15叶天士学术思想探析

叶天士“肝—胃”学术思想探析通过分析叶天士《临证指南医案》中的“肝-胃”学术思想来源及该理论的具体联系、治疗原则与疗效，认为叶天士提出的“肝-胃”理论来源主要是《黄帝内经》与《伤寒论》，其中《伤寒论》对其影响最大。

叶氏在仲景“土虚木犯”和“肝病安胃”的基础上，补充了“胃汁竭肝风动”和“制肝木益胃土”，完善了“肝-胃”学说，具有重要的临床意义，并且第一次明确了肝胃两者在脏腑系统间的联系，对中医脏象学说作出了拓展性贡献。

标签：叶天士；临证指南医案；“肝-胃”；胃汁竭肝风动；制肝木益胃土清代是中医学发展鼎盛的年代，其名家辈出，著作浩瀚[1]，温病学说也是在这个时期发展起来的。

创立卫气营血辨证体系的叶天士更是其中的佼佼者，其门人整理的《临证指南医案》比较系统地反映了叶氏的学术思想及其理论体系，是一部流传较广、影响较大的医案专著。

笔者在翻阅《临证指南医案》时发现叶氏多处提到“肝-胃”，查相关文献发现，刘世荣[2]、陈国良等[3]已归纳“肝-胃”治法并运用于临床实践；余洁英[4]等则系统归纳总结叶天士“肝-胃”学术思想，并提出相对完整的理论，认为，“肝-胃”相关模式是肝脾相关的一个特例，丰富了五脏相关学说中肝脾相关的内容。

就脏腑关系来说，多是相表里：如脾胃、肝胆；脏与脏：如肝脾、肝肾、肺脾；腑与腑：如胃肠、胆胃；而“肝-胃”属于脏与腑。

赵凡[5]认为，《指南》所载医案无不体现出叶氏学术上承《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》，下及历代各家学术，充满着对前人学术的继承与创新。

