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最新：申国开脱性骨折诊断与治疗指南随着社会经济高速发展，各类创伤因素导致的肢体开放性骨折日趋增多，开放性骨折患者伤情复杂多变，规范处理决定良好预后。
目前我国缺乏开放性骨折相关的诊疗共识，为提高创伤救治水平，规范开放性骨折的诊断和治疗流程，降低伤残率及病死率，参考国内外资料，结合我国实际情况，由中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会、中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会共同起草制定本指南。
本指南从10个方面阐述中国开放性骨折治疗：开放性骨折概述、开放性骨折分型、急诊处理、抗生素使用、清创原则、骨折稳定技术、软组织重建、筋膜间室综合征、一期截肢和损伤控制。
开放性骨折即骨折部位皮肤或站膜破裂、骨折端与外界相遇。
肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。
开放性骨折常用的分型方法如下：1.Gustilo-Anderso n分型：G ustilo-Anderso n分型系统［1 ]是目前最为常用的开放性骨折的分型方式，该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型（表1）。
此分型简单易懂，能很好地区分开放性骨折的严重性，且长期临床研究结果证实真可靠性较高，被广泛用于开放性骨折的评估，本指南所述的治疗策略也基于该分型；但是医师的经验及损伤的复杂程度可能影响患者的分型结果［2］。
2.损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score , MESS）（表2): Johansen等［3］于1990年根据青和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压、休克持续时间及茸龄4个方面提出了MESS评分系统。
要点汇总如何处理胫骨开放性骨折？01分型不同致伤原因所造成的开放骨折，在皮肤损伤、伤口污染程度及骨折类型等方面各有特点。
为了便于对不同损伤进行精确描述，对治疗和推测预后提供依据，并便于对治疗结果比较和交流，许多学者对开放骨折进行了分型，其中应用最多的是Gustilo分型。
20世纪80年代，在对1025例开放性骨折进行分析的基础上，Gustilo和Anderson提出了他们的分型方法，最初分为三型。
Ⅰ型：伤口清洁，＜1cm，污染程度无或轻。
伤口是由骨折断端由内向外刺穿形成。
骨折类型简单（如螺旋形骨折或短斜形骨折）。
Ⅱ型：损伤皮肤，伤口≥1cm，但其周围组织无或有轻微挫伤。
无肌肉组织坏死，骨折严重程度中等，也可为严重骨折。
Ⅲ型：严重的软组织损伤，常伴有血管损伤以及严重的伤口污染。
多为复杂骨折，且极不稳定。
后来在临床实践过程中，Gustilo、Mendoza和Williams又于1984年将Ⅲ型损伤进一步分为A、B、C三个亚型。
ⅢA型：通常为高能量损伤，尽管软组织有广泛的裂伤，但是骨折部位仍有足够的软组织覆盖。
ⅢB型：广泛的软组织缺损伴有骨膜剥脱及骨外露。
此类损伤通常伴有严重的污染，需行皮瓣修复创面。
ⅢC型：有需要修复的动脉损伤，与骨折类型无关。
AO分型——更全面，但也相对繁琐值得注意的是，有时术前的初步观察并不能准确判断损伤的类型，往往需要清创后才能准确判断，有的需经重复清创才能判明。
02术前处理患者到达急诊室后，接诊医生应立即按ATLS原则对患者进行简单、快速的全面检查，确定并处理威胁生命的损伤，并根据伤情进行必要通气、心肺复苏和抗休克治疗。
处理好威胁生命的情况后，要再次进行详细的全面检查。
要记录伤口范围及损伤程度并常规快速拍照，必要时绘图。
但要注意减少检查的次数，以防增加细菌污染的危险。
