工程机械设备保险投保单

總 行 分 行電話Tel: 2876 0000 傳真 Fax: 2876 0111 電話Tel: 2384 0071傳真Fax: 2782 1435機 械 保 險 投 保 書MACHINERY INSURANCE PROPOSAL FORM投保人姓名 :Full Name of Proposer : 通訊地址 :Correspondence Address : 受保地址 :Situation of Risks : 項 目 Item No.投 保 項 目 詳 情 Specification of Insured Item投保金額港幣 Sum Insured HK$牌子 Brand :型號 Model : 機身編號 Serial No : 機械吊重量 Capacity : 製造年份 Year of Manufacture : 車輛號碼 Vehicle No. :總投保金額 Total Sum Insured____________________________________________________________________________________保 險 期 : 由 Period of Insurance: From 至 To 分期付款公司名稱: Hire Purchase Owner :聲 明 DECLARATION本人/我們謹保証及聲明上述一切陳述均屬實無訛，並同意此投保書及聲明將成為本人/我們與太平洋保險有限公司訂立保險合同之根據，及願接受並遵守貴公司所簽發之保險單內所有條款及細則。

I/We hereby warrant and declare the truth of all the above statements and agree that this Proposal Form and Declaration shall be the basis of the Contract between me/us and The Pacific Insurance Company, Limited, (the Company) and accept a policy subject to the terms, exceptions and conditions prescribed by the Company. 本人/我們謹聲明本人/我們已獲得以上所提及第三者之同意使用其個人資料以填寫此投保書。

14位单证流水号中国人民财产保险股份有限公司工程保险投保单（2009版）投保单号码：本投保单由投保人如实和尽可能详尽地填写并签字（章）后作为向中国人民财产保险股份有限公司（以下简称“保险人”）投保工程保险(含建筑工程一切险、安装工程一切险及建筑、安装工程保险)的凭据。

对本申请书所填之内容，保险人负有保密之责。

1.投保人信息名称、地址、邮编、联系电话、传真及组织机构代码：名称：地址：邮政编码：联系电话：传真号码：组织机构代码：2.投建筑工程一切险安装工程一切险建筑、安装工程保险3.对工程内容的总体描述：4.被保险人名称及地址：（如为多个被保险人，请填写工程保险被保险人清单（2009版））5.被保险工程名称、地址及相应承包合同号：6.工程所有人名称及地址：7.工程承包人名称及地址：8.工程分承包人名称及地址：9.其他关系方名称及地址（包括但不限于工程设计、工程监理等）：10.建筑工程情况（1）工程种类说明：尺度（长、高、深、间距、楼层数量、地下室层数）地基施工方法及挖掘深度：主体工程施工方法：建造材料：（2）承包人对此类施工是否有经验？是（）否（）（3）分包人施工的项目：（4）分包人对施工的项目是否有经验？是（）否（）11.安装工程情况（1）安装机器设备主要制造人或出口商名称及地址：（2）安装机器设备情况（必要时另附清单）：1)如系单项设备，请逐一列明名称、型号、技术指标、制造厂方及价格：2)如系成套设备，请列明主要设备的名称、技术指标、制造厂方及价格3)如有旧机器、设备，请逐一列明名称、价格及已提折旧：（3）安装前的机器设备：1)储存地点：2)储存条件：3)保管方法：（4）承包人对这类安装是否有经验？是（）否（）（5）由分包人安装的项目：（6）分包人对安装的项目是否有经验？是（）否（）（7）本安装项目是否为原有工厂的扩展？如是，原有工厂是否继续生产？是（）否（）(必要时，请附工厂平面图纸)12.地质情况：地形特点：地质及底土条件：地下水水位：最近的江河、湖、海的名称、距离：以往最低、一般和最高水位：其他地质情况：13.特殊风险情况说明：该地区曾是否有地震？如是，请列出震级是（）否（）建筑物是否按有关防震规定设计？是（）否（）设计要求是否高于该防震规定？是（）否（）是否有其他的火山、海啸风险？是（）否（）雨季：从月至月最大降水量：每小时毫米，每天毫米，每月毫米暴风雨危险：小（）中（）大（）其他已知特殊风险14.是否容易发生火灾、爆炸？如是，请说明情况：是（）否（）15.工地周围环境状况：(1)现场及周围建筑的状况：(2)工程所有人或承包人所有的现场建筑物情况：（3）现场或周围建筑物是否有受开挖、围护、震动、地下水降低等影响可能？16.被保险人就同一工程是否有其他保险？是（）否（）如有，请列出保险公司名称及保险内容17.投保项目信息（1）有关物质损失部分保险标的投保信息，应填写《工程保险保险标的投保清单（2009版）》；（2）特殊风险投保信息18.保险期间(1) 建筑期间：(2) 安装期间：其中试车、考核期间：(3)保证期间：19.有关附加条款投保信息，应填写《工程保险附加条款投保清单（2009版）》。