若读者不熟悉《内经》及后世名家著述，便难以深刻理解叶氏著述的基本精神。

笔者认为目前对叶天士“肝-胃”的研究仍不够完善和系统，目前偏重于对“肝-胃”整体的研究，而轻“肝-胃”具体联系以及其阴阳的研究，如肝阴、肝阳、胃阴、胃阳等。

笔者发现叶氏“肝-胃”理论有其一定来源，具有理论基础，但叶氏师古人而不泥古人，继承并发展了“肝-胃”学说，并在临证中广泛使用。

叶天士精华中医论叶天士为清代医学家，一生忙于诊务，著作不多。

所著《外感温热论》为温病学建立了辨证论治体系。

而由门人整理的《临证指南医案》，集中反映了叶氏的学术思想与临床经验。

余自弱冠读至古稀，其至醇至精，回味无穷。

今就其医话数则，析义如下，以冀与同道共飨。

伤寒必究六经，伏气须明三焦见于《痞》病篇。

叶氏云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。

肺主气属卫，心主血属营。

辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异。

”伤寒当以六经辨证，而伏气为温病范畴，不可用六经辨证。

案中有几例伏暑医案，为暑湿内伏，夹食发病，故用三焦辨证，叶氏拟黄芩滑石汤类方施治。

上焦宜降宜通，下焦宜封宜固见于《吐血》篇。

失血属于危症，多由浮阳或痰火盘踞于上，络脉受损所致。

亦有少年阴火直上直降者，上为咳血，下为肛瘘。

案中对失血治法论述颇详，大旨为上焦以降浮火为主，下焦以固封阴精为要。

通降之药如黑栀子、牛膝、苏子、郁金、连翘、牡丹皮、降香等；固封之品如山药、地黄、鳖甲、白芍、黄精、玄参、麦冬等。

治痰须健中，熄风可缓晕见于《眩晕》篇。

眩晕由痰而致者，并不少见。

案中多处提到“内风夹痰”“痰晕”“痰多作眩”等。

治疗当以健脾化痰为主，佐以平肝熄风，健脾取白术、半夏、橘红、茯苓、陈皮等，熄风取天麻、菊花、钩藤、白蒺藜等。

但叶氏又常佐以滋阴药，如何首乌、枸杞子、桑葚子、黑芝麻、柏子仁等，以冀滋水涵木，木平土安。

肝为起病之源，胃为传病之所见于《木乘土》篇。

肝为风木之脏，性急而动，所生之病，多风多火，或乘脾胃，或上吸肾水，或木火刑金，或木复生火，故其生病，较他脏为多。

但肝病首犯中焦者多，中焦者，枢纽也，病犯于此，脾胃失和，营卫不生，必旁及他脏，故曰“胃为传病之所”。

医圣有言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

实其脾胃，乃防变之上策。

叶氏所言，与医圣之旨相同。

高粱无厌发痈疽，淡泊不堪生肿胀见于《肿胀》篇。

饮食不节，致病颇多。

若膏粱肥厚，贪得无厌，久而营卫失和，经脉不通，在外发为痈疽，在内发为癥瘕。

探讨叶天士久病入络学说刘莉苏云放久病入络学说是叶天士在内伤杂病临床中的贡献之一，现就历代中医有关络病，以及叶天士久病入络学说的论述、研究成果综述如下。

1 中医络病学说中有关久病入络的历史回顾《内经》中关于久病人络的论述较多，散见于各篇之中。

“病久人深，荣卫之行涩，经络时疏”(《素问·痹论》)，最早指出了久病可入深，致营卫功能失调的发展趋势；“久病者，邪气入深，刺此者，深内而久留之……”(《灵枢·终始》)指出久病邪气入深有在经和入络之别。

“病在血，调之络”(《素问·调经论》)说明气行血，经气乃络气之源，经气不足或郁滞，可影响血分致络脉瘀阻，因而血病当调之于络。

“阳气蓄积，久留而不泻者，其目黑以浊”(《灵枢·血络论》)则描述了久病人深的症状；“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病。

”(《素问·缪刺论》)则论述了久病人络的原因，说明人体病变可通过络脉而达全身，继生百病。

“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”(《灵枢·脉度》)，提出了脉分经、络、孙；“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。

”(《素问·经络论》)将络脉分为阴络和阳络两大类。

“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉……血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈乃注于经脉”(《灵枢·痈疽》)，则反映了络脉具有满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能。

《灵枢·五变》、《灵枢·水胀》等篇对积聚、肠覃、石瘕等多种因病久瘀血阻络而形成的病证进行了描述。

以及《难经·二十二难》中“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也”的论述，可谓“久病人络”学术思想的源头活水。

此后，在《金匮要略》中，张仲景论述了肝着、黄疸、水肿、痹证、虚劳等与“络脉瘀阻”病机有关的病证，并用辛润通络之旋覆花汤、辛温通络之大黄蔗虫丸、虫类通络之鳖甲煎丸等治疗，从临床上验证并发展了“久病入络”的思想。

叶天士奇经辨证探讨北京中医药大学 | 李冠霈叶天士是我国历史上一位伟大的医学家,他毕生的学术成就有创立了卫气营血辨证、胃阴学说、久病入络学说与奇经辨证。

奇经辨证虽然早在《内经》就已被提出,并经过后世一些医家的补充,却还是没有系统的理法方药。

到了叶天士,他总结了前人对奇经辨证的理论认识,在临床上大量运用奇经辨证的思维,取得了较好的疗效,并记载在他的医案中。

本研究分为以下几个部分,第一部分是综述,总结了现在医家运用叶天士奇经辨证的思维,在临床上提出治疗内外妇科以及一些杂病的理、法、方、药特点,治疗医案,并提出了奇经八脉证候的分型,治则治法,相应的方剂或药物。

第二部分是介绍叶天士生平的简介及其著述。

第三部分是总结了历代对奇经八脉的认识,并论述了奇经八脉的循行部位、生理功能及其病理表现。

第四部分是研究叶天士对于奇经八脉的理论认识,如“八脉隶属肝肾,冲脉隶属阳明”,讨论了奇经与肝肾及脾胃的关系、提出叶氏对奇经病因病机的认识、奇经病候范围及辨证、奇经病的治则、对奇经病的治法及方药的病案研究等,并提出奇络并治、奇经之法以治妇科疾病以及奇经之法以治肝肾与脾胃为病等。

第五部分是对叶天士奇经辨证的探讨,包括了奇经辨证的广泛性、奇经辨证与脏腑辨证的联系、奇经病证用药特点分析。

第六部分是提出叶天士之后的医家对叶天士奇经辨证的评价、临床上的运用。

第七部分是结论,提出叶天士奇经辨证的历史价值、奇经辨证的现代意义、奇经辨证思维对临床辨治的启示等等。

本课题的研究是期望现在的医家能将奇经辨证成为常规治疗思维,并能灵活地运用在临床上,在久病、虚损病、妇科病等较常以奇经辨证之疾病的基础上拓展思维,希望能广泛运用于其它病症,以提高医疗效果,改善病人的生活质量。