检查与评价完毕，伤口应用无菌敷料包扎，到达手术室后覆盖伤口的无菌敷料才能去除。
如伤口有污染物（如沙石、泥土、草叶等），应进行去除并用大量生理盐水进行冲洗；如有渗血要适当加压包扎；如有活动出血，根据出血部位和原因，可采用血管钳夹闭止血或加压包扎止血。
开放性骨折诊治指南【最新版】开放性骨折急诊处理是治疗的重要环节，应尽快进行。
首先要进行伤情评估，包括创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型等方面。
对于严重伤情的患者，应进行损伤控制，如止血、骨折复位等。
同时应注意保持呼吸道通畅，稳定血压，纠正酸中毒和电解质紊乱等。
在急诊处理中，应避免使用过多的消毒剂，以免对组织造成伤害。
对于开放性骨折患者，应尽早进行手术治疗，以减少感染的风险。
抗生素使用抗生素在开放性骨折治疗中起着重要的作用。
应根据创面大小、污染程度、患者年龄、病情严重程度等因素选择合适的抗生素。
一般情况下，应在创伤发生后1小时内使用抗生素，以减少感染的风险。
对于严重感染的患者，应联合使用多种抗生素，以提高治疗效果。
在使用抗生素时，应注意剂量和疗程，避免过度使用，以免产生耐药性。
清创原则清创是开放性骨折治疗中的重要环节。
清创的原则是彻底清除创面污染物，保持创面的湿润和温暖，促进创面愈合。
清创时应注意避免对组织造成二次伤害，如避免使用过多的消毒剂和过度清洗等。
对于创面较大的患者，应进行创面缝合或皮瓣移植等手术，以促进创面愈合。
骨折稳定技术骨折稳定技术是开放性骨折治疗的重要手段。
应根据骨折类型和患者情况选择合适的骨折稳定技术，如内固定、外固定等。
内固定适用于骨折稳定，软组织损伤较轻的患者，外固定适用于骨折不稳定，软组织损伤较重的患者。
在使用骨折稳定技术时，应注意避免对组织造成二次伤害，如避免过度牵拉和压迫等。
软组织重建软组织重建是开放性骨折治疗中的重要环节。
应根据软组织损伤的程度和类型选择合适的重建方法，如皮瓣移植、游离组织移植等。
在软组织重建中，应注意保护神经、血管等重要组织，避免对组织造成二次损伤。
筋膜间室综合征筋膜间室综合征是开放性骨折治疗中的常见并发症。
应注意早期诊断和治疗，以避免严重后果的发生。
对于已经发生筋膜间室综合征的患者，应尽早进行解除筋膜间室压力的手术治疗。
一期截肢和损伤控制一期截肢和损伤控制是开放性骨折治疗中的重要手段。
胫、腓骨骨干骨折临床诊疗指南【概述】胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。
因胫骨位于皮下，常见开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。
【临床表现】多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。
外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、异常活动。
开放性骨折还可伴有创伤性、出血性休克表现。
【诊断要点】局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。
骨折有成角和重叠移位。
应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。
注意骨筋膜室综合征的发生。
X线检查，了解骨折类型。
对于胫、腓骨远端涉及骺端及关节面的骨折（Pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位射摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向及程度。
【治疗原则和方案】1.无移位的胫、腓骨骨干骨折，可采用长腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。