民安保险（中国）有限公司工程机械设备保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证以及批单组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

保险标的第二条单位所有的经国家有关部门检测合格、依法登记、具备有效运行证的工程机械设备或者个人所有的具有生产厂家出具的合格证的工程机械设备均可作为保险标的，由其所有者或其他经济利害关系者向保险人投保本保险。

本保险条款中的工程机械设备是指无需上机动车辆牌照的特种工程机械设备，包括以下三类：（一）挖掘机、装载机、叉车、钻机、推土机；（二）拖泵、塔吊、压桩机、压路机、碎石机、破碎锤；（三）摊铺机。

保险责任第三条保险期间内，在保险单载明的区域范围内，因下列原因造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）火灾、爆炸；（二）雷击、暴雨、洪水、台风、暴风、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、突发性滑坡、地面突然塌陷；（三）外界物体倒塌或坠落。

第四条发生本条款第四条规定的保险事故后，被保险人为减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的施救费用，保险人按照本合同规定负责赔偿，最高赔偿金额以保险金额为限。

责任免除第五条下列原因造成保险标的的损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）地震；（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动；（三）核反应、核子辐射和放射性污染；（四）国家机关的行政行为或执法行为；（五）被保险人或其代表或工程机械设备操作人员的故意行为或重大过失；（六）碰撞、倾覆（七）盗窃、抢劫、抢夺；（八）自燃、烘焙；（九）不具有国家安全生产监督管理局颁发的合格操作资格证书的人员使用工程机械设备，或盗用、伪造、涂改、转借作业人员证件使用工程机械设备；（十）操作人员饮酒、吸毒、被药物麻醉期间；（十一）未经被保险人同意或允许而操作工程机械设备的；（十二）利用保险标的从事违法活动；（十三）未按照有关规定参加检验，或检测不合格，或对影响安全的有关问题提出限期整改而未整改的；（十四）被保险人伪造检验报告、检测结果或超期未检仍使用的。

中国人民财产保险股份有限公司工程机械设备综合保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条工程机械设备所有者、管理者或使用者，均可作为本保险合同的被保险人。

保险标的第三条在保险合同载明地址（或施工区域）内的，经检验合格且处于正常使用状态，并在保险合同中列明的工程机械设备，为本保险合同的保险标的。

第四条下列财产未经保险合同双方特别约定，不属于本保险合同的保险标的：（一）工程机械设备的各种备用件、配套工具、器具、用具等；（二）已折旧完毕但仍在使用的工程机械设备；（三）处于运输途中的工程机械设备；（四）正在建造或安装尚未完工的工程机械设备。

第五条下列财产不属于本保险合同的保险标的：（一）工程机械设备的设计制造图纸、技术资料、计算机软件及资料；（二）须领取公共行驶执照的工程车辆，包括但不限于渣土车；（三）处于维修状态下（外聘维修人员进行维修或送厂维修）的工程机械设备；（四）工程机械设备的局部或其中的部件。

保险责任第六条在保险期间内，由于下列原因造成保险标的损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）火灾、爆炸；（二）雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、沙尘暴、暴雪、冰凌；（三）突发性滑坡、崩塌、泥石流、地面突然下陷下沉；（四）飞行物体及其他空中运行物体坠落；（五）碰撞、倾覆。

第七条保险事故发生时，为抢救保险标的或防止灾害蔓延，采取必要的、合理的措施而造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。