叶天士治胃四法探析一：叶天士治疗脾胃病的学术渊源，补中益气汤、调中益气汤、升阳养胃汤吴门医派代表人物清代名医叶天士创立温病学说，对中医学发展做出了突出贡献。

他不仅是一位温病大家，也是一位杂病治疗大家，通过对《临证指南医案》“脾胃”“木乘土”“肿胀”“积聚”“呕吐”“胃脘痛”“胁痛”等篇章的研究发现，叶天士对于胃病的治疗，发展了前人的学说，在“脾胃论”基础上，采用脾胃分论使胃病从脾胃病的范畴中分化出来，为后世留下了独特的学术思想和临床经验。

叶天士治疗脾胃病可概括为养胃阴、宣胃阳、和胃气、通胃络四个方面。

《临证指南医案》叶天士治疗脾胃病的学术渊源易水学派代表人物张元素精于脏腑议病，对于脾胃虚实病证的治疗有着比较系统、完整的方法。

他强调：•土实泻之，方法有泻子、吐、下；•土虚补之，方法有补母、补气、补血；•胃实泻之，主要是泻湿热饮食；•胃虚补之是补胃气以胜湿热、寒湿。

这充分体现了张元素对“脾喜温运，胃喜通降”生理特性的准确把握。

在张元素脏腑议病的启示下，李东垣经过对长期临床实践经验的总结与研究提出“内伤脾胃，百病由生”的论点，并形成了脾胃学说，其创制的【补中益气汤】、【调中益气汤】、【升阳养胃汤】等汤剂诚补前人之未备，极大地丰富了脾胃病临床治疗。

养阴学派代表朱丹溪对人体阴阳平衡的基本观点是“阳有余阴不足”，其善用养阴之法治疗内科杂病。

尽得其传的后世两位医家王履与戴思恭，悬壶于吴门，济世传道，成为吴门医派形成的先驱，其学术思想影响深远。

李东垣《脾胃论》时至明代，吴门名医薛己继承李东垣《脾胃论》之学，针对当时部分医生用药偏于苦寒的时弊，提出“人之胃气受伤，则虚证蜂起”的观点。

善用甘温，力避苦寒，总结出了对脾胃病治疗的四证、四方，即：•饮食不适用【枳实丸】；•脾胃虚弱用【四君子】；•脾胃虚寒者【四君子】加炮姜；•命门火衰者用【八味丸】。

进一步拓展了李东垣之法。

《先醒斋医学广笔记》的作者明代名医缪希雍，其医学成就之一，便是首倡脾阴之说，擅长治疗脾胃病，其遣方用药独具匠心，不盲用甘温，亦反对滥用苦寒，开甘润清灵一路，对后世脾胃病的治疗影响深远。

吴门医家叶天士从脾胃论治血证学术思想探析彭君伟;周帆;方静;陈江【摘要】The doctor YE Tianshi from Wumen medical school has a rich experience in treating blood disorder syndrome.He thinks the spleen and stomach are the origin of qi and blood,and spleen can controls the blood and keeps it circulating normally within the vessels. Based on this,he comes up with special methods like tonifying spleen and uplifting yang qi,nourishing yin of stomach to cure blood disorder syndrome,has a good effect. Now, tease and summarize the thought and methods in treating blood disorder syndrome in existing ancient books and case records of YE Tianshi in order to promote the diagnosis and treatment of blood disorder syndrome.%吴门医派名医叶天士在治疗血证方面经验丰富,见解独特.其从脾胃为气血生化之源和脾气统摄血脉的角度出发,脾胃分论,提出了从脾胃治疗血证的升阳健脾和滋养胃阴等方法,效验颇多.现梳理并总结叶天士现存古籍医案中从脾胃论治血证的思路和实践经验,以期更好地指导当前血证的诊断和治疗.【期刊名称】《中国中医急症》【年(卷),期】2018(027)003【总页数】3页(P539-540,544)【关键词】叶天士;脾胃;血证;医案研究【作者】彭君伟;周帆;方静;陈江【作者单位】上海中医药大学,上海201203;上海中医药大学附属普陀医院,上海200062;上海中医药大学,上海201203;江苏省苏州市中医医院,江苏苏州215009【正文语种】中文【中图分类】R255.7血证是以出血为主要临床表现的内科病证，虽为临床常见病，但其成因复杂，要属十全，实属不易［1］。