2.不稳定性骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨折的稳定性，但固定时间较长且有再移位的可能。
目前多采用交锁髓内钉内固定，尽量采用闭合插钉间接复位技术，不强调骨折解剖复位，只要回恢复力线及长度，达到纠正成角及旋转畸形，早期行关节功能锻炼的目的。
也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。
对于近端和远端骨折，髓内钉内固定不稳定，宜采用切开复位、螺钉与接骨板内固定的方法。
采用接骨板固定时，宜微创操作，注意软组织保护及覆盖。
3.胫腓骨开放性骨折十分常见。
处理原则应遵循总论提出的各项原则。
需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放性骨折为闭合性骨折并改善骨折部血液循环。
跟骨骨牵引可用于某些开放性损伤患者，而外固定支架也具独特优点，为较佳方案。
髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用。
JBJS 综述:开放性胫骨骨折治疗指南更新2015-05-05 23:20 来源:丁香园作者:赵行琪字体大小- |+开放性胫骨干骨折非常常见,但其处理起来对于骨科医生仍就是一个不小得挑战,针对其治疗方案得选择也就是众说纷纭,近期,Raman Mundi 教授等人发表在JBJS REV 杂志上得对开放性胫骨骨折得治疗指南做了更新,现介绍如下:关键点:1、虽然伤后6 小时内及时地冲洗清创就是处理开放性胫骨骨折标准方案,不过近期得一些研究证据并不支持这一方式。
理想得冲洗液与冲洗压力依然争议很大。
2、预防性抗生素得应用需尽快开始,抗生素得抗菌谱要覆盖革兰氏阳性菌,例如一代头孢类抗生素。
Gustilo 及Anderson 分型中得III 型损伤应该加用其她种类得抗生素,虽然最优抗生素还未得到大家公认,不过选择氨基糖苷类抗生素还就是合理得。
损伤部位局部使用抗生素作为全身系统抗生素应用得辅助可降低感染风险,对于III 型损伤效果明显。
3、扩髓与不扩髓打入髓内钉都可作为开放性胫骨骨折得固定方式,且效果相近。
外固定并不就是最终得固定方式,不过短期使用(少于28 天)可作为更严重创伤治疗得缓兵之计。
4、软组织损伤不严重得患者,可以在初期做到无张力缝合。
对于需要延迟闭合创面得损伤,即便就是使用负压创面引流,创面闭合得时间也应该控制在7 天内。
胫骨干骨折就是目前骨科医师常常面对得主要长骨骨折,特别就是以年轻男性为主。
不过,多达24%(523 例骨折中得123 例)胫骨干骨折为开放性损伤,仅次于开放性骨折最多见得指骨骨折。
另外,开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重得软组织损伤(Gustilo 与Anderson III 型损伤)。
车祸就是主要受伤原因,占到开放性胫骨骨干骨折受伤原因得43%-65%。
同时,摔倒就是第二大原因,占到25%。
虽然运动损伤就是因此闭合性胫骨骨折得常见原因,不过也有少部分运动损伤可导致开放性胫骨骨折。
有近四分之一得胫骨干骨折患者为开放性损伤,由于这类患者感染风险、骨不连及伤口并发症风险高,外科医生需进行一系列紧急处理。
询证干预可提高患者预后,意义重大。
虽然有大量文献论述开放性胫骨骨干骨折得治疗,但就是外科干预得某些重要方面还就是模棱两可得,全球各个骨科学会得指南也不尽相同。
本文从治疗得四个方面进行探讨:(1)冲洗与清创技术;(2)预防性抗生素应用;(3)骨折得稳定技术;(4)创面处理。
本篇综述得骨折类型按Gustilo 与Anderson 分类划分。
冲洗与清创目前针对开放性胫骨骨干骨折得冲洗及清创仍有很多问题存在争议。
早期手术得真正紧迫性已经受到质疑,并且冲洗技术得选择也悬而未决。
当前,冲洗液得种类、冲洗压力、冲洗液得量、常规生理盐水就是否需含有或不含添加剂(防腐剂,抗生素及肥皂液)都就是百家争鸣得。
