42-胫腓骨骨折手术知情同意书

骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。

骨折治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者在接受骨折治疗过程中充分理解治疗方案、风险及可能的并发症，并以自由意志做出知情同意的决定。

请患者在签字前仔细阅读以下内容。

1. 治疗方案根据医生的诊断，您被诊断为骨折，需要接受以下治疗方案（根据具体情况删减或补充）：- 骨折复位：通过手术或非手术方式复位骨折，恢复正常骨骼结构。

- 固定：使用石膏、外固定器或内部植入物固定骨折部位，以促进骨折愈合。

- 康复训练：在骨折愈合过程中，进行相应的康复训练，以提高功能恢复。

2. 治疗风险骨折治疗过程中可能存在以下风险和并发症（根据具体情况删减或补充）：- 出血和感染：手术或复位过程可能导致出血、感染或伤口愈合不良。

- 创伤性损伤：在复位或固定过程中，可能会造成周围组织、神经或血管的损伤。

- 骨折不愈合：有时骨折无法按预期愈合，可能需要额外的治疗或手术干预。

- 功能障碍：治疗后可能出现疼痛、僵硬、肿胀或功能障碍，需要进一步的康复训练。

3. 自愿参与我已经理解了上述治疗方案、风险和并发症的说明，并已经向医生提出了所有相关问题。

我明白治疗的具体结果无法保证，但我愿意自愿接受该治疗。

我知晓，在治疗过程中我有权随时要求中止治疗或寻求第二意见。

4. 知情同意我在理解了治疗方案、风险和并发症的基础上，愿意接受骨折治疗。

我确认已经充分了解治疗方案，并进行了自愿的知情同意。

患者签字：__________________日期：_____________________医生签字：__________________ 日期：_____________________。

