村级叶酸发放登记表 (1)

附件1
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签订知情同意书①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位
附件2 年季度育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称发放员：
注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。

2
附件3
项目县叶酸及婴儿基本信息统计表
项目县：报告时间：年
填表人：填表时间：单位负责人：。

现将2013年叶酸项目乡级、村级表册发至群共享，请查收。

一、乡级表册：表3：增补叶酸预防神经管缺陷药品出入库登记表（供县、乡级）（年元月1日----12月31日）填表机构名称：批号：规格：mg/片，片/瓶失效日期：入库（机构领取）出库(机构发放)当月发放总数量（瓶）当月底累计库存量（瓶）时间数量（瓶）管理人员时间领取单位数量（瓶）领取人发放人员1 2 3 4 5 6 7 8 9 10说明：1、此表由区（县）级妇幼保健机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）填写，用于领取叶酸药品入库登记和向下级机构发放登记使用。

一式一份，填写留存。

2、表中2栏：数量：为每次从上级机构领取叶酸药品的瓶数；表中4-8栏：叶酸药品的发放登记；表中9栏：当月发放总数量：统计当月向下级机构发放的叶酸总数量，每月汇总统计一次;表中10栏：当月底累计库存量：统计当月底库存总量=上月底累计库存量-当月发放总数量，每月汇总统计一次。

3、本表每年一册（元月1日至12月底），年底与项目资料共同归档保存，年度库存量转入下年度继续发放。

西安市待孕（含新婚）妇女花名册（乡、中心、村、站使用）填表单位：（年元月1日---- 年12月31日）填表人：序号登记日期姓名年龄（岁）丈夫姓名是否新婚待孕计划受孕时间孕前保健指导√家庭住址联系电话动态跟踪是√(结婚日期) 否√说明：1、此表由乡、中心、村、站填写，一式一份，用于服用叶酸对象的摸底登记。

2、孕前保健指导参考《孕前保健规范》及《妇幼保健健康教育基本信息》中的孕前保健基本信息内容。

3、本表每年一册（元月1日至12月底），年底与孕产妇健康管理资料共同归档保存。

表8：增补叶酸知识与叶酸服用回防调查表（供督导使用）填表机构名称：（年元月1日---- 年12月31日）调查日期姓名年龄人群分类是否知道叶酸可以预防神经管缺陷是否知道应在怀孕前3个月开始服用叶酸自己是否在孕前和孕期服用过叶酸叶酸来源是否服完现住址联系电话调查人员孕妇√产妇√是√否√是√否√是√否√是√否√是√否√填表人：填表时间：年月日说明：1、此表由乡镇卫生院、社区卫生服务中心、市、县按期督导调查增补叶酸知识与叶酸服用回防情况登记填写，一式一份，填写留存。

村级叶酸月报表样表及填表说明
表4
西安市孕产妇及儿童基本信息月报表（村级）
乡村（ 2016 年月）
填表人：填表时间：年月日
说明：1、此表一式两联，由村医每月填写给乡镇上报一联，保存一联。

用于村级妇幼相关基础数据综合月报表。

2、统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10
月1日至本年度9月30日止。

①表中统计数据均为当月新增人数。

②叶酸服用依从人数：指实际服用天数占应服用天数的80%的人数
③0～36月龄儿童数来源于表3儿童健康管理登记册（村级）。

④4～6岁儿童数来源于表3儿童健康管理登记册（村级）。

附件1 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品出入库登记表（县、乡级）单位：此表适用单位：区（县）级妇幼保健机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。

附件2 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品入库与发放登记表（村、站级，助产机构）单位：此表适用单位：村卫生室、社区卫生服务站。

附件3 西安市待孕（含新婚）妇女花名册（社区卫生服务站或村卫生室使用）（年10月1日---- 年9月30日）附件4 西安市叶酸服用与随访信息登记表2、叶酸服用情况随访记录：登记日期、领药日期、始服日期和末次月经时间如实填写，剩下项目划√表示相应项目已完成。

如出现既有本单位领药又有其他途径领药者，需在本单位、医疗机构、自购药品下方注明领取瓶数。

3、高危因素：如是高危待孕妇女或孕妇，应填写具体情形，如：既往生育过出生缺陷患儿或服用抗癫痫药物。

高危转归需及时进行登记。

附表5：自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书（试用）通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。

育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

本次是我国政府为项目县所有育龄待孕妇女免费提供小剂量叶酸，目的在于通过实施这一适宜干预措施，可以有效地降低神经管缺陷的发生率。

我已知道叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：待孕妇女在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，一般待孕妇女应每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危孕产妇服用叶酸片的量为每天4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时我也知道，服用叶酸片可能存在的不良反应，偶见过敏反应。

广西叶酸发放及服用随访登记表
叶酸档案编号
姓名年龄民族文化程度身份证号
户籍住址省县乡村队号
家庭住址省县乡村队号
联系电话
职业工作单位
是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：孕次产次①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（缺陷转归：①活产②死亡出生缺陷名：）
是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经：年月日预产期年月日）是否签订知情同意书①是②否
广西叶酸发放及服用随访登记卡
叶酸
发放登记服用随访登记
发放
时间
是否
怀孕
孕周
（周）
领取人
签字
联系
方式
随访
时间
随访
方式
是否
服完
随访者
第1版
第2版
第3版
第4版
第5版
第6版
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位。

育龄妇女服用叶酸知情同意书
1、你知道怀孕前后服用叶酸制剂的作用吗？知道不知道
2、你知道叶酸制剂的服用方法吗？知道不知道
3、你愿意在计划怀孕时开始服用叶酸制剂吗？愿意不愿意
育妇签字：
农村育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址甘肃省民乐县民联乡村电话号码
户口：①农村②城市
是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
现孕胎次：①一胎②二胎③三胎及以上
妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例 (出生缺陷名称: )
是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签定知情同意书：①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
叶酸发放登记随访登记
发放时间
发放数
量（瓶）
是否
怀孕
现孕
（月）
领取人
签字
随访
时间
累计服
用天数
随访者
签字
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况: ①男②女③死胎④流产
是否有出生缺陷：①有（名称）②无
随访者。

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。

妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

国家为农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。

我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。

我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

实施者签名：服用者签名：日期：日期：兰考县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸免费发放卡待孕妇女姓名：户籍所在地：身份证号码：丈夫姓名：乡镇卫生院（盖章）发卡人签字：领卡人签字：领卡日期：发放情况：第1次发放时间：数量：发放人：领取人：第2次发放时间：数量：发放人：领取人：第3次发放时间：数量：发放人：领取人：第4次发放时间：数量：发放人：领取人：第5次发放时间：数量：发放人：领取人：第6次发放时间：数量：发放人：领取人：注：此卡在叶酸第6次发放时，由乡村医生或保健员收回并交乡镇卫生院保存兰考县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（村级使用）乡村兰考县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（村级使用）乡村。