虽然伤后6 小时内及时地冲洗清创就是处理开放性胫骨骨折标准方案,但就是支持这一结论得证据却就是少之又少。
一些回顾性研究指出以伤后6 小时为节点,包括III 型骨折在内得患者,其早期手术在6 小时内或超出6 小时,患者术后感染率没有统计学差异。
这一结论在近期得META 分析中得到验证,该META 分析汇集14 项前瞻性与回顾性研究,研究结论指出延迟清创与早期清创并不影响患者术后感染率,本研究中得早期清创及延迟清创得节点由于研究得不同而并不一致,不过大多数采用伤后6 小时作为节点。
美国得一项全国范围内6099 例开放性胫骨骨干骨折得研究显示有42% 得患者在到达医院后等待手术得时间超过6 小时。
与延迟处理有关得因素有患者自身得因素(如严重得头部或胸部损伤,下午6 点以后入院)以及医院得因素(医院为一级创伤中心或者大学附属医院)。
最终,因为没有随机实验结论得证据支持,冲洗清创到底就是在6 小时内还就是6 小时以后依然没有肯定得结论,多数人还就是在使用历史上推荐得6 小时内。
不过,越来越多得人认识到延迟清创对于损伤严重程度较轻得患者(I 型)就比较合适。
一项国际性研究对984 位外科医生进行对于开放性骨折冲洗技术得选择调查显示,对于冲洗液及冲洗压力得选择还未有一个全球性得公认结果。
虽然目前主流得冲洗方式就是单独使用生理盐水低压冲洗,但就是只有71% 得受访者支持这一做法。
另外,对于Gustilo and Anderson I 型II 型III 型骨折得建议冲洗液量分别为3L、6L 及9L。
但就是,临床实践中发现对于开放性骨折所使用冲洗液得量依然差异很大,并且大部分医生对于量得选择没有足够得临床证据得支持。
近期对于冲洗技术得一些随机性临床实验为认识这些冲洗技术得相对有效性提供了更深入得了解。
Anglen 教授进行了一项包括400 例下肢开放性骨折患者得临床研究(其中有111例胫骨骨干骨折),发现无论就是使用含有橄榄皂液或就是抗生素(杆菌肽)得冲洗液进行冲洗,两组冲洗液对于感染得风险预防没有统计学意义。
不过,使用含抗生素冲洗液进行冲洗后伤口愈合失败率较高。
开放性创伤液体冲洗(Fluid L avage of Open Wounds FLOW) 研究就是一项国际性、多中心、3×2 随机性临床实验,该项研究募集了超过2500 例患者,对高压冲洗VS 低压冲洗与冲洗球生理盐水冲洗VS 橄榄皂液冲洗液冲洗得临床效果进行评估。
进行预实验得111 例患者结果表明低压冲洗可以降低因感染、骨不连、伤口愈合问题导致得再次手术风险,不过最终得结果还需要这一里程碑式得实验。
对于开放性骨折仔细冲洗及清创可降低感染风险这一优点就是得到大家公认得,但就是,在这个无可争议得问题背后,对于开放性胫骨骨干骨折进行处理特殊冲洗液或者冲洗压力得选择依然就是亟待解决得问题。
抗生素预防性应用由于开放性骨折易于导致微生物得附着污染,因而开放性骨折得常见并发症就就是感染。
近年来大量文献对抗生素预防性应用在开放性骨折得处理中所扮演得角色进行研究。
Cochran e 上得一篇随机临床实验综述指出,对于开放性骨折患者预防性应用抗生素可降低患者急性感染风险达59%,同时指出,每13 例患者预防性应用抗生素就有1 例急性感染科避免。
虽然系统性抗生素预防性应用得优点已被大家熟知,不过对于紧急抗生素应用、必要得抗生素应用时间以及最佳得抗生素治疗方案得随机临床实验还很少。
按照惯例,抗生素应在伤后尽早使用。
Patzakis 与Wilkins 早期所做得研究表明及时地预防性抗生素应用就是降低感染风险得最重要措施。
在一项有超过1100 例开放性骨折得病例对照研究中,创伤后超过3 小时应用抗生素造成感染得风险就是创伤后3 小时内感染风险得1、63 倍。
该研究同时指出,不论就是Gustilo and Anderson 分型中得I 型还就是II 型开放性骨折,在伤口闭合后仍需要进行抗生素覆盖性应用24 小时。
