淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种申请表

淮南市劳动和社会保障局关于印发《淮南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行规定》的通知文章属性•【制定机关】淮南市劳动和社会保障局•【公布日期】2008.09.25•【字号】淮劳社[2008]180号•【施行日期】2008.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文淮南市劳动和社会保障局关于印发《淮南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行规定》的通知（淮劳社[2008]180号）各区劳动保障局、各定点医疗机构、各有关单位：现将《淮南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行规定》印发给你们，请认真遵照执行。

二○○八年九月二十五日淮南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行规定第一章总则第一条为保障广大参保居民的基本医疗需求，减轻患有门诊规定病种参保居民的医疗负担，根据《淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（淮府［2008］49号）文件精神，结合实际，制定本暂行规定。

第二条患有门诊规定病种的参保职居民实行“三定”制度，即定病种、定药品和定医院。

第三条参保居民（不含异地安置人员）患下列疾病经申请批准后，其门诊医疗费用可以纳入社会统筹基金支付范围：（一）肾功能衰竭门诊透析治疗；（二）器官移植术后抗排异治疗；（三）恶性肿瘤的门诊专科治疗（包括放疗、化疗）；（四）冠心病（有心肌梗塞病史）；（五）高血压病Ⅲ期；（六）糖尿病（有併发症之一）；（七）精神疾病恢复期；（八）系统性红斑狼疮；（九）帕金森氏综合症；（十）再生障碍性贫血；（十一）肝硬化；（十二）重症肌无力。

第二章申报、鉴定、发证程序第四条门诊规定病种实行申报制度。

每位参保居民可以申报一至二个病种。

第五条参保居民患有肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三种疾病的申报时间为每月上旬。

参保居民患有其他九种疾病的，申报时间为每年10月10日至30日。

第六条参保居民患第三条门诊规定病种的，由本人或监护人填写《淮南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗申请表》，在规定时间内，到市劳动保障局医疗保险业务服务大厅专设窗口申报（表附后，可在《淮南劳动保障网》http：//下载或到所在的社区复印）。

安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表序号姓名性别年龄电话近期免冠小二寸照片1 身份证号：家庭住址：疾病名称（并发症）：2病史摘要：3门诊治疗主要药品和诊疗项目：4 申请门诊治疗的定点医疗机构：卫生院区级医院：5专家组鉴定意见：专家组组长签名：医疗机构公章：年月日6 核准的定点医疗机构：卫生院区级医院：1、 2、7 报销有效时限：8 经办机构审查意见：经办人签字：经办机构公章：年月日一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。

二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。

1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。

2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。

3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。

当年发生的医药费只能在当年报销。

4、报销时需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。

5、本疾病确诊认定的有效期限是每年度12月底，在到期后须重新认定。

6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时按普通门诊病人报销费用。

7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待遇。

8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。

门诊特定疾病诊断申请表该表格用于门诊医生向医院申请特定疾病的诊断。

请填写以下信息以便进行准确的诊断。

患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 地址：病历信息- 就诊日期：- 主诉：- 症状描述：- 疾病史：- 家族病史：病情评估请对以下问题进行评分，1 表示非常轻微，5 表示非常严重。

1. 疼痛程度：2. 呼吸困难程度：3. 疲劳程度：4. 大小便问题：5. 食欲问题：6. 睡眠问题：7. 情绪问题：诊断申请请简要描述患者病情，并附上必要的检查结果和医疗报告，以便进一步诊断。

请在下面填写：.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................医生信息- 医生姓名：- 医生执业证书编号：- 医院名称：- 日期：请将填写好的申请表交给医院的相关部门，以便进一步的诊断并制定治疗计划。

注意：这只是一份样本表格，实际使用时可能需要根据具体情况进行适当的修改和完善。

淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种申请表
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淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种申请表
说明：1、每年集中申报两次，时间为每年5月10日－5月25日，10月10日－10月25日，但其中恶性肿瘤、器官移植抗排异、肾衰门诊透析每月可申报，每季度至少组织一次鉴定、发证。

2、领证在鉴定后的20天后到所申请的定点医院医保办。

3、异地安置人员领证到受理地医保中心。

【申请人信息】姓名：性别：就诊人姓名：医保卡号：所在单位：所在科室：家庭住址：【费用明细】费用类别：门诊医疗费费用项目费用金额（元）诊查费 xxx检查费 xxx化验费 xxx治疗费 xxx西药费 xxx中药费 xxx其他费用 xxx总费用总金额【申请说明】尊敬的医保管理中心：您好！我是上述申请人的家属，现向您申请2024年03月门诊统筹报销。

以下是具体的申请说明：一、申请理由近期，申请人所患疾病需要进行门诊治疗，产生了一定的医疗费用，特此申请门诊统筹报销。

二、疾病诊断申请人所患疾病为（请在此处填写具体疾病名称），根据医生的检查和诊断结果，需要进行相应的门诊治疗。

三、费用明细本次门诊治疗所产生的费用明细如上表所示，总费用为总金额，共计xxx元。

四、费用说明1. 诊查费：根据医生的诊查需要支付的费用，共计xxx元。

2. 检查费：根据医生的检查要求支付的费用，共计xxx元。

3. 化验费：根据医生的化验要求支付的费用，共计xxx元。

4. 治疗费：根据医生的治疗方案支付的费用，共计xxx元。

5. 西药费：根据医生开具的西药处方支付的费用，共计xxx元。

6. 中药费：根据医生开具的中药处方支付的费用，共计xxx元。

7. 其他费用：本次门诊治疗过程中产生的其他费用，共计xxx元。

五、申请人承诺我保证所提供的信息是真实、准确、完整的，所提供的费用是属于本次门诊治疗产生的费用，并且未从其他途径得到报销。

如有违反，愿意承担相应的法律和经济责任。

六、附件清单1.就诊报告单、病历复印件2.医生处方复印件3.医保卡复印件【备注】【申请人签字】申请人签字：。

安徽省淮南市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书单位名称申请日期淮南市劳动和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由淮南市劳动保障行政部门负责填写。

六、医疗机构向淮南市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本（复印件）；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；七、申请书一式三份，淮南市劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构各一份。

安徽省淮南市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书单位名称申请日期安徽省劳动和社会保障局印制填表说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由淮南市劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向淮南市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品经营许可证、营业执照的副本（复印件）；2、药师以上药技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。

五、请书一式三份，淮南市劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。

城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。

鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。

2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。

3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。

⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

透析记录单、肾功能化验单（近期）。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。

4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。

三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。

（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。

3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。

4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。

6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。

7、报名⽅式：QQ群338562172。

四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。

没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。

门诊特定病种待遇认定申请表门诊特定病种待遇认定申请表
医疗机构名称：
申请人姓名：
身份证件号码：
申请科室：
门特病种名称：
患者病史（或手术史）：
病情摘要及诊断：
疾病诊断：
用药方案：
治疗方案：
诊疗方案及项目构成：
检查项目：
申请医师签名：年月日
科室复核：
上级医师签名：年月日
性别：
年龄：
人员类别：□职工医保□城乡居民医保
科室
医保病种代码：
医院医保管理部门：
同意（盖章）年月日
审核待遇有效期：年月日至年月日
参保人签名：
备注：
说明：
1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定；
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止；
4.参保人员应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内申请办理续期。

定点医疗机构应在规定时间内办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。