完整病历-左股骨粗隆间骨折

• 辅助检查：骨盆及左股骨X线片：左股骨粗 隆间骨折，断端稍移位。周围软组织肿胀。 左髋关节在位。左股骨下段骨质未见异常。 骨盆诸骨未见确切骨折征象。 • 诊断：1、左股骨粗隆间骨折（Evans I型）， 2、左侧第8肋骨骨折， I型）
• 患者陈国兵， 登记号: 0008148932，男，42岁7 月，因“车祸伤后左胸、左髋部疼痛7天，伴咳嗽、 咳痰、气紧3+天”入院。 • 查体：胸廓无畸形，无反常呼吸，左下肢无明显 肿胀，无短缩，无皮肤破损，无静脉曲张，平车 推入病房。触：左胸廓挤压试验阴性，无皮下捻 发感，左胸中下份腋后线处压痛，无骨擦感，骨 盆挤压试验可疑，左髋部叩击痛，左下肢远端感 觉、血供同右下肢。动量：左髋关节活动范围030°，左膝关节活动范围因骨牵引未能测出，左 踝关节活动范围背伸0-30°，跖屈0-60°，左足 趾活动无受限。

1袁吉 ( ) 842314患者姓名袁吉住院号842314 107 室 4 床术前诊断左股骨粗隆间骨折术中诊断同前拟行手术名称左股骨粗隆间骨折切开复位锁定钢板内固定、植骨术实施手术名称同前麻醉方法全身麻醉麻醉者术者王成学助手谭磊洗手护士巡回护士手术日期2010年4月27日开始时间：术毕时间：手术经过（体位、麻醉术式、术野装备、探查所见、手术步骤、术中病理、术中出现情况及处理）麻醉生效后，患者卧位,术区常规消毒，铺无菌单。

首先取右侧髂骨，大小约6cmX6cm。

取右股骨大粗隆上方5cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，电凝止血，之后阔筋膜张肌与臀大肌间隙进入，显露髓内针针尾端，用取针器将其取出。

以骨折处为中心取大腿外侧纵切口长约15cm, 逐层切开皮肤、皮下组织和髂胫束，钝性分离股外侧肌群，电凝止血，显露骨折处，见右股骨中段骨折端缺损较大，间隙约1cm，断端硬化。

有纤维肉芽组织生成，并可见三组钢丝内固定，取出三组钢丝，咬除断端硬化骨质，然后用直径9mm、10mm、11mm、12mm依次扩髓。

取¢11mmX360mm股骨交锁髓内钉，沿梨状窝开口2袁吉 ( ) 842314 顺行插入骨髓腔，用修整好的髂骨块植入骨折端，骨折复位。

透视下见骨折对位对线满意后，安装导向器，在骨折远端及近端外侧各锁2枚锁钉。

在股骨外侧安放6孔锁定钢板，骨折线两端分别依次拧入三枚单皮质锁定螺钉。

再次透视下见对位对线好，内固定可靠后，用剩余髂骨碎块植入骨断端周围，大量庆大霉素生理盐水冲洗，电凝再次止血，留置引流，逐层闭合切口。

术毕，术中生命体征平稳，输液2500ml，术后安返病房。

记录者（签字盖章）：王成学2010年4月日。

入院记录姓名：杨伟工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：78岁入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：陈伊 139********主诉：摔倒致伤左髋部肿痛，活动障碍5小时。

现病史：患者于5小时前在家里行走时不慎摔倒，致伤左髋部，伤后患处肿痛，左髋部活动障碍，不能站立及行走。

患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。

伤后未做任何处理，患者左髋部疼痛无缓解，后为进一步治疗，家属急拨打我院120出车接诊入院，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨粗隆间骨折”。

遂拟“左股骨粗隆间骨折”收入院。

患者伤后精神疲倦，未进食，小便正常，未解大便。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

月经史：无。

手术记录姓名：狄惠芝性别：男年龄：85岁科室：骨科病区床号：15* ID号：80020065手术日期及时间：年月日时分至时分术前诊断：术中诊断：请在此处输入术中诊断手术名称：左股骨粗隆间骨折切开复位接骨板内固定术手术医师:王庆助手医师:林开胜麻醉方法:CSEA或全麻手术经过:1、入手术室麻醉，监测生命体征，建立静脉输液通道，麻醉满意后，留置导尿，患者取右侧卧位，左下肢在上，术野常规消毒，铺无菌单。

2、取大粗隆下外侧手术入路，自股骨大粗隆向下经股外侧肌间隔至股骨，长约15cm，逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌及部分臀中肌。