学术谈谈叶天士的“外饮治脾，内饮治肾”《临证指南医案》为叶天士门人华岫云搜集叶氏临证医案加以分类整理编撰而成，是一部反映叶氏临床经验和学术思想的关键著作。

“外饮治脾，内饮治肾”学说系叶天士基于张仲景治饮组方的立法经验，根据饮邪病理特点，结合脏腑辨证理论而提出的，在痰饮病的治疗中具有重要意义。

《临证指南医案》中多次提及这一学说，并以此指导痰饮病的诊疗。

理论渊源“外饮治脾，内饮治肾”说源于张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之、肾气丸亦主之”，言简意赅，在“病痰饮当以温药和之”的前提下，提出了两首治疗饮病代表方苓桂术甘汤和肾气丸。

叶天士从苓桂术甘汤、肾气丸的方证处着眼，提出“仲景有要言不烦曰，饮邪必用温药和之。

更分外饮治脾，内饮治肾。

不读圣经，焉知此理”，明确提出“外饮治脾，内饮治肾”的学说，并以此指导饮邪的诊疗，在《临证指南医案》多处均有体现。

吴鞠通师法于叶天士，在《医医病书·用古方必求立方之故论》中言：“痰饮门中，胸中有微饮，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。

苓桂术甘汤所治之饮，外饮治脾也；肾气丸所治之饮，内饮治肾也。

按肾虚水泛为痰，但嗽不咳，肾气丸主之。

若外饮脾虚，不能代胃行津液，一以强卑监之土为要。

土最恶湿，八味丸中之地、萸，酸甘化阴，愈化愈湿，岂非为贼立帜乎”承奥义以发挥“外饮治脾，内饮治肾”。

后世浙派中医叶熙春，亦遵此论，并认为“外饮治脾，内饮治肾”不仅指出病机与病位的不同，更提示出病情的深浅与轻重，指导临证立法组方。

张仲景首言“病痰饮当以温药和之”的治法，叶天士遵其意，从温脾肾着眼。

脾主运化《内经》早有详论，《金匮要略心典》言：“水入而脾不能输其气，则凝而为饮”。

脾运化失常则生饮邪，故病初在脾，治当温运健脾。

《金匮要略》中治疗小便失常，皆以肾气丸补肾复气化治之。

脾为土脏，助肾制水，脾阳虚则水泛无制，又因脾阳赖肾阳温煦，病久脾传及于肾，则肾阳虚，水泛更甚，治当温肾利水。

叶天士学术思想探析
叶天士(1899-1967)，原名叶定祥，字留言，台湾教育家、学者，中国近代调查式教
育之祖，国立台湾大学第一任校长，曾任台湾省政协副主席，中国教育学会、中国心理学
会创会会长，中央研究院研究员，是东南亚民族教育界的建构者之一。

叶天士是中国近代教育理论家，其学术思想主要表现在对教育的思想和教育改革的改
革方法上。

一是叶天士提倡以“调查式”为教育基础，他认为教育改革首先要搞清楚教育的客观
现实，以实际情况为基础，应当充分考虑当时台湾教育的具体状况，并要遵守当时客观社
会环境和有效的发展实践，这样才能获得长久的效果。

二是叶天士倡导社会变革，他认为，教育应促进人类向社会变化的发展，教育只有与
政治、文化及将来的工业生产直接的联系才能有好的贡献，教育的各种形式要切实贯彻社
会的义务，以此培养新一代的劳动人民，他还提倡“紧急知识”以及实践教育改革，对教
学模式进行改革和改善，从而使学校和社会更好地和谐一致、互动发展，从长远来看，有
利于更好地发展人类社会。

三是叶天士认为，教育重视培养智能，应该注重教育和发展智力和实践能力，他提出
了“广义教育”的概念，把教学的重心从书本教学放到实践教学，以及关注实践和发展的
应用教学，重视智力培养和知识延伸及实践能力的发展，帮助学生掌握和实践各种问题的
解决方案，这种思想也直接建构了当代教育的实践理论和教育研究常用的调查式教学方法。

以上，就是叶天士学术思想的简要介绍，从中可以看出叶天士追求社会改革和实践教
育改革，以调查式教育为重点，重视智力发展与培养，力求融合教育实践与学习理论的重
要意义。