医院住院病人评估表

住院患者入院护理评估表正式版(正式版资料，可直接使用可编辑，推荐下载）阳谷县人民医院住院患者入院护理评估表科室床号住院号各类危险因素评估表Braden压疮危险因素评分（总分）跌倒/坠床评分（总分）导管滑脱风险评估表（总分）危重患者风险评估护理计划单（修订）科室床号姓名性别年龄住院号入院或转入日期年月日诊断《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。

它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。

现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。

（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。

医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。

子长县人民医院住院手术患者护理评估表子长县人民医院围手术期患者护理评估制度为加强对围手术期患者护理管理，确保患者手术安全、顺利进行，护理部特制定“ 子长县人民医院围手术期患者护理评估制度”。

一、通过对患者评估，掌握手术患者基本信息现状和服务需求，为制定适宜的患者手术计划提供依据。

二、围手术期患者评估内容：1. 手术前期的评估，包括一般资料、既往史及健康状况，家属对手术的看法、关心程度及经济承受能力，病人对手术的耐受能力，辅助检查结果及重要脏器功能；2. 手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察；3. 手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况、身体重要脏器功能、伤口情况、手术方式、手中出血、输液、神志、生命体征、疼痛及症状管理、切口引流情况、自理能力、心理状况和活动能力、用药情况、药物的副作用、安全管理等；三、择期手术患者手术前评估，由责任护士在手术前24小时完成，急诊手术患者手术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。

手术室护士负责手术中病人评估。

四、在评估中出现可能影响手术安全情况时，护士应技术向主管医生报告，并协同相应处理。

医生开出手术医嘱主班处理医嘱通知责任护士对病人及家属进行评估进行术前健康宣教、功能训练等术前准备工作（皮肤准备、皮试等）对下班护士进行交班（书面、口头）与小夜班护士交班再次对病人家属进行评估必要时补充再次做健康宣教完成手术前晚准备工作（皮肤准备、灌肠、会阴冲洗等）观察病人夜间情况与大夜班护士交班评估病人手术前状况，测T、P、R、Bp 按医嘱进行术前用药，完成术前准备做好贵重物品保管与手术室护士共同核对病历、腕带、术前用药及所带用物做好病人回病房准备工作，包括铺麻醉床、备心电监护仪等手术中护理巡回护士器械护士仔细核对病人病人术前准备情况，提前30分钟打开层流，调节及手术中所需用物准备，适宜的温湿度确认常规用物准备：准备手术中所需仪器、设备，并检查性能。

住院患者坠床／跌倒风险评估表科室姓名性别年龄诊断住院号评估日期危险因素（可多选）分值最近一年曾有不明原因的跌倒史 1意识障碍 1视力障碍 1肢体偏瘫、活动障碍 3三龄＞65岁年龄＜10岁 1体能虚弱 3头晕、眩晕、1位。

生低血压、高血压 2服用影响意识或活动的药物□散瞳剂□镇静安眠剂1□降压利尿剂□镇挛抗痫剂□麻醉止痛剂□抗精神药／抗抑郁药※以上用药种类≥4种、分值+1分住院时无家属或他人陪护 1其他 1评分（总分）15采取的防范措施（用字母表示）坠床／跌倒发生（有划√，无划×）护士签名1. 填表说明：患者入院或转入24小时内进行风险评估，在相应危险因素栏内打分，无此项划“0”，评分≥4分，每周重新评估一次；病情改变立即评估。

