二月份循证护理查房

重症医学科护理业务查房记录查房时间：2016—2—13 主持人：刘畅责任护士：徐佳欢查房类别：业务查房参加人员：孙英、李楠、李梦婷、孔佳琪、董海滨、刘子榕、艾欣、刘畅、马丹红、徐婷婷、王雪、孙丽萍、孔萌萌、孔佳琪查房内容：喘证的护理查房地点: 重症医学科多媒体教室记录人：张玉新姓名：王淑芝性别：女病历号：01356272西医诊断：呼吸衰竭中医诊断：喘证、痰浊阻肺证护士长刘畅：今天我们对王淑芬大娘进行中医护理查房，王大娘是一例喘证病人，查房的目的是指导责任护士及护理小组落实中医护理方案，使病人得到高质量的护理，促进病人康复，也通过查房，提高科室护理专科水平。

下面由责任护士王雪汇报病例。

责任护士徐佳欢汇报病例：徐佳欢：监护室2床，王淑芝，女，76岁，病历号：01356272，入院时间：2月11日12:10分西医诊断：I型呼吸衰竭、脑出血后遗症中医诊断：喘证、痰浊雍肺证简要病史：病人患者7天前出现咳嗽、咳痰，间断发热（具体体温不详），于今日逐渐出现意识障碍，由急诊以“意识障碍原因待查”收入院。

入院症见：病人处于昏睡状态，双瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射存在，急性病容，颜面浮肿，周身皮肤散在花斑，口唇发绀，舌质淡红，苔黄腻，脉滑数。

入院时生命体征：体温 37.2℃，脉搏 126次/分呼吸28次/分，血压108/70mmHg，Spo252%。

入院查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿罗音，心律齐，心音低钝，腹部膨隆，叩诊腹部呈强鼓音，肠鸣音消失，双下肢轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉波动减弱，肌力检查不配合。

中医辨证：湿痰上雍于肺，肺气不宣畅，故胸闷。

湿痰留恋体内，日久成浊，故痰多黏腻色白，咳吐不利，脉滑数。

辅助检查：心电图：窦性心律，电轨不偏，ST-T压低；动脉血气分析：PH 7.39PCO2 44.3 PO2 28.6 HCO3+ 36.5；血常规：白细胞 17.8*109/L 中性粒细胞百分比 79.6% 淋巴细胞百分比10.7% 红细胞3.3*1012 血红蛋白 92.9g/L 离子：钾3.72 钠151 氯112肾功：肌酐215mmol/L治疗原则：呼吸机辅助通气、消炎抗感染、化痰、营养脑细胞、营养心肌，保护胃黏膜，镇静药，维持离子平衡，营养支持等对症支持等治疗。

普外科护理查房记录时间 2014-02-15 地点五病区主持人徐明芳记录郭雯主要内容腹腔镜胆结石手术患者的护理查房徐护士长：由护士戴婧介绍疾病相关知识：胆源于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕，胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要作用。

胆石的成因及分类包括胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物，是临床最常见的消化系统疾病之一。

临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸、胆管炎和胰腺炎等；但大部分患者可无任何症状。

依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。

从我国80年代初全国调查结果看，胆囊结石发生率约为52.8%，肝内胆管结石为36.2%，胆总管结石为11%。

依据结石化学成分不同，结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）。

由护士张小妹介绍LC的相关知识：腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。

腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目,腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症： 1.有症状的胆囊结石。

.有症状的慢性胆囊炎。

3.直径＞3cm的胆囊结石。

4.充满型胆囊结石。

5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。

6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。

７.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。

８.胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状，年龄大于50岁。

9,息肉伴有临床症状。

10.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。

11.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。

二月份护理查房护理查房的目的•今天我们组织查房的内容是直肠癌的围手术期护理，通过这次查房实现三个目标•1 检查责任护士提出的护理问题及护理措施是否到位•2 检查护士更换造口操作是否规范•3 了解护士对造口相关知识的掌握情况查房的内容•1汇报病例•2提出护理诊断及护理措施•3床边查体•4提问直肠癌及造口的相关知识•5讨论•6总结•责任护士病历的汇报•床号43床•姓名韩宝玲•性别女•年龄53岁•主管医生于江涛•责任护士都楠楠•诊断直肠癌并阴道后穹隆、子宫后壁、左侧输尿管侵犯并肠梗阻•患者因大便习惯及性状改变2年，腹痛10天。

