β受体阻滞剂的应用和禁忌
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发布日期: 2006-11-18 16:19 文章来源: 丁香园
关键词: β受体阻滞剂临床应用禁忌症不良反
应
β受体阻滞剂在心血管内科应用广泛，以下是丁香园网友对这类药物的应用、作用机理以及不良反应和禁忌症的讨论和分析。
网友[lfhy]：
β受体阻滞剂分为选择性和非选择性两种，而我们常分为水溶性和脂溶性两种，脂溶性的具有预防猝死的作用，而水溶性的没有，故常选脂溶性的，如倍他乐克、心得安、卡维地洛等，主要是倍他乐克，而少用水溶性的阿替洛尔。
所以说如果无禁忌症，对于冠心病者，倍他乐克是少不了的，其应用原则是：从小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量。
常见的副作用是乏力，但随着时间的推移会逐渐的减轻，再就是性功能下降；该药的注意事项事项是不能突然停药。
网友[dabao778901]：
至于作用机理、适应症、禁忌症，教科书上均有明确记载，本人仅就在冠心病中的不良反应作一介绍。
β受体阻滞剂的不良反应由以下几个方面：
1、体位性低血压；
2、支气管痉挛：为药物对β2受体组滞作用所致；
3、加重外周循环性疾病：为药物对β2受体组滞作用所致；
4、心力衰竭加重；
5、心动过缓、传导阻滞：为药物对β1受体组滞作用所致；
6、脂质代谢异常；
7、掩盖低血糖症状；
8、抑郁；
9、乏力、阳萎，大剂量长期应用可能发生。
网友[cc67834941]：
禁忌症：
1、心源性休克；
2、病窦；
3、Ⅱ，Ⅲ度房室传导阻滞；
4、不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿，低血压或低灌注）；
5、有症状的低血压或心动过缓。
最新英国高血压指南，取消β受体阻断剂作为一线降压药，现在引起了很大的争议，其原因在于用于分析的大规模临床实验均用的阿替洛尔并非美托洛尔，同时阿替洛尔为水溶性而美托洛尔是脂溶性的，他们的药理作用并非完全相同，故阿替洛尔并不能代表美托洛尔等其他β受体阻断剂。
在指南中也有明确说明。
现在使用美托洛尔进行的大规模临床实验几乎没有，
不知道以后生产美托洛尔的医药公司会不会努力做这方面的临床实验，来说明其他β受体阻断剂的临床效果。
网友[SUNNY555 ]：
请问为什么脂溶性的具有预防猝死的作用，而水溶性的没有？
网友[ecosway ]：
脂溶性药物快速完全从胃肠道吸收，在肠壁和肝内广泛代谢（首过效应），因此其生物利用度低（10%～30%）。
脂溶性药物清除半衰期短（1～5小时）。
水溶性β受体阻滞剂完全从胃肠道吸收，而以原形或活性代谢产物从肾脏排出，其半衰期长（6－24小时），与其他肝代谢药物无相互作用。
它们很少通过血脑屏障。
肾小球滤过率减低（老年人、肾功能不全）时，清除半衰期延长。
β受体阻滞剂的不良反应：一般耐受良好，但可能发生严重副作用，尤其在使用大剂量时。
1、心血管方面：可能引起严重的窦性心动过缓或房室阻滞。
这些副作用主要见于用药之前已有窦房结功能和房室结（而不是束支或分支）传导受损的患者，而很少发生于早期静脉用药的急性心肌梗死或口服用药的慢性心力衰竭患者。
左、右束支或分支阻滞以及Ｉ度房室阻滞不是β受体阻滞剂禁忌证。
β受体阻滞剂可能诱发或加重四肢发冷或Raynaud现象，使有严重外周血管疾病患者的症状加重。
但在外周血管疾病和冠心病患者阻断β受体临床显著获益。
外周血管疾病患者常合并有冠心病。
具有扩张外周血管作用的β受体阻滞剂或选择性β
１受体阻滞剂外周血管副作用较轻。
β受体阻滞剂也可增加冠状动脉血管运动张力。
2、代谢方面：在胰岛素依赖性1型糖尿病患者，非选择性β受体阻滞剂掩盖某些低血糖的警示症状（震颤、心动过速）；但其他低血糖体征（如出汗）仍存在。
因此，在胰岛素依赖性糖尿病患者中至少应首选选择性β１受体阻滞剂。
在许多临床情况，尤其是心肌梗死后的糖尿病患者，β受体阻滞剂获益显著大于风险。
3、肺脏方面：β受体阻滞剂可能引起致命性的气道阻力增加，禁忌用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺疾病患者。
在某些慢性阻塞性肺疾病患者，使用选择性β１受体阻滞剂可能的受益大于恶化肺功能的危险。
有哮喘史仍应视为β受体阻滞剂的禁忌证。
但如无明显的反应性气道疾病，慢性阻塞性肺疾病并非β受体阻滞剂的禁忌证。
4、中枢作用：疲乏、头痛、睡眠障碍、失眠和多梦、抑郁在使用水溶性药物时较少见。
疲乏在某些病人可能与骨骼肌血流减少有关，而在另一些病人可能是由于中枢作用。
