黄疸鉴别诊断最新版本

一表看懂三种黄疸的鉴别诊断
溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸
病史有溶血因素可查，有类似发
作史肝炎或肝硬化病史结石者反复腹痛伴黄疸，
肿瘤者常伴消瘦
症状与体征贫血、血红蛋白尿、脾肿大肝区胀痛或不适，消化
道症状明显，肝脾肿大黄疸波动或进行性加重，胆囊肿大，皮肤瘙痒
胆红素测定UCB↑UCB↑CB↑CB↑
CB/TB 《20% 》30% 》60%
尿胆红素（-）（+）（++）
尿胆原增加轻度增加减少或消失
ALT、AST 正常明显增高可增高
ALP 正常可增高明显增高
其他溶血的实验室表现，如网织
红细胞增加
肝功能检查异常影像学发现胆道梗阻病变
三种黄疸的鉴别诊断。

急诊医学科黄疸症状鉴别诊断黄疸是指皮肤、巩膜与黏膜因胆红素沉着所致的黄染，一般血清胆红素含量在17.1μmol/L以上。

（一）诊断1.病史询问要点（1）发病年龄：新生儿发病多见于新生儿生理性黄疸、先天性胆总管闭锁、Crigler-Najjar综合征2型、ABO血型不合、RH血型不合、新生儿肝炎、新生儿败血症等；儿童期、青年期发病多见于病毒性肝炎；中老年人发病多见于病毒性肝炎、梗阻性黄疸。

（2）发病缓急及病程长短：急性发病多见于病毒性急性黄疸性肝炎、传染性单核细胞增多症、急性胆管炎、急性胆囊炎、蚕豆病以及各种原因引起的急性溶血等；慢性起病者多见于遗传性溶血性疾病，如遗传性球形红细胞增多症；体质性黄疸，如Gilbert综合征、Rotor综合征、Dubin-Johnson综合征等。

（3）黄疸发生是进行性加重、反复发生，还是逐渐消退：黄疸持续加重，多见于胰腺癌、Crigler-Najjar综合征2型；黄疸反复发生或加重，常见于Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、阵发性冷性血红蛋白尿等。

（4）有无进行性贫血及酱油色尿：溶血性黄疸多有此类病史。

（5）皮肤颜色、瘙痒程度及粪、尿颜色：皮肤呈深黄色带绿色，多见于梗阻性黄疸；金黄色多见于肝细胞性黄疸；浅黄色见于溶血性黄疸。

胆汁淤积性黄疸常有剧烈皮肤瘙痒，粪便颜色变淡甚至呈陶土色，尿色加深呈深黄色。

（6）有无肝病史（尤其是病毒性肝炎史）、饮酒史、输血及手术史。

（7）有无服用损肝药物史：有些药物可导致中毒性肝炎或药物性黄疸，如利福平、氯丙嗪、降糖灵、甲基睾丸素等。

（8）伴随症状：伴随高热，见于肝胆系感染，也见于钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、急性溶血等；伴严重贫血，见于溶血性黄疸；伴右上腹痛，见于肝胆系感染、肿瘤，绞痛见于胆道结石、胆道蛔虫症；伴消化道出血见于肝硬化、重症肝炎或Vater壶腹癌等；伴腹水，见于肝硬化、肝淤血、肝癌腹腔转移；伴明显消瘦，见于肝癌、胰腺癌、胆囊癌等。

黄疸待查首次病程录1.溶血性黄疸皮肤粘膜黄染较轻，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒，骨髓有增生旺盛的表现，周围血网织红细胞增多，出现有核红细胞，脾肿大，血清胆红素增高，非结合胆红素增高为主，尿中尿胆原增加而无尿胆红素，血清铁及尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排排除量增加，血清转氨酶一般不增高。

患者目前检查暂与之不符。

2.肝细胞性黄疸皮肤黏膜呈浅黄色至深金黄色，皮肤有时瘙痒，血中结合胆红素和非结合胆红素均升高，胆红素定性试验呈直接或双相加速反应，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，血清转氨酶明显增高。

患者目前依据不足，需进一步检查明确。

黄疸待查主治医师查房1.溶血性黄疸皮肤粘膜黄染较轻，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒，骨髓有增生旺盛的表现，周围血网织红细胞增多，出现有核红细胞，脾肿大，血清胆红素增高，非结合胆红素增高为主，尿中尿胆原增加而无尿胆红素，血清铁及尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排排除量增加，血清转氨酶一般不增高。

患者目前检查暂与之不符。

2.肝细胞性黄疸皮肤黏膜呈浅黄色至深金黄色，皮肤有时瘙痒，血中结合胆红素和非结合胆红素均升高，胆红素定性试验呈直接或双相加速反应，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，血清转氨酶明显增高。

患者目前依据不足，需进一步检查明确。

3.胆汁淤积性黄疸该病皮肤巩膜黄染明显，皮肤可呈暗黄色。

血清CB、UCB均增高，CB/TB常大于60%，血清ALT、AST升高一般不显著，ALP、γ-GT升高显著。

该患者出现黄疸前有用药史，血清ALT、AST升高显著，ALP、γ-GT中度升高，需进一步行腹部MRI、MRCP除外肝内外胆管阻塞引起的黄疸。

黄疸待查主任医生查房1.溶血性黄疸皮肤粘膜黄染较轻，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒，骨髓有增生旺盛的表现，周围血网织红细胞增多，出现有核红细胞，脾肿大，血清胆红素增高，非结合胆红素增高为主，尿中尿胆原增加而无尿胆红素，血清铁及尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排排除量增加，血清转氨酶一般不增高。

黄疸的诊断与鉴别诊断黄疸的诊断与鉴别诊断一、胆红素的生成和正常代谢(一)胆红素的生成和来源1．来源：80%来自衰老的红细胞，20%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质，如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶等。

2．生成：正常人每天约8g血红蛋白被巨噬细胞，Kupffer细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素；在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素。

正常人每日可产生250-300mg胆红素；(1g血红蛋白可产生34mg胆红素)。

这种胆红素不溶于水，偶氮试验呈间接反应，故称为间接胆红素。

有亲脂性，可透过细胞膜，有细胞毒性。

和血浆白蛋白结合运行。

(100ml血浆白蛋白可结合20-25mg 胆红素)。

水杨酸、磺胺、脂肪酸等阴离子物质可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出来。

在酸性条件下间接胆红素可进入细胞。

(二)肝细胞对胆红素的作用1．摄取：间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。

连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内质网。

2．结合：在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖酸酯，称为结合胆红素。

失去亲脂性，增加水溶性，偶氮试验呈直接反应，故称为直接胆红素。

3．排泌：将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。

肝细胞膜上的Na+-K+-ATP 酶泵的作用，细胞器的参与，激素的调节。

4．旁路排泌：间接胆红素经氧化作用可产生一系列衍生物，颜色变浅，水溶性增强，随尿排出。

(三)胆红素的肝肠循环结合胆红素进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下经细菌作用转变为胆红素、二氢中胆红素及中胆素原，再还原为无色的胆素原(尿胆原)。

10%-20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏，经氧化成胆红素，可重新进入肠道再度变为胆素原，到达大肠后经氧化变为胆素(尿胆素，粪胆素)随粪便排出。

二、黄疸的类别(一)肝前性黄疸：即溶血性黄疸正常肝脏每天可将40-50g血红蛋白转变为胆红素。

最高可产生1.5g胆红素(正常量的5倍)。