门诊以直肠癌步行入院。

既往有子宫肌瘤切除术史，患者为中年女性，神志清，精神好，测T36.2℃P68次/分R18次/分BP110/70mmHg，疼痛评分2分。

给予入院宣教、安全宣教，介绍主管医生护士，遵医嘱给与二级护理，指导进高营养易消化的流质饮食如：鸡蛋糕、米汤等，协助患者留取各种化验标本，积极完善术前辅助检查。

•检查的阳性体征为生化示血钾3.3mmol/l，白蛋白28.5g/l，腹部平片示腹部肠腔积气，2月7号肠镜示直肠腺癌，遵医嘱给予氯化钾1.0g口服讲解药物的名称及作用。

患者小便正常，大便次数增多。

每日10余次，为稀便，患者饮食睡眠好。

•2月10日在全麻下行直肠癌根治性切除+全子宫切除术+阴道后壁部分切除+左侧输尿管部分切除+乙状结肠单腔造口术术后返回病区，遵医嘱给予持续吸氧3升/分，持续心电监护示：P72次/分R22分/分BP138/92mmHg，术后留有胃肠减压管、尿管、腹腔引流管、骶前引流管，锁骨下静脉引流管各一根，讲解各管道的目的及注意事项并妥善固定，留有静脉镇痛泵，疼痛评分2分. 告知镇痛泵的使用方法及副作用，•切口敷料整洁干燥，双腹带加压包扎，患者及家属表示理解，遵医嘱给与0.9%氯化钠100ml 头孢西丁2.0g、奥硝唑100ml、0.9%氯化钠100ml 奥美拉唑60mg、万文500ml 白蛋白10g、0.9%氯化钠100ml葡萄糖酸钙3.0g、0.9%氯化钠100ml乌司他丁20万单位静滴讲解药物的名称及作用。

2016年2月份业务查房主持人：黄宜主讲人：肖彩霞地点：护士长办公室参加人员：护师：护士：.病例特点：1）男, 62岁, 主诉再发咳嗽、咳痰、气促2天。

2）病史要点：患者近10余年来常因受凉后出现反复咳嗽、咳痰，多为白色泡沫痰，伴喘息、活动后气促，多于冬春节发作，天气转凉变化时易诱发，病情逐渐加重，因上述症状反复在我科住院治疗，最近一次于2016年01月在我科住院治疗诊断为：1、AECOPD 肺心病（失代偿期）慢性呼吸衰竭2、肺部感染3、矽肺4、胆结石5、肾结石6、胃炎7.冠心病缺血性心肌病心律失常心功能III级8.肺大泡，予以抗感染,止咳化痰，解痉平喘，制酸，氧疗等对症支持治疗患者病情较前好转出院，出院后服药治疗，病情反复。

此次于2天前患者因受凉后再发咳嗽、咳粘稠脓痰，伴喘息、胸闷、活动后气促加重，伴上腹不适，无畏寒、发热，无咯血、盗汗，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，在家未予特殊处理，今为求进一步诊治，遂入我院。

起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。

3）既往史：体质欠佳。

有“矽肺、胆结石、肾结石”病史多年（具体不详）。

否认“高血压病、糖尿病、冠心病”史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤及输血史。

4）体格检查：T 36.6℃P 92次/分R 24次/分BP 120/70mmHg,神清合作，体型消瘦，半卧位,呼吸稍促，唇稍发绀,颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音，心率92次/分,律欠齐,腹平软,剑突下压痛，无反跳痛，双下肢无水肿,病理征阴性。

5）辅助检查：2015-12月我院肺部CT示：双肺多发结节并团块病变、广泛肺间质纤维化，符合矽肺并矽块形成，并肺气肿及多发肺大泡形成，纵隔内多个增大淋巴结，双侧胸膜部分增厚、粘连。

2.拟诊讨论：1）诊断依据：老年男性,再发咳嗽、咳痰、气促2天入院。

既往有“矽肺、胆结石、肾结石”病史多年。

体查：BP 120/70mmHg,神清合作，体型消瘦，半卧位,呼吸稍促，唇稍发绀,颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音，心率92次/分,律欠齐,腹平软,剑突下压痛，无反跳痛，双下肢无水肿,病理征阴性。