第八条保险事故发生时，被保险人为防止或减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。

责任免除第九条下列原因造成的损失、费用，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人或其代表的故意或重大过失行为；（二）国家相关职能部门规定必须取得操作资格证书的工程设备操作人员，在未获得有效操作资格证书情况下使用保险标的；操作人员饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险标的；（三）战争、类似战争行为、敌对行为、武装冲突、恐怖活动、谋反、政变、罢工、暴动、民众骚乱；（四）核裂变、核聚变、核武器、核材料、核辐射及放射性污染；（五）地震、海啸及次生灾害；（六）行政行为或司法行为；（七）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染，但因本保险合同责任范围内的事故造成的污染不在此限；（八）自燃、人工直接供油、烘焙、电气短路引起的；（九）盗窃、抢劫、抢夺；（十）操作人员未经被保险人同意或允许而操作保险标的的；（十一）发动机进水后导致的发动机损坏。

中国人民财产保险股份有限公司工程机械设备综合保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成.凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式.第二条工程机械设备所有者、管理者或使用者，均可作为本保险合同的被保险人。

保险标的第三条在保险合同载明地址（或施工区域)内的，经检验合格且处于正常使用状态，并在保险合同中列明的工程机械设备，为本保险合同的保险标的。

第四条下列财产未经保险合同双方特别约定，不属于本保险合同的保险标的：（一)工程机械设备的各种备用件、配套工具、器具、用具等;（二）已折旧完毕但仍在使用的工程机械设备；（三)处于运输途中的工程机械设备；(四）正在建造或安装尚未完工的工程机械设备。

第五条下列财产不属于本保险合同的保险标的：（一）工程机械设备的设计制造图纸、技术资料、计算机软件及资料；（二）须领取公共行驶执照的工程车辆，包括但不限于渣土车;（三）处于维修状态下（外聘维修人员进行维修或送厂维修)的工程机械设备；（四)工程机械设备的局部或其中的部件.保险责任第六条在保险期间内，由于下列原因造成保险标的损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：(一)火灾、爆炸；(二）雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、沙尘暴、暴雪、冰凌;(三）突发性滑坡、崩塌、泥石流、地面突然下陷下沉;（四)飞行物体及其他空中运行物体坠落；（五）碰撞、倾覆.第七条保险事故发生时,为抢救保险标的或防止灾害蔓延,采取必要的、合理的措施而造成保险标的的损失,保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。

第八条保险事故发生时，被保险人为防止或减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。

责任免除第九条下列原因造成的损失、费用，保险人不负责赔偿:（一）投保人、被保险人或其代表的故意或重大过失行为；（二）国家相关职能部门规定必须取得操作资格证书的工程设备操作人员,在未获得有效操作资格证书情况下使用保险标的；操作人员饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险标的；(三）战争、类似战争行为、敌对行为、武装冲突、恐怖活动、谋反、政变、罢工、暴动、民众骚乱；(四）核裂变、核聚变、核武器、核材料、核辐射及放射性污染;(五）地震、海啸及次生灾害；（六）行政行为或司法行为;（七)大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染，但因本保险合同责任范围内的事故造成的污染不在此限；（八）自燃、人工直接供油、烘焙、电气短路引起的；（九）盗窃、抢劫、抢夺;（十）操作人员未经被保险人同意或允许而操作保险标的的；（十一）发动机进水后导致的发动机损坏。

民安保险（中国）有限公司工程机械设备保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证以及批单组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

保险标的第二条单位所有的经国家有关部门检测合格、依法登记、具备有效运行证的工程机械设备或者个人所有的具有生产厂家出具的合格证的工程机械设备均可作为保险标的，由其所有者或其他经济利害关系者向保险人投保本保险。

本保险条款中的工程机械设备是指无需上机动车辆牌照的特种工程机械设备，包括以下三类：（一）挖掘机、装载机、叉车、钻机、推土机；（二）拖泵、塔吊、压桩机、压路机、碎石机、破碎锤；（三）摊铺机。

保险责任第三条保险期间内，在保险单载明的区域范围内，因下列原因造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）火灾、爆炸；（二）雷击、暴雨、洪水、台风、暴风、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、突发性滑坡、地面突然塌陷；（三）外界物体倒塌或坠落。

第四条发生本条款第四条规定的保险事故后，被保险人为减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的施救费用，保险人按照本合同规定负责赔偿，最高赔偿金额以保险金额为限。