沿股骨粗隆下1处钝性分离股外侧肌，并作股骨上段骨膜下剥离，显露大粗隆、股骨上段外侧及骨折端，见小粗隆部及股骨上段斜形骨折，骨折移位。

解剖钢板3、患肢轻度外展、内旋并牵引维持，放置接骨板，于导向器导引下沿解剖板定位孔分别钻入三枚克氏针过骨折断端经股骨颈达股骨头下，C臂机正侧位透视见三枚导针均位于股骨头、颈内，测深后在该导针引导下经扩孔后拧入合适的头颈部锁定钉，股骨远折端分别钻孔、测深后拧入合适长度锁定钉。

C臂正侧位透视见骨折复位可，内固定位置正常。

活动患肢见内固定稳妥，骨折无移位。

DHS （3、患肢轻度外展、内旋并牵引维持，于导向器导引下定位孔分别钻入一枚克氏针过骨折断端经股骨颈达股骨头下，C臂机正侧位透视见一枚导针位于股骨头、颈内，测深后在该导针引导下经扩孔后拧入合适的头颈部主钉，按放动力髋钢板，股骨远折端分别钻孔、测深后拧入合适长度锁定钉。

C臂正侧位透视见骨折复位可，内固定位置正常。

活动患肢见内固定稳妥，骨折无移位。

）4、双氧水-生理盐水-稀释活力碘-生理盐水反复冲洗切口，清点器械及敷料无误，电刀术野彻底止血后，逐层缝合臀中肌，股外侧筋膜，阔筋膜张肌腱膜、皮下，皮肤。

筋膜下放置负压引流管一根，无菌敷料包扎。

术毕。

内固定供应商：创生股骨近端接骨板。

术中麻醉良好，手术顺利，出血约毫升，未输血,输血成分及数量：输血成分ml ，术后病人清醒，安返病房。

术前病例讨论股骨粗隆间骨折赵德荣女101岁主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。

既往史：93岁时因长子去逝，逐步出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。

个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。

入院情况神志清、精神紧张，被动体位。

血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显特殊；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显特殊，肢端感受无明显特殊。

余肢体未见明显特殊。

左髋关节正位片左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。

（图）心电图1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

血常规、生化血气、凝血入院初步诊断1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic）2.骨质疏松症3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早5. 老年痴呆症思考以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？入院处理及完善术前检查入院处理：心电监护低流量吸氧监测血压术前备异体血、术中备自体血回输完善术前检查：一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。

胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确特殊甲状腺B超示：结节性甲状腺肿泌尿系B超示：左肾囊肿二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。

呼吸科有关检查查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

吸烟史60年胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。

血气：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）呼吸科会诊意见1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。

姓名：常XX 性别：男年龄：83岁职别：退休婚况：已婚民族：汉发病节气：XX 病史陈述者：地址：XX省XX市XXXXX入院日期：2015-07-30 记录时间：2015-07-30 主诉：左髋部肿痛，活动受限6小时。

现病史：患者于2015年7月30日10时左右外伤致左髋部肿痛，活动受限，伤后患者院外未行任何诊治，随即到本院就诊，经门诊体检摄片示：左股骨粗隆间骨折，为求中医骨科系统治疗收住院。

入院症见：神清，左髋部肿胀明显，疼痛，活动受限，伤后无昏迷、意识障碍，无恶心呕吐、逆行性健忘等症，精神可，二便正常。

既往史：平素体质一般，有高血压病6年，最高达180/100mmHg ，平素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，有糖尿病6年，最高达19.3mmoL/L,平素服阿卡波糖片治疗（具体控制不详)，否认急性传染病史，已多年未接受预防接种。

否认曾患其他系统疾病，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。

个人史：出生于XX，长期居留于XX，否认疫水接触史。

无吸烟嗜好。

无饮酒嗜好。

否认长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。

否认不洁性交史。

婚育史：24岁结婚，育有1子1女，子女及配偶均体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

中医望、闻、切检查：望诊：体型适中，双目得神，神志清楚，肌肤斑疹，面色常色，口唇色淡红，目窠肿胀，无内陷、突出、生翳膜，白睛不黄，双侧瞳仁缩小。

舌色：红，舌形：老嫩舌，胎质：厚，苔色：白苔，舌态：短缩舌，乳蛾无红肿。

颈无瘰疬、瘿瘤。

胸廓对称，无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显露，腹部平坦。

四肢关节无红肿及畸形，活动不自如。

闻诊：1.声音：发声自然，声调和谐、柔和、圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，语调高，无异常声响，无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼；2.语言：无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言；3.呼吸：无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气。