对于III 型开放性骨折,需在伤后连续使用抗生素72 小时,但创面闭合后抗生素应用不超24 小时。
正如Dellinger 等人所做得随机双盲临床实验,比较抗生素预防性应用1 天与抗生素预防性应用5 天得差异,发现即便就是III 型或就是更严重得损伤,延长抗生素应用时间并不能降低其感染得风险。
对于抗生素种类得选择,大量证据支持对于所有开放性骨折都应应用抗革兰氏阳性菌得抗生素,除非有用药禁忌症(如感染),一般使用一代头孢类抗生素即可。
对于III 型开放性骨折需额外应用覆盖革兰氏阴性菌得抗生素,常规推荐应用为氨基糖苷类抗生素。
最佳得临床证据来自随机临床实验,但就是,目前并没有一项临床实验给出最佳得治疗方案。
Patzakis 等人进行得一项随机研究显示,与单独使用环丙沙星预防感染相比,联合使用头孢孟多与庆大霉素预防性应用治疗III 型开放性骨折可显著降低感染率(环丙沙星感染率3 1%,联合使用头孢孟多与庆大霉素感染率7、7%)。
需要注意得就是该研究中得III 型骨折患者样本量相对较小,尽管感染率差别巨大,但就是其统计学差异有待商榷。
Sorger 等人在随机临床实验研究中并没有获得同样低得感染率,其III 型骨折患者(样本量为20 例)使用头孢唑啉与庆大霉素预防性应用后感染率为10% 到25%。
其她种类得抗生素治疗III 型开放性骨折也经历了一系列随机临床实验探索。
Johnson 等人得一项早期研究就旨在评估单独使用第三代头孢类抗生素(如头孢噻肟)处理Gustilo and Anderson 分型中I 型与III 型开放性胫骨骨折得效果,尽管结果显示使用头孢噻肟处理III 型骨折预防感染得效果要高于使用头孢唑啉(感染率:头孢噻肟18% VS 头孢唑啉37%),由于该研究只纳入27 例III 行开放性骨折患者,因而其效应量无统计学差异。
Vasenius 与其同事在一项随机临床实验中重点研究了覆盖革兰氏阴性菌抗生素在处理III 型开放性骨折中得作用,其结果指出,当单独使用克林霉素或氯唑西林作为预防性应用得抗生素时,患者反而出现令人无法接受得高感染率。
鉴于目前可得得临床证据,处理III 型开放性骨折时,联合应用氨基糖苷类抗生素与第一代头孢类抗生素似乎结果较佳(表1)。
不过,对以上所提得各类研究得理解认识上,需要注意到样本量都较小,这就使得样本数据得一点点变化就导致结果朝着其她方向甚至就是相反得方向发展,这就是一个致命缺陷,因而其所得结论很有可能就是错误得。
表1:预防性应用抗生素建议开放性骨折类型抗菌谱覆盖要求推荐应用抗生素Gustilo and Anderson I型及II型革兰氏阳性菌一代头孢类抗生素Gustilo and Anderson III型革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌一代头孢类抗生素联合氨基糖苷类抗生素土壤污染厌氧菌如上,加用青霉素局部抗生素应用在近些年来也引起大家得广泛关注,如负载抗生素得聚甲基丙烯酸甲酯(poly methylmethacrylate PMMA)骨水泥珠可在目标部位稳定释放抗生素。
Ostermann 等人得一项1085 例开放性骨折患者得回顾性研究表明,与单独全身系统性应用抗生素预防感染相比,局部应用妥布霉素浸渍得骨水泥珠联合全身系统应用抗生素可显著降低III 型开放性骨折得感染率(无论就是急性感染还就是慢性感染),单独全身系统性应用抗生素得感染率为20、6%,局部应用妥布霉素浸渍得骨水泥珠联合全身系统应用抗生素得感染率为6、5%。
这一差异在下肢级别损伤中并不显著,不过,近期一项纳入21 项研究得META 分析指出,局部抗生素应用联合全身系统性抗生素使用可以显著降低下肢得深部感染风险,研究对象涉及使用髓内钉治疗得各型开放性胫骨骨折,这其中对于III 型开放性骨折得效果最为显著,与单独全身系统性应用抗生素预防感染相比,局部应用抗生素联合全身系统抗生素预防感染得效果要非常显著。
