中心静脉置管术知情同意书

医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。

操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。

经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。

置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。

1、PICC适应症①输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。

②输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。

③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。

④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。

2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。

②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。

③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。

④并发症少，创伤小，感染几率小。

⑤导管费用按医保政策进行报销。

3、可能出现的并发症及不良后果①因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。

②少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。

③少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。

④少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。

⑤因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。

本人已经完全知晓并理解此知情同意书的全部内容及含义，已经了解经外周中心静脉置管的目的、术前准备及术中、术后注意事项。

经慎重考虑，决定接受该置管治疗，并愿意承担相应风险及承担相应费用。

患者（或委托人）意见：主管医生签字：患者（或委托人）签字：操作护士签字：与患者关系：告知日期：。

经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。

海南省肿瘤医院经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）知情同意书住院号：门诊号：患者姓名：性别：年龄：科室：床号：一、患者病情诊断：二、拟行治疗方案：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。

对于该病症，医师已经将我的病情及目前面临的危险和可能要采取的加强治疗方法向我作了介绍。

三、拟施诊疗方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。

1、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可能发生的意外及并发症包括但不限于：（1）局部血肿。

（2）静脉炎。

（3）感染。

（4）静脉血栓。

（5）除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：四、紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，手术（治疗）有可能出现的其他危险，并且在手术（治疗）中可能会发生预想不到的情况。

在此，我授权医师，在遇到紧急情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。

五、授权特定医师实施手术（治疗）我允许医院自主安排有该手术（治疗）技术资格和经验的医师和其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。

六、免责同意上述问题一旦发生，这是医学上难以避免的，本人对此已详细了解，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

由该手术（治疗）引发的上述情况，本人表示理解，同时自愿承诺：如认为医院存在过错，将通过申请进行医疗事故技术鉴定或司法程序解决争议。

最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。

该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。

以上情况严重时可危及患者生命。

最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。

该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。

中心静脉置管及化疗知情同意书姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需接受中心静脉置管及化疗，需要在麻醉下进行手术。

治疗潜在风险和对策：医生告知我如下中心静脉置管及化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.医师已向我详细解释辅助化疗的必要性，我表示完全理解，决定接受化疗，并授权医师根据我的病情制订化疗方案。

我理解任何化疗对生理都有不同程度的影响，并有发生并发症以及毒副反应的可能性。

在此情况下，我授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。

4.我理解此治疗可能发生的见险（1）误穿动脉及术后出血。

（2）气胸、血胸、胸腔积液。

（3）中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出。

（4）化疗泵堵塞。

（5）管折断等罕见并发症。

（6）化疗药物过敏，严重可致过敏性休克。

（7）骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；血小板减少自发出血，血红蛋白降低等。

（8）胃肠道反应如：恶心呕吐及食欲不振，电解质紊乱，粘膜损伤。

（9）粘膜炎，口腔溃疡，腹泻等，严重的可致脱水。

（10）肝肾功能损害。

（11）心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化。

（12）肝脏毒性致各项肝功能严重受损。

（13）肾脏及膀胱毒性致急性肾衰、出血性膀胱炎。

（14）神经系统毒性，神经感觉、运动障碍,末梢神经炎。

（15）生殖系统损害，丧失生育功能，致畸作用。

（16）药液渗漏及静脉炎。

（17）手足综合征，脱发等。

（18）全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。

（19）其他意外。

5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

经外周穿刺中心静脉置管（PICC）操作知情同意书
姓名性别年龄床号住院号
科别入院日期诊断
根据患者病情治疗需要，拟行经外周穿刺中心静脉置管术（PICC），由于个体差异在PICC置管和使用过程中可能发生的主要并发症如下：
（1）因血管条件差、静脉瓣等因素导致送管困难，置管失败。

（2）导管不能进入预期部位。

（3）感染。

（4）脱管、导管堵塞。

（5）静脉血栓。

（6）导管移位、断裂。

（7）局部并发症：穿刺部位渗血、血肿、局部肿胀，皮疹及静脉炎等。

（8）其他无法预料的并发症及可能出现的意外。

（9）其他情况说明：
①PICC导管虽属于医疗报销范围，但需按比例自付部分费用。

②带管出院患者须每周至少来医院一次，进行导管维护。

经告知，所需PICC置管按照我院PICC置管技术严格进行，对PICC置管可能发生的并发症，本人（家属）表示理解，同意接受PICC置管。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，愿意接受PICC置管及承担相关风险，同意操作并签字为证。

患者或委托人签字与患者关系
联系电话
静脉治疗专科护士签字
年月。

经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：
诊断：
一、PICC穿刺原因
□危重症患者
□化疗
□外周静脉穿刺困难
□其它
二、PICC穿刺成功率
经专业护士评估后可行PICC穿刺置管，一般置管成功率达95%以上，但仍有个别患者出现导管置入困难，可能会多次穿刺，甚至失败。

三、PICC置管可能发生的并发症
1.静脉炎。

2.导管堵塞。

3.血栓形成。

4.导管拔出困难。

5.导管相关性感染。

6.导管断裂或飘移（极少见）。

7.导管误入心脏引起心律失常（极少见）。

8.其它：
四、穿刺前病人的注意事项
1.请着衣袖宽松的衣服。

2.情绪放松（因紧张和激动会使血管收缩而影响穿刺成功率）。

3.当静脉穿刺时，请陪伴及探视人员暂时离开病房。

五、穿刺后病人的注意事项
1.穿刺部位有少许渗血，需加压止血30分钟，有出血倾向的病人，适当延长加压止血时间。

2.穿刺后同侧肢体的活动情况：穿刺后2小时可轻微活动；穿刺后第二天即可正常活动，但勿过度用力，避免因限制活动形成静脉血栓。

3.置管期间穿刺侧肢体若有任何不适（如肿胀、疼痛、敷料或胶布松动等），请立即报告值班护士处理。

六、拔管后注意事项：覆盖穿刺点的敷料24小时后方可弃去，不可强行揭掉穿刺点的结痂。

以上情况由专业护士已病人或家属作了详细说明，病人或家属已经充分了解，同意穿刺。

患方签名与病人的关系年月日专业护士签名年月日
护理部2019年1月5日修订。