切诊：肌肤温润适中，皮肤无弹性，全身未扪及瘰疬瘤瘿。

收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。 老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒造成骨折。
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内容
1
解剖与病因
2
分分类型
3
临床表现
4
治疗原则
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分型
1、顺转子间型：常见于老年人，骨折线沿大小转子间连线 行走，多有小转子碎裂，容易出现髋内翻畸形。
2、反转子间型：骨折线由大转子下方斜向小转子上方，与 大小转子间连接成角，远端可向上方移位。
外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。
（2）多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的
缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端
，现多用多枚空心螺钉替代。
（3）侧方钉板类。
（4）髓内钉系统 ①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。
3、告知患者及其家属病情等情况：处理基础疾病，完善术前准备。
4、暂予以抗凝、消肿、补液、监测血糖、血压择期行手术治疗。
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内容
1
解剖与病因
2
分类
3
临床表现
4
治疗原则
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解 剖 (Anatomy)
股骨头 股骨颈 小粗隆
大粗隆
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病因
1．直接暴力 2．间接暴力 3．积累劳损 4．骨骼病变 骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内
病例汇报
---股骨粗隆间骨折
1
疾病知识
病情 介绍
一般 护理
护理问题及措施
健康指导
2
病情介绍
❖ 患者，女性，94岁，因“外伤致髋肿痛伴活动受限1小时” 于2020年3月23日急诊入院。

左股骨粗隆骨折-V1
左股骨粗隆骨折是一种常见的骨折类型，通常是由于直接外力作用于骨骼而引起。

以下是有关左股骨粗隆骨折的一些相关信息：
1. 定义：左股骨粗隆骨折是指股骨长段中粗隆部位骨折，通常发生在靠近髋关节部位。

2. 原因：该骨折通常由于直接剧烈外力作用引起，如跌倒、车祸、运动损伤等。

3. 症状：患者通常会出现剧烈的疼痛、膝关节肿胀、不能踩地行走、下肢无力等症状。

4. 治疗：对于左股骨粗隆骨折的治疗，常常需要进行手术修复。

手术前需要进行充分的准备和评估，手术后需要注意病人的休息、康复训练等。

5. 预防：尽可能避免剧烈外力作用，如注意安全、避免运动损伤等，以减少左股骨粗隆骨折的发生率。

总的来说，左股骨粗隆骨折是一种严重的骨折类型，需要及时采取有效的治疗方法进行处理。

同时，从预防的角度出发，也应该尽力避免潜在危险因素，并保持健康的生活方式。

姓名：常【1】XX 性别：男年龄：83岁职别：退休婚况：已婚民族：汉发病节气：XX 病史陈述者：地址：XX省XX市XXXXX入院日期：2015-07-30 记录时间：2015-07-30主诉：左髋部肿痛，活动受限6小时。

现病史：患者于2015年7月30日10时左右外伤致左髋部肿痛，活动受限，伤后患者院外未行任何诊治，随即到本院就诊，经门诊体检摄片示：左股骨粗隆间骨折，为求中医骨科系统治疗收住院。

入院症见：神清，左髋部肿胀明显，疼痛，活动受限，伤后无昏迷、意识障碍，无恶心呕吐、逆行性健忘等症，精神可，二便正常。

既往史：平素体质一般，有高血压病6年，最高达180/100mmHg ，平素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，有糖尿病6年，最高达19.3mmoL/L,平素服阿卡波糖片治疗（具体控制不详)，否认急性传染病史，已多年未接受预防接种。

否认曾患其他系统疾病，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。

个人史：出生于XX，长期居留于XX，否认疫水接触史。

无吸烟嗜好。

无饮酒嗜好。

否认长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。

否认不洁性交史。

婚育史：24岁结婚，育有1子1女，子女及配偶均体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

中医望、闻、切检查：望诊：体型适中，双目得神，神志清楚，肌肤斑疹，面色常色，口唇色淡红，目窠肿胀，无内陷、突出、生翳膜，白睛不黄，双侧瞳仁缩小。

舌色：红，舌形：老嫩舌，胎质：厚，苔色：白苔，舌态：短缩舌，乳蛾无红肿。

颈无瘰疬、瘿瘤。

胸廓对称，无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显露，腹部平坦。

四肢关节无红肿及畸形，活动不自如。

闻诊：1.声音：发声自然，声调和谐、柔和、圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，语调高，无异常声响，无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼；2.语言：无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言；3.呼吸：无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气。