二月份护理查房时间：2010-2-20 地点：护士办公室参加人员：全体护理人员主查人：陈娟主讲内容：葡萄胎的护理护士长：今天我们对患者杨倩进行护理查房，查房的目的是学习葡萄胎患者的护理，首先请责任护士介绍病情。

陈护士：患者因停经2+个月，腹痛一天，以“葡萄胎，疤痕子宫”于2010年2月16日上午八点半收入院，步行入病房。

体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg意识言语清，发育正常，营养中等，皮肤粘膜正常，四肢活动自如，既往大小便正常，于下午两点去产房行清宫术，术后宫缩好，阴道流血不多，给予抗生素药物治疗，现患者已解大小便，无不适。

护士长：请说一下葡萄胎的定义吕护士：葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，故又称良性葡萄胎。

胎盘绒毛变性，形成大小不等的水泡。

相互间细蒂相连成串，形如葡萄，故名。

护士长：葡萄胎的临床表现姚护士：1、阴道流血：常于停经两到三个月，开始阴道流血，血量多少不等。

2、子宫异常增大。

3、黄素囊肿，可为：单侧或双侧，壁薄，内为黄色澄清液体。

4、妊娠反映。

5、贫血。

护士长：葡萄胎的诊断苏护士：1、绒毛膜促性腺激素测定：由于滋养细胞增生产生大量HCG 较相应月份的妊娠所产生的HCG大大提高，有助于诊断2、超声检查护士长：葡萄胎的治疗原则陈护士：1、清宫术：由于宫腔大，宫壁较软，清宫时易发生大量出血或宫壁损伤，为避免上述意外，手术时应（1）做好输血、输液准备（2）充分扩张宫颈，选用大号吸头吸宫，以尽快排空宫腔，减少失血（3）术中宫缩不良出血过多时静脉滴注催产素，但必须在宫口扩大的基础上应用（4）宫腔过大时为避免宫壁损伤及组织残留，可分二次清宫，第一次必须将宫腔内容基本排空，一周后再次彻底清宫（5）术后抗炎及纠正贫血（6）每次刮出物须送病理检查2、子宫切除术：40岁以上不需再生育者，或有恶变倾向者可考虑做预防性子宫切除。

护士长：葡萄胎的护理要点李护士：1、开放静脉通路，定血型、备血，做好输血、输液准备。

护理文件书写的管理查房今天进行本月的护理管理查房，查房的内容是护理文件书写规范与管理，护理文件是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载。

护理记录能证明护士执业中有无过错，是重要的法律依据。

患者的主诉、观察到的体征、质量护理措施等有举证作用。

症状是治疗护理措施的依据。

如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。

护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据，如果某事没有被记录即没有发生。

因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。

现在由罗明丽为大家提出我们护理文件书写中所存在的问题及整改措施。

护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术安全核查记录、手术清点记录、各项评单等。

1、体温单上生命体征不完善：（1）入院、手术、时间未及时录入。

（2）大小便漏项。

（3）满页后无身高体重血压。

（4）高热患者降温后无降温特殊标识。

（5）灌肠病员大便次数标记错误。

（6）房颤心率患者脉搏录入错误。

(7)漏画频次：如发烧病人。

体温单记录的是病人从入院起，观察病人体温，脉搏，呼吸及血压、大小便、出入量记录的重要护理文件之一，通过曲线记录了解病情的变化与转归，为预防、治疗和护理提供重要依据。