骨科常见手术知情同意书骨科常见手术知情同意书一关节置换手术 1麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修14其它难以预料的意外发生二内固定手术 1麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬 8术后内置物的排异反应 9脂肪栓塞 10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生三脊柱手术1麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫 3术中大出血4术后感染、皮瓣坏死 5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应 9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 13其它难以预料的意外发生四脊柱手术1．麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险；2．术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命； 3．术中大血管损伤，导致出血性休克等；4．术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能； 5．术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术; 6 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能；7．术后脊髓继发性水肿，术后症状加重；8．由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重9．术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限； 10术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，； 11术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱； 12术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染； 13术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；14术中根据情况改变手术方案； 15其它术中或术后意外和并发症五颈椎前路手术1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止 2．术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡3．术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪 4．因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳5．可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏 6．术中可能根据情况改变手术方案7．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡 10．术后切口感染或延迟愈合11．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症12．由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性，减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重13．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状14．术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓取骨处可能疼痛15．内固定物可能松动、脱落或断裂16．术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形17．术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管有狭窄，或术后复发，需二次手术治疗18．内植物属自费范围19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重六腰椎间盘突出症手术1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡 2．可能损伤邻近血管致出血性休克3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物 4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案 5．术中、术后生命体征异常波动6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢 12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗 13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗 16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂七关节置换术手术术前知情同意书----1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼及股骨骨折7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨干骨折14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，并且可能引起患髋活动受限、隐痛或不适感16．手术效果可能不理想，症状无明显改善或症状改善后又复发17．术后切口可能延迟愈合或不愈合切口愈合后必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩18．术后须在医师指导下进行关节功能锻炼，特殊情况下可能需辅助外固定或牵引治疗19．人工关节系进口器材，属自费范围支付20．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重八一般骨折手术1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗6．术中可能根据情况改变手术方案7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症 11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合骨折愈合后可能形成粗大的骨痂 14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位取骨处可能疼痛15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩16．不恰当的功能锻炼或过早负重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折18．内植物属自费范围19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死九黄浦医生的断指再植手术同意书1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克2、术中需要取其他部位静脉移植、术中血管损伤广泛，无条件再值3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合4、术后发生血管危象，需再次手术探查5、术后手指坏死，需要手术将其解脱6、术后刀口感染7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良 8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良 9、术后骨折延迟愈合，不愈合 10、止血带及尿管并发症出现11、其他难以预测的不良意外情况发生十断指再植手术1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合4、术后发生血管危象，需再次手术探查5、术后手指坏死，需要二期手术切除6、术后伤口感染7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良 8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良 9、术后手指外观差10、术后骨折延迟愈合或不愈合11、止血带及尿管并发症出现12、其他难以预测的不良意外情况发生十一类风湿性关节炎膝关节表面置换手术 1、麻醉意外，呼吸心跳骤停，危及生命；2、术中损伤大血管，致大出血，危及生命； 3、术中损伤神经，致下肢感觉、运动障碍； 4、术中根据具体情况决定手术方式；5、术中、术后可能发生心脑血管意外、心肺功能衰竭，危及生命；6、术后伤口感染，伤口愈合不良、化脓性关节炎及骨髓炎，假体外露，需，再次手术；7、术后脂肪栓塞、应急性溃疡、泌尿系感染可能；8、术中、术后假体周围骨折，人工关节脱位、不稳，假体松动、脱落、塌陷、磨损；9、术后人工膝关节疼痛、活动受限，关节强直，功能恢复不满意； 10、术后患肢深静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、危及生命； 11、术后患膝屈曲、外翻畸形改善不明显 12、其它可能发生的意外十二人工关节手术知情同意书住院号＿＿＿＿病人姓名＿＿＿＿＿＿，性别，＿＿，年龄＿＿，于２００＿年＿＿月＿＿日在你院住院，诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿．经医生研究后提出可作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等我们考虑以后，决定选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗已被告知可能出现如下情况：１．麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭心脑血管意外２．神经损伤：坐骨神经、股神经、闭孔神经损伤３．血管损伤出血多，需输血，输血并发症４．血肿形成，脓肿形成５．感染，包括切口感染和关节感染６．术后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重７．注射骨水泥有发生呼吸心跳骤停可能骨水泥外漏造成压迫，骨水泥松动断裂，骨水泥不能吸收８．