责任免除第五条下列原因造成保险标的的损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）地震；（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动；（三）核反应、核子辐射和放射性污染；（四）国家机关的行政行为或执法行为；（五）被保险人或其代表或工程机械设备操作人员的故意行为或重大过失；（六）碰撞、倾覆（七）盗窃、抢劫、抢夺；（八）自燃、烘焙；（九）不具有国家安全生产监督管理局颁发的合格操作资格证书的人员使用工程机械设备，或盗用、伪造、涂改、转借作业人员证件使用工程机械设备；（十）操作人员饮酒、吸毒、被药物麻醉期间；（十一）未经被保险人同意或允许而操作工程机械设备的；（十二）利用保险标的从事违法活动；（十三）未按照有关规定参加检验，或检测不合格，或对影响安全的有关问题提出限期整改而未整改的；（十四）被保险人伪造检验报告、检测结果或超期未检仍使用的。

民安保险（中国）有限公司工程机械设备保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证以及批单组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

保险标的第二条单位所有的经国家有关部门检测合格、依法登记、具备有效运行证的工程机械设备或者个人所有的具有生产厂家出具的合格证的工程机械设备均可作为保险标的，由其所有者或其他经济利害关系者向保险人投保本保险。

本保险条款中的工程机械设备是指无需上机动车辆牌照的特种工程机械设备，包括以下三类：（一）挖掘机、装载机、叉车、钻机、推土机；（二）拖泵、塔吊、压桩机、压路机、碎石机、破碎锤；（三）摊铺机。

保险责任第三条保险期间内，在保险单载明的区域范围内，因下列原因造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）火灾、爆炸；（二）雷击、暴雨、洪水、台风、暴风、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、突发性滑坡、地面突然塌陷；（三）外界物体倒塌或坠落。

第四条发生本条款第四条规定的保险事故后，被保险人为减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的施救费用，保险人按照本合同规定负责赔偿，最高赔偿金额以保险金额为限。

责任免除第五条下列原因造成保险标的的损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）地震；（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动；（三）核反应、核子辐射和放射性污染；（四）国家机关的行政行为或执法行为；（五）被保险人或其代表或工程机械设备操作人员的故意行为或重大过失；（六）碰撞、倾覆（七）盗窃、抢劫、抢夺；（八）自燃、烘焙；（九）不具有国家安全生产监督管理局颁发的合格操作资格证书的人员使用工程机械设备，或盗用、伪造、涂改、转借作业人员证件使用工程机械设备；（十）操作人员饮酒、吸毒、被药物麻醉期间；（十一）未经被保险人同意或允许而操作工程机械设备的；（十二）利用保险标的从事违法活动；（十三）未按照有关规定参加检验，或检测不合格，或对影响安全的有关问题提出限期整改而未整改的；（十四）被保险人伪造检验报告、检测结果或超期未检仍使用的。

工程机械保险合同甲方（投保人）：__________________地址：____________________________联系人：__________________________联系电话：________________________乙方（保险人）：__________________地址：____________________________联系人：__________________________联系电话：________________________鉴于甲方为一台工程机械的合法所有者，为转移该机械在保险期间可能遭遇的风险损失，向乙方申请投保，乙方同意承保，双方根据相关法律法规，就工程机械保险事宜达成如下协议：一、保险标的1. 本合同涉及的保险标的为甲方所有的工程机械，具体型号为____________，识别编号为____________，价值为____________元人民币。

二、保险期限2. 本保险的保险期限为______年，自______年______月______日起至______年______月______日止。

三、保险责任3. 乙方对甲方因以下原因导致的工程机械损失承担保险责任：（1）火灾、爆炸；（2）雷击、暴雨、洪水等自然灾害；（3）碰撞、倾覆等意外事故；（4）机械故障导致的损失。

四、保险金额与保险费4. 本保险的保险金额为人民币______元整。

甲方应按照乙方的要求支付保险费，具体金额为人民币______元整。

五、投保人义务5. 甲方应如实向乙方申报工程机械的情况，包括但不限于品牌、型号、价值等。

如甲方故意隐瞒事实或提供虚假信息，乙方有权解除本合同。

6. 甲方应按照合同约定的时间和方式支付保险费。

如甲方逾期支付保险费，乙方有权解除本合同或相应扣减保险金额。

7. 甲方应妥善保管工程机械，遵守使用操作规定，定期进行维护和保养。

如因甲方未尽妥善保管义务或使用不当导致损失，乙方有权拒绝赔偿。