措施：我们应定时为病人测量生命体征，观察病人大小便情况，记录24小时出入量，并准确，有效的录入体温单上。

应该每位责任护士下班前进行自查。

组长每周进行一次检查。

2、（1）医嘱单执行后未及时签名：特别是临时医嘱，经常发现有抽血后没签名的，将病人做检查的单子发给病人了，也未签名，有时临时加液、注射、静脉用药后也未及时签名。

（2）临时医嘱打印歪斜，字迹潦草、签字不及时。

长期执行单上用药、做护理后也未及时签名。

（3）取消医嘱时应用红色笔写取消并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

措施：我们为病人抽血，发检查单后应及时签名，这样有利于有效掌握病人检查情况及查看结果，防止病人漏检查或检查后无结果送回，便于查找。

二月份护理质量检查分析记录二月份护理质量检查分析记录日期：2022年2月1日至2月28日地点：XX医院一、检查目的：1. 评估二月份护理质量的整体表现。

2. 发现并分析存在的问题，提出改进方案。

3. 为进一步提高护理质量提供依据。

二、检查方法：1. 抽样检查：根据二月份的患者住院情况，随机抽取30例患者，对其护理质量进行评估。

2. 检查项目：关注患者的护理流程、护理技术、护理记录等方面的表现。

3. 检查人员：护士长、质控科专员等相关工作人员。

三、检查结果：1. 护理流程：大部分护理流程符合规范要求，未发现较大问题。

但有部分患者的护理计划书未按时更新，部分患者的护理评估未及时完成。

2. 护理技术：护士们在药物管理、静脉输液等环节表现较好，未发生重大事故。

但有个别护士在换药时未采取无菌操作，存在污染可能。

3. 护理记录：护理记录基本规范，但个别患者的护理记录不够详细，缺少必要的信息，影响了后续的护理工作。

四、问题分析：1. 护理计划书未按时更新的问题，可能是护士工作负荷过大，没有足够的时间和精力完成。

2. 护理评估未及时完成的问题，可能是护士对护理评估的重要性认识不足，或是其他紧急工作的干扰。

3. 存在个别护士在换药时未采取无菌操作的问题，可能是因为工作中的疏忽，或是对无菌操作要求不清晰。

4. 护理记录不够详细的问题，可能是护士对护理记录的重要性和规范要求认识不足，或是时间紧迫等原因。

五、改进方案：1. 提高护士工作效率：合理安排工作任务，确保护士有足够的时间和精力完成护理计划书的更新，避免过度工作负荷。

2. 加强护理评估培训：提高护士对护理评估的重视程度，加强培训教育，提高护士的专业技能和意识。

3. 加强无菌操作培训：对护士进行无菌操作培训，强调无菌操作的重要性，提高护士的操作质量和安全意识。

4. 完善护理记录规范：对护理记录的要求和规范进行明确和详细的说明，加强培训，提高护士对护理记录的重视和认识。

循证护理查房案例一、查房背景。

今天咱们来查一位糖尿病患者的房。

这位患者，咱们就叫他老张吧。

老张可是个老糖友了，患病都好些年了。

这次住院呢，主要是因为血糖控制得不太好，还出现了一些并发症的迹象。

二、患者基本情况。

老张，男，55岁。

他体型偏胖，平时爱吃甜食，还不爱运动。

患糖尿病之后，虽然一直在吃药，但依从性不是特别好。

他现在的血糖空腹能达到10 12 mmol/L左右，餐后就更高了，都能到15 18 mmol/L。

而且他最近老是觉得脚麻，这可把他吓坏了，就赶紧来住院了。

三、循证问题。

1. 如何提高老张的血糖控制效果？2. 怎样缓解老张的脚麻症状？3. 如何提高老张对糖尿病治疗的依从性？四、循证支持。

1. 提高血糖控制效果。

首先呢，咱从饮食方面找证据。

研究表明，糖尿病患者的饮食需要严格控制碳水化合物的摄入，增加膳食纤维的摄取。

像全谷物、蔬菜、豆类这些食物就很不错。

咱们就跟老张说啊，“老张啊，你那些大白馒头、白米饭得少吃点啦，多吃点糙米饭、燕麦片啥的。

还有啊，每餐都得配上不少的青菜，像西兰花、芹菜这些，既能让你吃饱，又不会让血糖升得太快。

”运动方面也很关键。

证据显示，规律的有氧运动对控制血糖非常有帮助。

比如快走、慢跑或者骑自行车。

咱就跟老张商量，“老张，你看你这一天天的也不活动可不行啊。

每天饭后啊，出去快走个半小时，就像散步一样，但是速度稍微快一点。

坚持下来，血糖肯定能降不少呢。

”药物治疗也不能马虎。

我们查了很多资料，发现有些新的降糖药对于老张这种血糖控制不好的患者可能更有效。

于是就跟医生商量，看看是否能调整老张的用药方案。

2. 缓解脚麻症状。

有研究指出，糖尿病患者的脚麻可能是因为神经病变。

其中，严格控制血糖是基础。

这就又回到前面提高血糖控制效果的那些措施了。

同时呢，补充一些营养神经的药物也有帮助。

我们给老张用上了甲钴胺这种药，这就像是给那些受损的神经补充营养一样。

从护理角度呢，我们要特别注意老张脚部的护理。