关节功能恢复不良，甚至比术前更差出现脱位、半脱位，中心性脱位９．双侧肢体不等长１０．深静脉血栓形成、脂肪栓塞，致死性肺脑栓塞１１．内固定松动、断裂内植物所致的疼痛、不适感对内固定材料敏感或过敏应力遮挡导致骨质疏松１２．假体松动、下沉断裂假体周围骨折１３．异位骨化１４．植入假体等材料可能自费１５．关节翻修及翻修困难１６．其他并发症，包括心肺基础疾病加重、消化道出血等，以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作对以上可能发生的问题能够谅解与患方沟通医师具同意书人＿＿＿＿＿＿签字于病人关系＿＿＿＿＿＿＿＿年月日十三脊柱手术知情同意书住院号＿＿＿＿病人姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿于２００＿年＿＿月＿＿日在你院住院，诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿．经医生研究后提出可作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的优缺点、危险性和可能发生的问题等我们考虑以后，决定选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗已被告知可能出现如下情况：１．麻醉意外及心脑血管意外２．血管神经损伤出血多，需输血，输血并发症３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑４．术中损伤食道致食道漏５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命６．脊髓损伤、截瘫７．马尾损伤，大小便功能障碍８．内固定困难根据术中情况改变手术方式９．术后伤口感染、深部感染、椎间隙感染１０．术后症状改善不滿意、甚至加重或复发１１．引流不通畅，出现血肿，可能需手术清除１２．植骨不融合、假关节形成１３．内固定松动、断裂内植物所致的疼痛、不适感对内固定材料敏感或过敏应力遮挡导致骨质疏松１４．固定后相邻节段退变加速１５．椎间盘术后，脊柱失稳１６．手术皮肤瘢痕疼痛１７．卧床并发症：褥疮、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞等１８．取骨区并发症如：疼痛、麻木等１９．颈前路术后吞咽异物感２０．内固定可能需二期取出内固定物二期取出困难２１．本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变２２．内固定材料可能自费２３．其他并发症如基础疾病加重，以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作对以上可能发生的问题能够谅解与患方沟通医生____________ 患者签名患方人员与病人关系＿＿＿＿＿＿＿＿年月日十四全髋置换术1麻醉过程中出现意外 2术中损伤重要血管或凿开股骨至大出血、引起休克，3术损伤重要神经引起下肢感觉，运动障碍 4术中、术后骨折5术中粘固剂反应至低血压；术中复位困难，术后脱位和半脱位6术中脂肪栓塞；术后双下肢不等长、下肢静脉血栓、髋或大腿疼痛 7 术后假体松动和断裂、下沉、髋臼磨损；术后髋周异位骨化、骨溶解；应力性骨折复发性脱位，以至不得不行翻修 8术后感染严重时需取出假体髋关节旷置9术后出现应激性溃疡或手术诱发其它潜在性疾病 10术后髋关节功能恢复欠佳 11术中根据需要改变术式 12其它没法预见的意外十五颈前路椎体次全切植骨内固定术1麻醉意外、呼吸心跳骤停2术中不能耐受手术，损伤重要血管椎动脉致大出血、休克、死亡或致大脑供血不足3术中损伤喉上神经、喉返神经，致术后声音嘶哑、饮水呛咳等 4术中损伤颈前器官，可能至气管、食管瘘等5术中损伤脊髓，神经根致四肢感觉、运动，大小便及性功能障碍；损伤硬脊膜致术后脑脊液漏6术中致心脑血管意外，应激性溃疡或高血糖 7术中根据需要改变手术方式8手术诱发潜在的疾病、加重现有的疾病，严重可危及生命9术后症状无改善甚至加重、需呼吸机维持通气、呼吸衰竭、植物人 10术后切口血肿压迫气管或喉头水肿致窒息11术后内固定松动、断裂、退出；植骨块脱落、植骨融合失败、可能需二次手术12术后长期卧床，发生肺部感染，尿路感染，褥疮，血栓性静脉炎，深静脉血栓形成，结石形成13术后切口感染，切口不愈，切口裂开; 椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染14供骨区疼痛，感染15术后仍截瘫，生活质量差16术后相邻节段退变加速并引起相应的症状 17其他不可预见的并发症及后遗症十六关节镜手术1麻醉意外，危及生命2、术中血管神经意外损伤，出现相应的症状、体征3、术中术后出现难以控制的大出血，导致失血性休克，危及生命4、术后感染、出现皮肤坏死、骨髓炎等5、术后肢体功能恢复不满意，关节功能障，关节僵硬、异位骨化6、术后患者症状不能缓解甚至加重，继发创伤性或退行性骨关节炎7、术中术后发生难以预料的心脑血管、肺病变、脂肪栓塞，坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等 8、术后关节、肌腱粘连，运动功能恢复不良 9、术中止血带及尿管并发症出现10、术中可能根据具体伤情改变手术方案 11、术后伤病复发，再次手术12、因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料和防范的不良后果十七人工髋关节置换术知情同意书患者：根据科室的安排，准备为你施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名一、术中可能发生的问题及对策：1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止 2．损伤大血管致使肢体坏死3．损伤坐骨神经引起肢体麻木、不能活动 4．脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭5．骨水泥中毒或骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险 6．安置关节过程引起骨折，有时要加用其他内固定 7．安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤二、术后可能发生的问题及对策：1．伤口感染、骨髓炎要拆除关节手术失败 2．损伤大血管致使肢体坏死3．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动 4．深静脉炎、脂肪栓塞 5．引流不通，要重新置管6．麻醉、术中输血可引起相应的并发症7．肢体不等长、加体周围异位骨化可影响关节功能8．人工关节安装角度不理想，早期关节脱位要手法或手术复位 9．远期关节松动、下沉引起髋部疼痛，关节功能障碍要重新手术10．假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我¨同意¨不同意接受手术治疗患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：十八全膝人工关节置换术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名一、术中可能发生的问题及对策：1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制——对症处理 2．损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体 3．损伤神经——即使修补效果也不好 4．心、脑血管意外——有时来不及抢救5．脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭——对症处理 6．安置关节过程引起骨折，有时要加用其他内固定二、术后可能发生的问题及对策：1．伤口感染、骨髓炎——对症处理 2．切口边缘皮肤坏死要手术修复3．止血带可引起血管、神经损伤——即使修补效果也不好4．损伤大血管致使肢体坏死——即使修补有时也挽救不了肢体 5．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动——对症处理 6．深静脉炎、脂肪栓塞——溶栓、手术、介入等处理 7．引流不通，要重新置管8．麻醉、术中输血可引起相应的并发症——对症处理9．肢体不等长、伤口感染、骨髓炎——对症处理或再手术 10．关节功能不理想——对症处理11．远期关节松动、脱位引起疼痛，关节功能障碍要重新手术本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我¨同意¨不同意接受手术治疗患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：十九骨折愈合后拆除内固定术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名一、术中可能发生的问题及对策：1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制——对症处理 2．心、脑血管意外——有时来不及抢救3．损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体 4．损伤神经——即使修补效果也不好5．拆除内固定过程中造成新的骨折——重新内固定 6．螺丝钉打滑或拧短无法拆除内固定二、术后可能发生的问题及对策： 1．伤口感染、骨髓炎——对症处理2．切口边缘皮肤坏死要手术修复3．止血带可引起血管、神经损伤——即使修补效果也不好4．损伤大血管致使肢体坏死——即使修补有时也挽救不了肢体 5．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动——对症处理 6．深静脉炎、脂肪栓塞——溶栓、手术、介入等处理 7．麻醉、术中输血可引起相应的并发症——对症处理 8．引流不通要重新置管9．原发症状没改善或加重——对症处理 10．活动后引起新的骨折11．骨化性肌炎可影响肢体功能——对症处理本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我¨同意¨不同意接受手术治疗患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：二十异体骨、关节、韧带移植手术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名1．病情需要异体组织移植，由我院骨库供应，方便临床使用，只付成本价2．捐体为轻壮年，生前健康，不必了解、寻究捐者资料 3．一些传染病再潜伏期难以被检出，接受异体组织移植由潜在受感染的可能4．移植后由于没有血供，偶由排斥反应，再血管化，愈合的时间比较长，少数可能不愈合5．少数因缺血或排斥出现移植物被吸收现象 6．过早活动或负重由骨折的风险7．通过骨传导、骨诱导、再血管化愈合了的骨关节需要力学塑性和结构重建，故内外固定时间明显延长过早去除外固定或拆除内固定，再骨折发生率较高。