2. 评分说明：总分为14分，得分越高表明跌倒风险越大。

评分＜4分；需对患者或家属进行“安全防范措施”宣教；评分≥4分；确，定患者有坠床／跌倒的危险，采取防范措施并记录。

3. 高危跌倒／坠床患者的护理防范措施：A 引导患者熟悉病房环境，评分≥4分者给予醒目标识。

B 病房环境保护措施：光线充足，地面干净、不潮湿；保洁时有提醒标识；保持走道通畅，无障碍物，夜间房间开夜灯。

C 意识障碍患着应24小时留陪员，卧床时拉好护栏，必要时经同意，使用约束带。

D 头晕、眩晕、体位性低血压患者症状发作时应卧床休息，活动时缓慢改变体位。

F 加强巡视，及时回应患者呼叫，固定病床、轮椅的轮子，确保安全。

E 穿大小合适的防滑鞋及长短合适的裤子。

G 向患者及家属反复宣教坠床／跌倒的风险及措施。

患者坠床／跌倒危险评估分值为分，有随时发生坠床／跌倒的可能，我们会尽力帮助患者减少坠床／跌倒的发生，希望得到患者和家属的理解和配合。

患者／家属签名：与患者关系：年月日。

中医院入院评估表
科别床号住院号记录时间
姓名性别年龄民族职业文化程度婚否
籍贯入院日期入院方式发病节气
工作单位或住址联系电话
入院诊断：中医西医
主诉：
简要病情（本次发病原因+主要症状）：
过敏史：无月（药物、食物）
一、四诊检查：体温脉博呼吸血压体重
（一）望诊：
望神：有神倦怠烦躁嗜睡昏迷谵妄其它
面色：如常红润两颧潮红苍白萎黄晦暗无光泽其它
形态：正常步履艰难半身不遂不得平卧其它
形体：正常肥胖消瘦其它
情志：开朗忧虑易怒恐惧悲观其它
皮肤：完整破溃水肿其它
呼吸：均匀喘息气短气息衰微气粗声重其它
咳嗽：无有（痰量痰黄痰白粘稠稀薄不爽其它）舌苔：薄白薄黄黄苔白苔其它
舌质：淡红淡白红绛青紫其它
（二）闻诊
声音：正常音哑呻吟语音低微喘息气粗其它
（三）问诊
感知：疼痛瘙痒麻木部位：性质发作时间
口渴：不渴口渴欲饮渴不欲饮其它
听力：正常下降耳聋（右左）
视力：正常下降失明（右左）
睡眠：正常夜难入寐夜梦纷云易醒早醒其它辅助用药饮食：食欲：钦食如常纳呆饥不欲食食后作胀厌油腻其它
大便：正常秘结柏油便泄泻其它
小便：正常尿中带血淋漓不尽尿失禁其它
（四）切诊
脉：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它
脘腹：正常胀满痛而喜按痛而拒按其它
二、心理、社会方面
家庭关系：和睦紧张
社交/适应通力：强一般差
生活自理能力：可自理需要协助不能自理
责任护士护士长。

一级医院患者入院评估单科室：床号：住院号：诊断：姓名：性别：年龄：职业：入院时间：年月日时分入院方式：□急诊□平诊□步入□扶入□轮椅□平车□家属陪同入院主诉：生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏睡□深昏睡语言表达：□清楚□含糊□语言障碍□失语患者面色：□正常□苍白□黄染□其它全身皮肤情况：是否完整□是□否□其它跌倒史：□无□有（注明最后一次跌倒日期）外院带入管道：□无□有（请注明）既往史：□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他过敏史：□无□有（请填写具体过敏源）费用类别：□医保□新农合□保险□工伤□商业□自费□其他护理评估：（一）压力性损伤风险评估：分□无风险（19-23分）□低度风险（15-18分）□中度风险（13-14分）□高度风险（10-12分）□极度危险（≤9分）（二）跌倒风险评估：分□低度风险（＜25分）□中度风险（25-45分）□高度风险（＞45分）（三）疼痛评估：□无□无法判断□有（部位分值：分）疼痛程度：□无痛（0分）□轻度疼痛（1-3分）□中度疼痛（4-6分）□重度疼痛（8-10分）疼痛评估量表已行入院宣教，患者及家属已知晓相关内容，积极配合治疗。

患者或家属签字：与患者关系：评估护士签名：评估时间：年月日时分备注：1.皮肤破损者不包括患者气切口、造瘘口等因治疗而进行的皮肤切口。

2.涉及项目打“√”，未涉及项目予“∕”标示。

3.疼痛评估量表作为参考表格，禁止相应项目打“√”，直接填写相应分值。

附量表：Braden压力性损伤评估量表项目1分2分3分4分评分总分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿偶尔潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好剪切力有问题有潜在问题无明显问题评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。