切诊：肌肤温润适中，皮肤无弹性，全身未扪及瘰疬瘤瘿。

手法复位后X光片：
CT：
左侧股骨粗隆间骨折
患者女性、76岁、以摔伤致左侧髋部肿痛活动受限1天为主诉入院
• 患者自述于入院前1天在自家 不慎摔倒，当时出现左侧髋部 剧痛，屈伸活动受限不适，患 者自发病以来无恶心呕吐，无 头晕昏迷，

X光片示：左侧粗隆间骨折，evans分型（二型）
ct示：左侧股骨粗隆间骨折
趾骨骨折闭合复位克氏针 固定术
患者男性、14岁未婚。以重物压伤致右足肿痛 活动受限1天为主诉入院
• 患者自述于入院前1天在自家搬重物时不慎被压伤致右足，当时 患者出现右足肿胀，剧痛，活动受限等不适，故今日患者为了进 一步诊治的目的来我院门诊就诊，门诊以“趾骨骨折”为初步诊断 收住我科。
右足X光片示：右足骨跟骨前下缘跖骨基底部、 内、中、外楔骨骨折

以口服降糖药物治疗（格列美脲片 20mg 口服 1/日），自述
血糖控制尚可，入院急查血糖 16.08mmol/L；于10年前在医
院诊断为“高血压病”，目前口服降压药物治疗（氨氯地平
5mg 1/日，贝那普利片 10mg 1/日），自述血压控制尚可，
入院测血压：141/70mmHg；于10年前在医院诊断为“冠心
软枕，抬高患肢20~30°，两膝间垫软枕，保持患肢外展中立 位。 ❖ 3. 各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管 事项。 ❖ 4. 饮食指导：指导患者术后进食高蛋白、高热量、高钙，易消
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化、营养丰富的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水果。
护理问题及护理措施
❖ 2、疼痛： 遵医嘱予以药物镇痛 。 ❖ 3、体温过高： 于术后吸收热有关 ❖ 1. 加强体温监测。 ❖ 2.嘱患者多饮温开水，适当温水擦浴。 ❖ 3. 及时更换汗湿的衣服，注意保暖防受凉。 ❖ 4. 告知患者术后吸收热的相关知识。 ❖ 4、便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关 ❖ 1. 指导并协助患者使用床上便器。 顺时针按摩腹部促进肠
病”，未规律口服降压药物，有心悸、心慌不适时自行口服
速效救心丸。
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病情介绍
辅助检查：X线片示：左侧股骨粗隆间粉碎性骨折，断端移位。
诊断：
1、左侧股骨粗隆间粉碎性骨折；2、2型糖尿病；3、高血压
4、冠状动脉粥样硬化性心脏病
处理：
1、骨科护理常规，一级护理，低盐低脂、糖尿病饮食。
2、今日给予卧床休息、患肢制动、局部冷敷。
外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。
（2）多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的
缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端

1、疼痛：与术后伤口有关。
2、肢体活动障碍：有骨折有关
3、便秘：与饮食习惯，液体摄入不足、及长期卧床有关
4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及家属依从性差有关
5、潜在并发症：感染、下肢静脉血栓、髋内翻、
护理措施：1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药；观察疼痛的程度，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果；中医定向透药疗法应用止痛。
5.切口感染：保持伤口敷料清洁干燥，避免大小便污染切口。严格无菌操作清洁伤口和更换敷料，合理使用抗生素。泌尿系感染：留置导尿期间，适量饮用温开水，保持会阴部清洁，每日温水擦洗。肺部感染：鼓励患者有效咳嗽咳痰，病情允许下每日饮水2000ml以上，指导家属正确的叩背方法，必要时遵医嘱雾化吸入。
发言记录：
XXX：入院后向患者及家属详细介绍病房环境及设施的使用，开展安全教育，悬挂坠床/跌倒警示标识。呼叫器、常用物品、尿壶便器放于床头易取处，家属24小时陪伴，床挡拉起，切勿跨越床栏，必要时准备约束带。服用降压降糖后，切忌突然变换体位。护理人员加强巡视，杜绝高危病人在高危时发生坠床风险。
护士长总结：密切观察患者生命体征，尿量、神志。指导患者遵医嘱服药，避免患者自行减药，注意观察药物疗效、不良反应及注意事项。告知家属高龄患者手术的适应性及术中术后存在的各种风险。
2.适当心理护理，使用疼痛转移法。安全护理:保护性床栏，悬挂坠床跌倒标示，调整生活物品的摆放位置，常用物品放伸手可及之处等。告知家属注意事项使其配合预防病人跌倒，下床活动时要有人陪伴。教会患者正确使用助行器。生活护理:保持床单位整洁，协助大小便。帮助患者取舒适卧位，按摩关节及骨隆突部位，做好患者个人卫生。
1、XXX：心衰患者每天监测水的摄入量和尿排出量。如果水摄入太多，会影响循环系统，加重心衰症状。密切观察患者有无呼吸困难，下肢浮肿等症状，如果出现上述症状，提醒患者心衰病情加重，立即请心内科医生会诊。