骨折修复手术知情同意书1. 背景本手术知情同意书旨在向患者解释骨折修复手术的目的、过程、风险和预后等相关信息，并确保患者完全理解并同意接受手术。

2. 目的骨折修复手术旨在重新定位和固定骨折骨块，以促进骨折愈合和恢复功能。

3. 风险以下是骨折修复手术可能出现的风险和并发症：- 出血：手术可能导致出血，但一般可以通过控制和处理来减少出血的风险。

- 感染：手术切口可能感染，导致局部或全身性感染。

我们会采取措施来减少感染的风险，如使用无菌器械和洁净操作。

- 骨折未愈合：骨折修复手术的成功与否取决于骨折类型、位置和患者的康复情况等因素。

骨折可能不完全愈合或复发。

- 难以恢复功能：虽然骨折修复手术可以促进骨折愈合，但有时可能无法完全恢复受伤区域的功能。

这可能导致关节僵硬、疼痛或功能受限。

请注意，以上仅列举了部分可能的风险和并发症，具体风险因个体差异和手术情况而异。

4. 手术过程骨折修复手术通常包括以下步骤：1. 麻醉：我们将使用适当的麻醉方法来确保您在手术过程中没有疼痛。

2. 切口：针对骨折部位进行必要的切口，以暴露骨折骨块。

3. 骨折复位：通过操作和调整骨折部位，将骨折骨块重新定位到正确的位置。

4. 骨折固定：使用合适的固定材料（如金属板、螺钉或钢针）将骨折骨块固定在正确的位置上，促进骨折愈合。

5. 切口缝合：将手术切口进行缝合，以促进切口愈合。

6. 复苏和康复：手术后，您将进入恢复室，并接受必要的护理和康复措施。

5. 后果和预后骨折修复手术后，您可能会经历以下情况：- 疼痛和不适：手术后可能出现疼痛和不适，但会随着康复而减轻。

- 恢复时间：恢复时间因个人情况和骨折类型而异。

您需要遵循医生的建议，进行康复训练和按时复诊。

- 功能恢复：大多数患者经过骨折修复手术可以恢复正常功能，但恢复程度会因个体差异而有所不同。

6. 同意我已阅读并理解了关于骨折修复手术的相关信息，包括手术目的、过程、风险和预后等方面的内容。

手术治疗知情同意书┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：性别：男年龄：科室：外三科病房：床号：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈目前诊断：右桡骨远端骨折（背侧、尺侧移位）。

