病学资料提示，血清胆固醇水平的升高与AS的发生呈正相关。在高血脂状态下血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度升高，携带大量胆固醇的LDL-C 在血管内膜沉积，并通过巨噬细胞膜上的低密度脂蛋白受体（LDL-Ｒ）携带胆固醇进入细胞内。同时血液中及血管内膜下低密度脂蛋白（LDL）经过氧化修饰后形成氧化型低密度脂蛋白（Ox-LDL），其对单核巨噬细胞表面的清道夫受体（如: CD36，SＲ-A，LOX1）具有极强的亲和力，导致Ox-LDL 被迅速捕捉并被吞噬。然而Ox-LDL 对巨噬细胞具有极强的毒害作用，可以刺激单核巨噬细胞的快速激活增殖聚集退化，然后凋亡为泡沫细胞，这些泡沫细胞的大量聚集便形成了As 的脂质斑块。此外，Ox-LDL 通过与血管内皮细胞LOX1 结合导致细胞内信号紊乱并引起内皮细胞功能障碍。Ox-LDL还能促进血管平滑肌细胞不断增殖并向外迁移在血管内壁形成斑块。从脂代谢紊乱学说的病变过程中可以看出，血管内皮功能受损和氧化应激是动脉粥样硬化发生的重要环节。同时对于AS 动物模型的诱导当前国内外使用最多的方法是饲喂高脂高胆固醇饲料促使脂代谢紊乱。 2、内皮损伤学说 在正常情况下动脉血管内膜是调节组织与血液进行物质交换的重要屏障。由于多种因素（如: 机械性，免疫性，LDL，病毒等）刺激内皮细胞使其受到严重损伤导致其发生功能紊乱与剥落，进而改变内膜的完整性与通透性。血液中的脂质会大量沉积于受损内膜处，促使平滑肌细胞和单核细胞进入内膜并大量吞噬脂质形成泡沫细胞，泡沫细胞的不断累积便形成脂肪斑块。同时内皮细胞的凋亡与脱落促使血液中血小板大量粘附与聚集，功能紊乱的内皮细胞、巨噬细胞、血小板分泌产生大量生长因子和多种血管活性物质刺激中膜平滑肌细胞不断增生并进入内膜，同时导致血管壁产生收缩。其结果是脂肪斑块不断增大，同时管腔在不断缩小，进而导致AS 病变的形成。 3、炎症反应学说 As 并不是单纯的脂质在血管壁沉积性疾病，而是一个慢性低度炎症反应的过程，氧化应激过程贯穿于动脉粥样硬化的整个过程。某些脂类如溶血磷脂、氧固醇等作为信号分子与细胞的受体结合后可激活特定基因表达，生成许多促进炎性反应的细胞因子。在动脉粥样硬化病变过程中，血管内膜功能受损，导致ICAM1、M-CSF、MCP1、VCAM1、MMP 等细胞因子和炎性因子的表达明显增加，促进单核细胞与内皮细胞粘附、迁移进入内膜并吞噬Ox-LDL 形成泡沫细胞，促使中层平滑肌细胞增殖并向内膜方向迁移摄取脂质形成泡沫细胞。随着动脉粥样硬化的进展，炎性细胞和吞噬了Ox-LDL 的巨噬细胞增多，并产生肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素8（IL-8）、白介素1（IL-1）等多种重要的炎性因子进一步加剧动脉粥样硬化的发生与发展。C 反应蛋白（CＲP）是一种急性炎症反应物质，在临床研究中常作为全身炎症反应的敏感指标，同时研究证明CＲP 是动脉硬化心血管事件的独立危险因子，对于心血管疾病预测的价值超过LDL-C 及一些传统的心血管预测因子。而CＲP 不仅是炎症标志物也是一种炎症促进因子，直接参与动脉硬化斑块的形成与聚集，促使炎症反应放大。综上所述，炎症反应可能是众多危险因素致Ａｓ的共同通路，这为Ａｓ新的防治策略——以炎症机制的不同环节为靶向研发新的抗炎药物、用于Ａｓ性疾病的治疗提供了理论基础。 4、壁面切应力