姓名:常ＸX 性别:男年龄:8３岁职别:退休婚况:已婚民族:汉发病节气:XX病史陈述者:地址:XX省XX市XXＸXX入院日期:2０１5—07-30 记录时间:2015-07-30主诉:左髋部肿痛,活动受限6小时。

现病史:患者于201５年7月3０日10时左右外伤致左髋部肿痛,活动受限,伤后患者院外未行任何诊治,随即到本院就诊,经门诊体检摄片示:左股骨粗隆间骨折,为求中医骨科系统治疗收住院。

入院症见:神清,左髋部肿胀明显,疼痛,活动受限,伤后无昏迷、意识障碍,无恶心呕吐、逆行性健忘等症,精神可,二便正常。

既往史:平素体质一般,有高血压病6年,最高达180/100mmＨg ,平素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压,有糖尿病6年,最高达19.3mmoＬ／L,平素服阿卡波糖片治疗(具体控制不详),否认急性传染病史,已多年未接受预防接种。

否认曾患其她系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史、个人史:出生于XX,长期居留于ＸＸ,否认疫水接触史。

无吸烟嗜好、无饮酒嗜好。

否认长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。

否认不洁性交史。

婚育史:２4岁结婚,育有1子1女,子女及配偶均体健。

家族史:否认家族性遗传病史。

中医望、闻、切检查:望诊:体型适中,双目得神,神志清楚,肌肤斑疹,面色常色,口唇色淡红,目窠肿胀,无内陷、突出、生翳膜,白睛不黄,双侧瞳仁缩小、舌色:红,舌形:老嫩舌,胎质:厚,苔色:白苔,舌态:短缩舌,乳蛾无红肿、颈无瘰疬、瘿瘤。

胸廓对称,无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显露,腹部平坦、四肢关节无红肿及畸形,活动不自如。

闻诊:１。

声音:发声自然,声调与谐、柔与、圆润,语言流畅,应答自如,言与意符,语调高,无异常声响,无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼;2、语言:无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言;３。

呼吸:无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气、切诊:肌肤温润适中,皮肤无弹性,全身未扪及瘰疬瘤瘿。

医院手术记录单手术日期Operating Date: 主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type: 全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断：左股骨粗隆间骨折Pre-operative Diagnosis：Intertrochaneric fracture of left femur.术后诊断：同前Post-operative Diagnosis：Same as above.手术名称：左侧股骨粗隆间骨折闭合复位DHS内固定术Procedure Performed：Close reduction and internal fixation with DHS.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）：右股骨粗隆间粉碎骨折，小粗隆骨折块移位明显，骨折远端轻度向后移位，内收成角畸形。

手术经过Description of Operative Procedure:1、患者麻醉实施成功后置于骨科床上，取平卧位，双下肢牵引，左下肢在C形臂影像增强器透视下予以复位，复位满意。

然后常规消毒、铺巾。

2、作左大腿大粗隆下外侧切口约5cm，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜（髂胫束），经股外侧肌肌纤维间隙直达股骨，紧贴骨皮质向前、向下稍作剥离。

显露股骨近段。

3、在C形臂影像增强器透视下，依一定的操作程序，自粗隆下经股骨颈向股骨头攻入主拉力螺钉，主钉位予股骨颈位中线稍偏下方，距股骨头约1cm。

4、然后配4孔DHS接骨钢板，应用4枚皮质骨螺钉将钢板固定于骨折远近端。

在拉力螺钉和钢板套接处安置加压锁固螺钉。

经Ｃ臂机透视，大转子骨折块复位以及内固定位置理想。

5、予以冲洗，止血，放置引流后逐层缝合。

6、术程顺利，术后送PACU复苏。

7、术中所用材料详见手术单上标签。

冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed:无失血量Blood Loss:ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC 7u FFP Plates手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date & Time。