拟行手术：手法复位，小夹板固定术。

┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈风险告知：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或者家属告知，施行本项目手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症状，包括(但不限于)：1.复位不佳、固定后可能发生骨折移位，需再复位或可能需手术。

2.术后局部出血，严重者可致休克或死亡。

3.术后可能发生皮肤损伤并发感染，ARDS等，重者可致死亡。

4.骨折移位损伤邻近组织如血管、神经、关节等。

5.需定期复查X片了解对位情况及愈合情况，据愈合情况取除外固定、进行功能锻练。

6.治疗中途外固定松、脱，需重固定。

7.骨折愈合慢或不愈合（骨不连）。

8.骨折愈合后需加强功能锻练，恢复功能活动，若锻练不好可能有功能障碍。

9.发生骨化性肌炎，影响关节功能，需进一步治疗处理，并可能终身功能障碍（残废）。

10.局部出血、组织肿胀，可能继发感染，可能出现肌筋膜室综合征，并可能出现肢体坏死、缺血性肌挛缩致肢体残废。

11.骨骺损伤后远期发生畸形，并需手术处理。

若复位失败及对位差则需手术切开复位医师签字：李杰日期：年月日┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈手术同意申请及授权委托申明：经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。

经过认真考虑，我自愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者(签字)：家属签字：与患者关系：日期：日期：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈。

新汶矿业集团公司中心医院科室 骨科手术知情同意书患者 因病住 病区 床， 术前（拟）诊断 建议（拟）实施 手术，由于目前医学科学技术水平的局限,尚难杜绝接受手术治疗的病人在手术中或术后可能发生下列意外和并发症、现向患者或亲属说明：一、术中、术后可能出现的各种意外和并发症：1、麻醉意外，严重者致呼吸心跳停止可能。

2、术中术后出现多脏器功能衰竭，脂肪栓塞、内分泌功能严重紊乱及难以预料的情况，手术时有生命危险。

3、术中损伤周围血管、脊髓、神经、肌腱及其他组织器官，致严重后果的可能。

4、术中术后出血、感染致休克、骨髓炎、关节炎等，经久不愈，需进一步处理的可能。

5、术中依具体病变情况，可能改变手术方案。

6、术中术后可能并发骨折、脱位。

7、内固定物无法完整取出的可能。

8、手术仅做姑息性治疗或仅提供很小的康复机会。

9、术后伤口延迟愈合或不愈合，皮肤坏死，需进一步处理的可能。

10、术后患者病情较术前可能出现进步、无改善、退步。

11、术后骨折、脱位无法完全复位可能。

12、术后骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合，需再次手术的可能。

13、术后植入物（内固定或假体）松动断裂，需进一步处理，病人在关节置换术后若干年内，因某些已知或未知原因出现磨损、松动，需要关节翻修手术。

14、术后植入物（自体或异体骨及其他组织）吸收，需进一步处理的可能。

15、术后病情复发的可能。

16、术后肿瘤恶化、转移的可能。

17、异体骨、韧带、内固定物、假体等生物及人造植入物致排异反应、过敏反应的可能。

18、术后疤痕挛缩，影响外观和功能的可能。

19、术后无法一次性彻底解决问题、需多次手术治疗的可能。

20、手术可能出现反应性精神障碍、心脑血管意外、肺栓塞、应激性溃疡、肢体静脉栓塞、筋膜间室综合征等意外及并发症。

21、术后功能恢复情况不完全取决于手术，需配合理疗、康复锻炼等综合措施。

22、切口引流物拔出时断裂，需再次取出的可能。

23、如目前通用的某种手术方法在若干年后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。

骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。

2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。

3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。

我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。

2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。

3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。

4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。

5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。

6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。

7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。

手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。

我同意在手术前签署该同意书。

我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。

我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。

患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。