5、性功能障碍：在某些患者，β受体阻滞剂可能引起或加重勃起功能障碍或丧失性欲。
6、在长期使用β受体阻滞剂后，突然停药，可出现反跳症状（高血压、心律失常、心绞痛恶化）。
因此，应避免突出撤药。
禁忌证：哮喘、有症状的低血压或心动过缓以及严重失代偿的心力衰竭。
在β受体阻滞剂治疗利大于弊的患者，禁忌证可能是相对的。
无支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病和外周血管病不应视为选择性β１受体阻滞剂的绝对禁忌证，并且高危患者可能从该类药物治疗明显获益。
心力衰竭伴有病窦综合征或II、III 度房室阻滞的患者预先接受起搏治疗，以耐受β受体阻滞剂，仍可能获益，但这一方式尚未正式经受临床试验验证。
糖尿病或下肢间歇跛行不是使用β受体的绝对禁忌证。
在哥德堡美托洛尔研究中，在急性心梗早期静注美托洛尔或安慰剂，并在随后三个月内口服治疗。
在美托洛尔组只有很少病人发展为心力衰竭。
肺底有啰音和/或静注呋噻咪的肺充血病人，美托洛尔治疗更有效果，并减少死亡率和患病率。
一个小的研究将西利洛尔和埃斯洛尔在严重的心衰中做对比。
在相同的减慢心率作用下，西利洛尔减少CI更少，据证明是由于扩血管作用的差异。
此差异的临床重要性还不清楚。
在MIAMI试验中对病人进行侵入性血流动力学检查，发现肺楔压升至30mmHg。
这些病人用美托洛尔治疗显示充盈压降低。
以下就是NICE基于阿替洛尔和普奈洛尔的研究，而对β受体阻滞剂的使用提出了的建议：
不再将β受体阻滞剂用作高血压的常规初始治疗用药。
但对部分年轻患者仍考虑使用，特别是：
☆对仍有生育可能的妇女；
☆对交感神经过度兴奋的患者；
☆对有ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不耐受或有使用禁忌证的患者。
● 如果患者在服用β受体阻滞剂的同时需加用第2种药物,应考虑加用CCB，而不要加用噻嗪类利尿剂，以降低患者发生糖尿病的危险。
● 如果患者的血压在加用β受体阻滞剂后能够得到良好的控制，建议在常规随访的前提下长期维持这种治疗方案。
对这些患者无需将β受体阻滞剂代以其他药物。
● 在停用β受体阻滞剂时，要逐步撤药。
● 如果患者有明确的β受体阻滞剂用药指征，例如存在有症状的心绞痛或既往有心肌梗死病史，则不应停用β受体阻滞剂。
目前部分医生认为β受体阻滞剂会增加糖尿病患者发生严重低血糖的危险，而恰恰相反，这些患者从β受体阻滞剂获益最大。
哥德堡美托洛尔研究、MIAMI研究及ISIS研究均证明急性心梗患者应用β受体阻滞剂能分别降低早期死亡率36%、12%和15%，而对伴有糖尿病患者的疗效更显著，早期死亡率分别降低58%、50%和22%。
BHA T研究进一步证实急性心梗患者应用β受体阻滞剂使长期死亡的危险降低22%，使伴有糖尿病患者长期死亡的危险降低35%。
MERIT－HF研究对心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的心衰合并高血压患者回顾性亚组分析结果显示，与安慰剂组相比，美托洛尔组总死亡率下降39%（P＝0.0022），高血压心衰患者的猝死危险下降41%（P＝0.0002）。
可见，美托洛尔在高血压的一、二级预防中均占重要地位。
人们对β受体阻滞剂相关的副作用有很多误区，这种误区产生的原因与并发症有关。
此外用药剂量、药物制剂、联合用药以及用药时间等均与副作用的产生相关。
AASK研究显示，与雷米普利、氨氯地平相比，美托洛尔发生晕厥、气短、水肿、咳嗽、性功能障碍等不良反应并不比前两者多。
许多副作用的产生不是因为药物本身，而是由原发疾病或并发症引起的。
以COPD和性功能障碍为例来解释两项相关研究。
由于冠心病与COPD都有血管收缩的致
病因素，因此30%的COPD患者同时合并冠心病，研究将患者分为4组：无β受体阻滞剂，无COPD；无β受体阻滞剂，有COPD；β受体阻滞剂，无COPD；β受体阻滞剂，有COPD。
结果显示，后两组的生存率均优于前两组，说明COPD患者可很好地耐受β受体阻滞剂。
至于对性功能的影响，研究将患者分成3组（均使用β受体阻滞剂）：不知道用药情况组；知道使用的药物但不知道有性功能障碍组；知道使用的药物同时也知道可能会有这种副作用组。
结果显示，发生阳痿的比例分别为3%、15%和30%。
这充分说明了，β受体阻滞剂并不是导致性功能障碍的主要因素，心理因素在这方面起重要作用。
总之，目前尚无数据显示美托洛尔的副作用多于ACEI、噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂。
